呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)

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1、 主機(jī)操作界面-模式 、參數(shù)、監(jiān)測(cè)、報(bào)警 連接管路氣路-吸氣和呼氣回路呼氣閥感受器 動(dòng)力電動(dòng)或氣動(dòng) 接好電源、管路、通氣模式在A/C、適當(dāng)參數(shù)、接模肺 先開空氣壓縮泵和高壓氧 壓力平衡后開主機(jī) 主機(jī)完成自檢 注意不同管路的正確連接 安全閥呼氣安全閥和吸氣安全閥工作壓力55-60cmH2OBiPAP呼吸機(jī)的工作壓力不同 氣路的密閉性和單一性是否漏氣和漏氣程度漏氣部位 注意管路的清潔、積水、扭曲 注意不同部位管路的放置 工作鍵與模式不同一個(gè)鍵常有多個(gè)模式S鍵一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV鍵一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C鍵一般有A/C、P-A/C一個(gè)模式一般僅能在一個(gè)鍵完成

2、一般定壓和定容、自主和指令模式不能并存 間歇指令模式可以出現(xiàn)并存 新一代模式傾向出現(xiàn)自主、定容、定壓的共同特點(diǎn)，但應(yīng)用更復(fù)雜 公用參數(shù)觸發(fā)靈敏度、氧濃度 特定參數(shù)不同模式有不同參數(shù)現(xiàn)代模式有更多參數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)一般燈亮的參數(shù)起作用 自便量(參數(shù))設(shè)置 因變量監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)范圍安全需要量上、下限的20% 一類報(bào)警聲、光同時(shí)，持續(xù)、刺耳需緊急處理 二類報(bào)警聲、光同時(shí)，間歇、柔和 三類報(bào)警光報(bào)警 注意保護(hù)和維修 電動(dòng)注意機(jī)械磨損 氣動(dòng)注意總壓大小、空氣和氧氣壓力平衡 特別注意濾網(wǎng)的清洗和更換 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾 定容通氣 定壓通氣 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflo

3、wairflow 指令通氣 自主通氣 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow uIPPV 是機(jī)械通氣的直接動(dòng)力不是通氣模式是多種模式的壓力變化uCPAP 與PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指機(jī)械通氣CPPVIPPVPEEPPplat 吸氣末肺泡承受的最大壓力uBIPAP 一種特殊的定壓通氣飼服閥類似飼服閥完成的定壓通氣 PEEP和 CPAP的 區(qū) 別CPAP壓 力ooPEEP0S 按需閥 飼服閥 吸氣狀態(tài) 屏氣狀態(tài) 呼氣狀態(tài) 吸 氣 閥 呼 氣 閥 吸 氣 閥 呼 氣 閥 按需閥 飼服閥 項(xiàng)目 按需閥 飼服閥 漏氣補(bǔ)償 無(wú) 有 CMV與自主呼

4、吸 不能協(xié)調(diào) 協(xié)調(diào) 反應(yīng)時(shí)間 長(zhǎng) 短 高低壓調(diào)節(jié) 高壓同步升高 互不影響 CPPV和 BIPAP的 區(qū) 別BIPAP ooPEEP CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定壓 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV 吸氣時(shí)間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間無(wú)論自主呼吸強(qiáng)弱，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)時(shí)間通氣。 A/C模 式 正 常 氣 道 壓 力 、 流 速 和 容 積 圖流 速壓 力oo峰 壓 TETI 時(shí) 間時(shí) 間PEEP容量 潮氣量恒定 吸氣流速恒定 吸氣時(shí)間恒定自主呼吸不能調(diào)

