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1、 偏 頭 痛 頭痛是指局限于頭顱上半部的疼痛。是臨床常見的癥狀。頭 痛 頭痛的病因1 顱 內(nèi) 病 變2 功 能 性 或 精 神 性 疾 病3 全 身 疾 病 輕 、 中 和 重 度急 、 亞 急 和 慢 性頭 痛 的 分 類 發(fā) 病 緩 急嚴(yán) 重 程 度病 因 原 發(fā) 和 繼 發(fā) 性 偏頭痛(Migraine)是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛它是臨床常見的特發(fā)性頭痛，510%的發(fā)病率. 病 因遺 傳 因 素 ， 由 于 約 60%的 患 者 可 問 出 家 族 史 ，內(nèi) 分 泌 與 代 謝 ： 女 性 易 患 ， 月 經(jīng) 期 易 發(fā) 作 ， 妊 娠期 或 絕 經(jīng) 后 發(fā) 作 減 少 或 停 止
2、 。 飲 食 ： 奶 酪 、 巧 克 力 、 刺 激 性 食 物 或 抽 煙 、 喝 酒 的 人 均 易患 血 管 性 偏 頭 痛 。 其 他 ： 情 緒 緊 張 、 頭 部 外 傷 、 饑 餓 、 睡 眠 障 礙 、氣 候 變 化 、 精 神 刺 激 等 血 管 源 性 學(xué) 說神 經(jīng) 源 性 學(xué) 說三 叉 神 經(jīng) 反 射 學(xué) 說發(fā) 病 機(jī) 制 血 管 源 性 學(xué) 說 Harold Wolff (1963)提 出 先 兆 -顱 內(nèi) 血 管 收 縮 頭 痛 -顱 外 血 管 擴(kuò) 張發(fā) 病 機(jī) 制 神 經(jīng) 源 性 學(xué) 說偏 頭 痛 是 由 中 樞 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 引 起 ， 先 兆 是 由
3、 于 CSD(擴(kuò) 展 性皮 層 抑 制 ） 引 起 發(fā) 病 機(jī) 制 發(fā) 病 機(jī) 制5-HT能 神 經(jīng) 元 異 常 ：偏 頭 痛 急 性 發(fā) 作 時(shí) 血 小 板 5-HT減 少 ， 尿 中 排 泄 增加部 分 5-HT激 動(dòng) 劑 和 5-HT受 體 激 動(dòng) 劑 可 抗 偏 頭 痛 。 三 叉 神 經(jīng) 節(jié)三 叉 神 經(jīng) SP, CGRP, VIP硬 腦 膜 神 經(jīng) 源 性 炎 癥(血 管 擴(kuò) 張 、 血 漿 外 滲 、 肥 大細(xì) 胞 脫 顆 粒 )致 痛 物 質(zhì)大 腦 皮 層 或 下 丘 腦丘 腦三 叉 神 經(jīng) 脊 束 核三 叉 神 經(jīng) 血 管反 射 學(xué) 說 發(fā) 病 機(jī) 制 臨 床 表 現(xiàn) 一 般
4、 特 征兒 童 和 青 年 期 (1040)女 男 ， 多 有 家 族 史有 先 兆 者 約 10%，惡 心 、 嘔 吐 、 畏 光 或 (和 )畏 聲 、 倦 怠 等 是 常 見 伴 發(fā) 癥 狀發(fā) 作 頻 率 從 每 周 至 每 年 1次 至 數(shù) 次 不 等 無先兆性偏頭痛有先兆偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛；偏癱型；基底 型；視網(wǎng)膜型偏頭痛常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征主 要 臨 床 類 型 最常見類型，占偏頭痛的80%缺乏典型先兆常為雙顳部及眶周疼痛常與女性生理周期有明顯的關(guān)系無 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 1：先兆期：數(shù)分鐘至1小時(shí)，復(fù)雜性偏頭痛時(shí)間較長視 覺 先 兆 軀
5、體 感 覺 運(yùn) 動(dòng) 障 礙有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 2：頭痛期：多一側(cè)眶后或顳部搏動(dòng)性或鉆痛，可一或雙側(cè)額部、全頭部及枕部。 272小時(shí)，兒童28小時(shí)常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動(dòng)靜脈突出等活動(dòng)或搖動(dòng)頭頸部加重，睡眠后減輕有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 3：頭痛后期疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等癥狀，12天有 先 兆 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 并發(fā)癥 1：慢性偏頭痛 2：偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)時(shí)間大于72小時(shí) 3：無梗死的持續(xù)先兆 4：偏頭痛性梗死 5：偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作 診斷偏頭痛的發(fā)作類型 家族史 神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，通常可以作出臨床診斷無先兆
6、偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 無先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1符合下述24項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上 2頭痛發(fā)作持續(xù)4 72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效） 3具有以下特征，至少2項(xiàng)： a 單側(cè)性； b 搏動(dòng)性； c 中重度影響日?；顒?dòng)； d 活動(dòng)后頭痛加重 國 際 頭 痛 協(xié) 會(huì) (2004)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 國 4 發(fā)作期間有下列之一；惡心和嘔吐；畏光和畏聲 5 排除引起繼發(fā)性頭痛的各種原因國 際 頭 痛 協(xié) 會(huì) (2004)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 有先兆的偏頭痛符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次 1、具有 以下特征，至少1項(xiàng)，但無運(yùn)動(dòng)無力癥狀： a 完全可逆的視覺癥狀； b 完全可逆買的感覺異常； c
