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1、 病 例 一 ： 張 某 ， 男 性 ， 22歲 ， 因 從 二 樓 墮落 而 入 院 。 入 院 檢 查 ： 左 下 肢 隨 意 運(yùn) 動(dòng) 消 失 ，肌 張 力 升 高 ， 腱 反 射 亢 進(jìn) ， Babinski征 陽 性 ，無 明 顯 肌 萎 縮 。 左 側(cè) 半 身 痛 覺 和 溫 度 覺 基 本正 常 ， 左 側(cè) 軀 干 劍 突 以 下 和 左 下 肢 本 體 感 覺喪 失 。 右 下 肢 隨 意 運(yùn) 動(dòng) 正 常 ， 右 側(cè) 半 身 肋 弓平 面 以 下 痛 覺 和 溫 度 覺 喪 失 ， 本 體 覺 和 精 細(xì)觸 覺 基 本 正 常 。 初 步 考 慮 脊 髓 半 橫 斷 損 傷 。
2、問 題 討 論 ： 1.試 分 析 病 變 的 位 置 。 2.解 釋 這 些 癥 狀 產(chǎn) 生 的 原 因 。 問題一、試分析病變位置。 脊髓胸部左半橫斷。因?yàn)閷τ诒倔w感覺和精細(xì)觸覺傳導(dǎo)來說，內(nèi)側(cè)丘系交叉一下?lián)p傷，癥狀表現(xiàn)在損傷同側(cè)；對于痛溫覺、粗觸覺和壓覺傳導(dǎo)來說，脊髓丘腦束或脊髓丘系以上損傷，癥狀表現(xiàn)在損傷對側(cè)。 問題二、解釋這些癥狀產(chǎn)生的原因 因左側(cè)劍突平面以下本體感覺喪失，根據(jù)本體感覺傳導(dǎo)束在脊髓內(nèi)為同側(cè)走行，可推斷為第6胸神經(jīng)功能障礙，左側(cè)第6胸節(jié)左側(cè)半薄束損傷，而損傷部位在第4胸椎；左下肢痙攣性癱瘓則是由于左側(cè)皮質(zhì)脊髓側(cè)束受損；右側(cè)肋弓平面以下痛、溫度覺喪失，相當(dāng)于第8胸節(jié)支配平面
3、，根據(jù)脊髓丘腦束可在上升或下降12個(gè)脊髓節(jié)段后從白質(zhì)前連合向?qū)?cè)投射，可推斷左側(cè)第6脊髓節(jié)段脊髓丘腦束損傷。患者無明顯的肌萎縮，說明該患者為中樞性癱瘓。因此推斷該患者為左側(cè)第4胸椎平面第6胸髓節(jié)段半橫斷損傷。 病 例 二 一 退 休 老 人 ， 在 打 門 球 時(shí) 不 慎 被 人 用 球 棒 擊 中 左 小腿 外 上 方 。 傷 處 疼 痛 劇 烈 ， 左 腿 無 力 ， 訴 其 左 腿 外 側(cè)及 足 背 麻 木 ， 不 能 背 屈 其 左 足 及 左 趾 。 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 患 者左 下 肢 呈 跨 閾 步 （ 行 走 時(shí) 左 足 抬 得 很 高 ， 落 地 迅 速 ） ，左 下 肢 外 側(cè)
4、 遠(yuǎn) 端 和 足 背 感 覺 缺 失 。 下 肢 X線 報(bào) 告 腓 骨頸 骨 折 。 初 步 診 斷 腓 骨 頸 骨 折 并 腓 總 神 經(jīng) 損 傷 。 問 題 討 論 ： 1. 初 步 診 斷 腓 總 神 經(jīng) 損 傷 的 依 據(jù) 。 2. 若 是 脛 神 經(jīng) 受 傷 ， 會(huì) 出 現(xiàn) 哪 些癥 狀 ？ 問題一、初步診斷腓總神經(jīng)損傷的依據(jù) 腓總神經(jīng)較脛神經(jīng)細(xì)小，在腘窩上角自坐骨神經(jīng)發(fā)出后，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣行向外下，繞腓骨頸穿腓骨長肌起端達(dá)腓骨頸前面，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。在腓骨頸外側(cè)，腓總神經(jīng)位置表淺，且貼近骨面，腓骨頸骨折時(shí)，容易損傷該 神經(jīng)。腓總神經(jīng)損傷的主要表現(xiàn)是組不能背屈，足下垂 并且
5、內(nèi)翻，趾不能伸，形成“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。因?yàn)樽悴荒芡夥纬蓛?nèi)翻足，且足尖下垂，患者必須用力屈髖、屈膝、高抬下肢，才能使患足向前拖行，因此患者行走呈特殊的“跨閾步”。 問題二、若是脛神經(jīng)受傷，會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？ 脛神經(jīng)于蟈窩中間最淺，伴行蟈動(dòng)、靜脈經(jīng)比目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三頭肌和脛后肌之間，于內(nèi)踝后方穿屈肌支持帶進(jìn)入足底，支配小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺。股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè) 和足底感覺障礙。 病 例 三 女 ， 36歲 ， 前 一 天 晚 上 冷
6、 風(fēng) 吹 過 后 ， 次 日 清 晨 感 覺 右側(cè) 耳 周 和 耳 內(nèi) 疼 痛 ， 右 側(cè) 面 部 麻 木 和 發(fā) 脹 。 起 床 后 洗 臉時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 面 部 歪 斜 變 形 ， 右 眼 不 能 閉 合 ， 說 話 口 齒 不 清 ，一 側(cè) 流 涎 。 查 ： 神 志 清 楚 ， 右 額 紋 消 失 ， 右 鼻 唇 溝 變 淺 ，右 口 角 下 垂 ， 鼓 腮 時(shí) 右 唇 不 能 閉 合 。 問 題 討 論 ： 1.該 患 者 可 能 患 上 哪 種 疾 病 ？ 請 說 明 診 斷依 據(jù) 。 2.若 僅 是 右 鼻 唇 溝 變 淺 和 右 口 角 下 垂 ，鼓 腮 時(shí) 右 唇 不 能 閉 合