5、節(jié)吸氣時(shí)間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 正 常 PCV的 氣 道 壓 力 和 流 速 圖流 速壓 力ooP水 平PEEP 通氣壓力恒定 吸氣時(shí)間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 緩解呼吸肌疲勞 有效改善通氣 人機(jī)對(duì)抗 自主呼吸抑制 呼吸機(jī)依賴 按需閥通氣 飼服閥通氣 按需閥通氣 飼服閥通氣 自主呼吸無(wú)或微弱的患者 嚴(yán)重呼吸肌疲勞德患者 神經(jīng)肌肉嚴(yán)重?fù)p害的患者 部分強(qiáng)制性通氣自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間 部分完全自主呼吸 呼吸過(guò)程完全由自主呼吸決定 潮氣量恒定 吸氣流速恒定 吸氣時(shí)間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 通氣壓力恒定 吸氣時(shí)間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間自主

6、呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 緩解呼吸肌疲勞 鍛煉呼吸肌 潮氣量不足 呼吸頻率不足 吸氣初始流速不足 吸氣時(shí)間太短或過(guò)長(zhǎng)人機(jī)對(duì)抗 絕對(duì)呼吸頻率過(guò)快潮氣量過(guò)大 相對(duì)夜間自主呼吸減弱 老年人 靜息PaCO2較高的患者 名譽(yù)：SIMV，實(shí)際：CMV 用于自主呼吸較穩(wěn)定的患者 一旦自主呼吸明顯恢復(fù)及早改用完全自主性通氣PSV、PAV 正 常 PSV的 氣 道 壓 力 和 流 速 圖流 速壓 力ooSP水 平PEEP 自主性模式 呼吸機(jī)對(duì)自主呼吸進(jìn)行輔助和限制 同步性好 通氣效率高 氣道壓力低 有一定自主呼吸能力的患者 通氣阻力不是非常高的患者 具有定壓和定容，自主和指令的共同優(yōu)點(diǎn) 同時(shí)也具有其他類型模式的缺點(diǎn)

7、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)更復(fù)雜 自主呼吸控制和調(diào)節(jié)呼吸機(jī) 呼吸機(jī)對(duì)自主呼吸進(jìn)行不同比例的放大 優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥大體同PSV WVT NRF-下 降 1/2RF-下 降 3/4 PVT PAVVAVPSV N 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾 FRC COPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi 壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)

8、顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣 跨肺壓 3550cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)0額外呼吸功0額外同步時(shí)間0 氣道陷閉 氣道阻塞 下 游 氣 道 等 壓 點(diǎn) 上 游 氣 道 肺 泡 下 游 氣 道 阻 塞 區(qū) 上 游 氣 道 肺 泡PEEPi=10 PEEPi=10 選擇PEEPPEEPiPEEPPEEPi 額外呼吸功0 額外同步時(shí)間0 不增加肺組織過(guò)度充氣 避免用力呼氣延遲陷閉時(shí)間 增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過(guò)

9、度充氣 降低PEEPi減慢呼吸頻率延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過(guò)度充氣 避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄 氣道陷閉50%85% 氣道阻塞1550% 初始通氣以減輕阻塞為主 通氣穩(wěn)定后以對(duì)抗PEEPi為主 TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml重者僅300400ml 兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300400ml 初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢 FRC位置出現(xiàn)PEEPiPEEP對(duì)抗PEEPi的5085% 大部分面罩通氣 小部分人工氣道通氣或序貫通氣 兩段一

10、點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者小至300400ml以下控制高壓 FRC位置出現(xiàn)較高PEEPiPEEP對(duì)抗作用有限減慢呼吸頻率延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比降低潮氣量 非常高的氣道阻力和PEEPi不容易完成同步 在相對(duì)較輕的患者面罩通氣 大部分患者人工氣道通氣PHC 雙肺彌漫性病變 重力依賴性前部：正常肺組織約30 無(wú)需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織2030% 需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織3040% 不能機(jī)械通氣 吸氣期肺泡開放充滿氣體進(jìn)行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換 呼氣期的間歇性分流 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部毛 細(xì) 血 管肺 泡 肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在 間質(zhì)輕度水腫影響