7、 完全可逆的言語功能障礙 國 際 頭 痛 協(xié) 會(huì) (2004)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 國 叢集性頭痛： 少見的發(fā)作性眶周劇烈頭痛。特點(diǎn)是反復(fù)，密集成串（數(shù)周至數(shù)月），幾乎每次同時(shí)間同側(cè)發(fā)作， 2050歲常見，男性居多，每次數(shù)分2小時(shí)，頭疼劇烈，伴結(jié)膜充血流淚等交感神經(jīng)刺激癥狀。治療有吸氧，鎮(zhèn)痛藥，麥角，激素，睪丸素。鑒 別 診 斷 緊張性頭痛： 雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛鑒 別 診 斷 Tolosa-Hunt綜合征 痛性眼肌麻痹： 海綿竇的特發(fā)性炎癥。頭痛表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴惡心和嘔吐，數(shù)日后
8、出現(xiàn)同側(cè)眼肌麻痹。數(shù)日或數(shù)周緩解，可復(fù)發(fā)，激素有效。癥狀性偏頭痛 藥物過量使用性偏頭痛鑒 別 診 斷 頭痛發(fā)作期治療輕-中度頭痛：對(duì)乙酰氨基酚；或非類固醇類抗炎劑；也可選用擬腎上腺素藥物中-重度頭痛：麥角衍生物類；5-HT激動(dòng)劑：曲普坦類癥狀治療：鎮(zhèn)靜止吐，治 療 頭痛的預(yù)防性治療： 頻繁發(fā)作（大于1次/周）；嚴(yán)重影響生活和工作；不能耐受急性期治療。消除或減少誘因仍有發(fā)作者可酌情給予下列藥物治療：-受體阻滯劑、抗抑郁藥和抗癲癇（丙戊酸）和鈣拮抗劑等治 療 本 節(jié) 重 點(diǎn) 偏 頭 痛 的 概 念 ， 發(fā) 病 機(jī) 制 ， 有 先 兆 偏 頭 痛的 臨 床 表 現(xiàn) 與 治 療 治 療 。 病例思考女
9、，36歲，因反復(fù)發(fā)作性頭痛3年，復(fù)發(fā)伴右側(cè)肢體無力、失語1日入院。頭痛無3年前始發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作，發(fā)胙作時(shí)多從左額部開始，漸及左顳、枕部劇烈頭痛，有時(shí)擴(kuò)展至全頭部。呈脹痛或跳痛，伴惡心、嘔吐。嘔吐為非噴射性。每次發(fā)作持續(xù)34小時(shí)，而后緩解，數(shù)日至數(shù)周發(fā)作一次，頭痛發(fā)作前無視覺預(yù)兆。發(fā)作間歇期一切如常曾按“血管性頭痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等藥物可緩解頭痛發(fā)作。于入院前1天在做家務(wù)時(shí)突然頭痛發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、失語。鄉(xiāng)村醫(yī)生給予靜脈滴注20%甘露醇250毫升及復(fù)方丹參注射液12毫升，無明顯效果，遂來診。 病后無發(fā)熱及抽搐，無意識(shí)障礙及大小便失禁。既往健康。入院查體：T36.5 P84次/分
10、 R18次/分 輔助檢查Bp120/80mmHg。心、肺、腹部檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，運(yùn)動(dòng)性失語，眼球運(yùn)動(dòng)不受限，眼裂對(duì)稱，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角無偏斜，伸舌居中。深感覺未見異常。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢力3級(jí)，右下肢力4級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射及雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱居中。雙側(cè)巴氏征、霍氏征、查氏征均陰性。頸軟，克氏征陰性。輔助：三大常規(guī)未見異常，肝腎功能正常，血清鉀、鈉、氯、鈣、葡萄糖、二氧化碳結(jié)合力正常。腰穿腦脊液透明，壓力80mmH2O ，腦脊液生化及常規(guī)均未見異常。于 發(fā)病后24小時(shí)行頭部CT檢查未見異常，發(fā)病72小時(shí)行頭部MRI及MRA檢查
11、未見異常。 思考 Thank You 臨床特點(diǎn)：青年女性，發(fā)作性頭痛3年，多從左額部開始，漸及左顳、枕部劇烈頭痛，有時(shí)擴(kuò)展至全頭部。呈脹痛或跳痛，伴惡心、非噴射性嘔吐。發(fā)作無視覺預(yù)兆，發(fā)作間歇期如常。1天突然頭痛發(fā)作同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、失語。查體：右側(cè)輕偏癱，病理征陰性，無腦膜刺激征。腦脊液無色透明，壓力，檢驗(yàn)正常。CT、MRI、MRA正常。 臨床診斷：偏癱型偏頭痛。 簽別診斷： 1腦出血，頭痛，偏癱，伴惡心，噴射性嘔吐。血壓增高，意識(shí)障礙，病理征陽性，頭部CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度灶。 2腦梗死，可表現(xiàn)頭痛，偏癱，失語，一般頭痛不劇烈，且很少有反復(fù)性頭痛發(fā)作史。頭部CT有低密度灶，MRI可見長T1長T2信號(hào)。 3腦腫瘤，可有頭痛，偏癱，失語等表現(xiàn)。但臨床起病緩慢，癥狀持續(xù)，緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。CT、MRI檢查可次簽別。 4腦底異常血管網(wǎng)，可表現(xiàn)短暫性腦出血發(fā)作，腦卒中、癲癇等。 5偏頭痛同時(shí)伴發(fā)腦梗死，主要頭部CT及MRI檢查有梗死灶。
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