7、 ， 那 病 變 部 位 有 可 能 是 哪 里 ？ 請 說 明 理 由 。 問題一、該患者可能患上哪種疾??？請說明診斷依據(jù) 右側(cè)面神經(jīng)（包括面神經(jīng)核）受損 “面部歪斜變形，右眼不能閉合，右額紋消失，右鼻唇溝變淺，右口角下垂，右唇不能閉合，說明右側(cè)額肌、眼輪匝肌、提口角肌、降口角肌、口輪匝肌均癱瘓，為面神經(jīng)受損表現(xiàn)。首先應(yīng)區(qū)分清楚是周圍性面癱還是中樞性面癱。因中樞性面癱不會(huì)有額肌和眼輪匝肌的癱瘓，因此，此例應(yīng)屬于周圍性面癱。又因癱瘓發(fā)生在右側(cè)，說明右側(cè)面神經(jīng)受累。說話口齒不清，一側(cè)流涎，為頰肌癱瘓之表現(xiàn)。因患者沒有聽覺過敏、唾液分泌障礙，說明損傷部位在面神經(jīng)分出巖大神經(jīng)、鐙骨肌支和鼓索之后，因
8、此受損部位很可能在莖乳孔附近。 問題二、若僅是右鼻唇溝變淺和右口角下垂，鼓腮時(shí)右唇不能閉合，那病變部位有可能是哪里？請說明理由。 右側(cè)面頰。右側(cè)鼻唇溝變淺說明右側(cè)上唇方肌受損，右口角下垂說明右側(cè)提口角肌受損，右唇不能閉合說明右側(cè)頰肌受損，這些肌肉都在右側(cè)面頰。 病 例 四 陳 某 ， 男 ， 62歲 ， 有 高 血 壓 病 史 ， 三 天 前 因情 緒 激 動(dòng) ， 突 然 昏 倒 不 省 人 事 。 經(jīng) 醫(yī) 院 搶 救 ， 逐漸 清 醒 。 檢 查 發(fā) 現(xiàn) ： 左 側(cè) 上 、 下 肢 呈 痙 攣 性 癱 瘓 ，肌 張 力 增 高 ， 腱 反 射 亢 進(jìn) 并 出 現(xiàn) 病 理 性 反 射 。 左側(cè)
9、 眼 裂 下 面 部 表 情 肌 癱 瘓 ， 左 鼻 唇 溝 消 失 ， 嘴 歪向 右 側(cè) ， 左 側(cè) 舌 肌 癱 瘓 ， 伸 舌 時(shí) 舌 尖 偏 向 左 側(cè) 。左 半 身 淺 、 深 感 覺 全 部 消 失 。 雙 眼 視 野 出 現(xiàn) 左 側(cè)偏 盲 （ 患 者 看 不 見 左 側(cè) 物 象 ） 。 問 題 討 論 ： 該 患 者 最 可 能 的 病 變 部 位 ？ 請說 明 理 由 。 問題：該患者最可能的病變部位？請說明理由 右側(cè)內(nèi)囊 左側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)以及病理反射陽性，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（皮質(zhì)脊髓束）損傷的表現(xiàn)。由于大腦皮質(zhì)對脊髓失去控制作用，而出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)，痙攣
10、性癱瘓和腱反射亢進(jìn)。 面部和舌的體征是皮質(zhì)腦干（核）束受損傷產(chǎn)生的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的表現(xiàn)，因?yàn)槊嫔窠?jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只接受對側(cè)皮質(zhì)腦干（核）束的神經(jīng)纖維支配，故一側(cè)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（皮質(zhì)腦干束）病損后，可出現(xiàn)對側(cè)眼裂以下面部表情肌和舌肌半側(cè)癱瘓。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對肌有營養(yǎng)作用，現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元未損傷，所以肌可以不出現(xiàn)萎縮。 左側(cè)淺、深感覺消失，是由于管理感覺的纖維左右交叉形成脊髓丘腦束、三叉丘系和內(nèi)側(cè)丘系，然后都在內(nèi)囊處集中形成丘腦皮質(zhì)束，最后投射到中央后回，所以當(dāng)一側(cè)內(nèi)囊中的丘腦頂葉束受損時(shí)，可使另 一側(cè)的淺，深感覺消失。 雙眼視野左側(cè)偏盲是由于右側(cè)視輻射（或右視束）受損而產(chǎn)生左側(cè)視野偏盲（患者看不見左邊的物象）。 問題：該患者最可能的病變部位？請說明理由 患者有年紀(jì)大，高血壓和突然昏迷等病史，結(jié)合上述體征分析，所以診斷為腦溢血，病變部位在右側(cè)內(nèi)囊。因?yàn)橛覀?cè)內(nèi)囊是管理對側(cè)運(yùn)動(dòng)，感覺和視野的纖維束最集中的部位，如此處血管由于高血壓而突然破裂出血，血腫可損害上述這些纖維束的功能，于是出現(xiàn)三偏癥狀。 小結(jié)：病變影響皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干（核）束的功能。病變影響痛，溫、視，本體覺。運(yùn)動(dòng)，感覺和視覺傳導(dǎo)纖維在內(nèi)囊處集中，大腦功能為對側(cè)管理，故病變在右閱內(nèi)。由病史和體征分析，可診斷為：腦溢血（右側(cè)內(nèi)囊）。
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