11、氣體交換肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷 間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無(wú)氣體顯著影響氣體交換 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力增加 實(shí)變區(qū)：持續(xù)性 陷閉區(qū)：間歇性頑固性嚴(yán)重低氧血癥 直線運(yùn)動(dòng) 曲線運(yùn)動(dòng)法 向 力 法 向 力 跨 肺 壓切 變 力 V/ t 陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈壓力增加 FRC NALIUIPLIP 維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP812cmH2O(或

12、1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓低于UIP小于35cmH2O 實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml 適當(dāng)潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸1周）機(jī)械通氣的慢性呼吸衰竭 估計(jì)能拔管 預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間（1周）機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭 單純置管引流 需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的慢性呼吸衰竭 橡膠導(dǎo)管 塑料導(dǎo)管 硅膠導(dǎo)管 高壓低容氣囊 低壓高容氣囊 無(wú)壓高容氣囊 盲插法 胃管引導(dǎo)盲插法 喉鏡協(xié)助插管 纖維支氣管鏡插管法 注意位置適當(dāng) 注意鈍性分離 注意氣管切口圓滑 注意導(dǎo)管大小適當(dāng) 在盡量避免機(jī)械通氣相

13、關(guān)性肺損傷和影響循環(huán)功能循環(huán)功能的基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命。 發(fā)揮機(jī)械通氣的治療作用。 為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間 定壓通氣 盡量發(fā)揮自主呼吸的作用 允許性高碳酸血癥 慢性呼吸疾病患者 較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者 原發(fā)病或誘發(fā)因素基本控制 生命體征穩(wěn)定 有合適的中樞興奮性 有一定的殘存肺功能 有一定的呼吸肌力量和耐力 低濃度吸氧條件下動(dòng)脈血?dú)饣痉€(wěn)定 符合脫機(jī)條件 有較好的保護(hù)性反射 SIMV(定容) SIMVPSV PSV 間斷停機(jī) T管脫機(jī) PAV 在低輔助的條件下長(zhǎng)時(shí)間通氣(46小時(shí))導(dǎo)致呼吸肌疲勞SIMV頻率4次/分PSV100(140) 60 輔助配合不良250 150 問(wèn)題

14、在低輔助的條件下長(zhǎng)時(shí)間通氣(46小時(shí))導(dǎo)致呼吸肌疲勞。PSV壓力過(guò)大 措施壓力合適 79號(hào)導(dǎo)管大約需97cmH2O支持壓力反復(fù)鍛煉 問(wèn)題單次停機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)停機(jī)準(zhǔn)備不充分 措施充分準(zhǔn)備合理調(diào)節(jié)停機(jī)時(shí)間 單次停機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng) 單次通氣時(shí)間逐漸縮短 問(wèn)題氣流不足氧濃度太高 措施合適的流量(2VE)合適的氧濃度(60%) 通氣量過(guò)大 通氣阻力過(guò)大改用Vision或大型呼吸機(jī) 每日通氣時(shí)間：初始通氣時(shí)原則上除日常生活和護(hù)理外，通氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)。 一般35天后縮短通氣時(shí)間、降低通氣壓力。 一般通氣數(shù)小時(shí)/日無(wú)效。 避免強(qiáng)令患者閉嘴呼吸 避免患者隨醫(yī)務(wù)人員指令呼吸 吸氣壓力和呼氣壓力斜坡的調(diào)節(jié)影響流速、潮氣量和人機(jī)同步呼氣斜坡不宜使用 壓力 IPAP(I-SET) EPAP(E-SET) 模式 S ST T 壓力上升和下降的速度 I-SLOPE0.1-1.5s E-SLOPE0.1-1.5s 呼吸頻率 Breath 5-35 吸呼比 Inspiration 20-80% 疾病本身 治療不恰當(dāng)氧流量太低氧流量太高吸氧管的氧氣未能有效進(jìn)入漏氣太多高壓或低壓太高高壓或低壓太低 疾病本身 治療不恰當(dāng)壓力差太低氧流量太高漏氣太多