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1、 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 病 人 護 理 呼 吸 衰 竭 慢 性 呼 吸 衰 竭 急 性 呼 吸 衰 竭 呼 吸 衰 竭 指 各 種 原 因 引 起 的 肺 通 氣 和 或 換 氣 功能 嚴 重 障 礙 ， 以 至 在 靜 息 狀 態(tài) 下 也 不 能 維持 足 夠 的 氣 體 交 換 ， 導(dǎo) 致 缺 氧 和 （ 或 ） 二氧 化 碳 潴 留 ， 從 而 引 起 一 系 列 病 理 生 理 改變 和 相 應(yīng) 臨 床 表 現(xiàn) 的 綜 合 癥 。概 述 慢 性 呼 吸 衰 竭 病 例 導(dǎo) 入 病 人 ， 女 ， 68歲 ， 咳 、 痰 、 喘 15年 ，咳 嗽 加 劇 ， 痰 呈 黃 色 ， 不 易
2、 咳 出 兩 天 ， 夜間 煩 躁 不 眠 ， 白 晝 嗜 睡 。 體 檢 ： T38 ，P116次 /分 ， R32次 /分 ， BP150/85mmHg， 神志 恍 惚 ， 發(fā) 紺 ， 皮 膚 溫 暖 。 球 結(jié) 膜 充 血 水腫 ， 頸 靜 脈 怒 張 ， 桶 狀 胸 ， 肺 底 濕啰音 。實 驗 室 檢 查 ： WBC14.5 109/L， 動 脈 血PaO 243mmHg， PaCO270mmHg。 初 步 診 斷 ：COPD、 型 呼 吸 衰 竭 、 肺 性 腦 病 。見案例視頻3 病 例 導(dǎo) 入結(jié) 合 上 述 病 例 請 思 考 ：1.為 什 么 診 斷 為型 呼 吸 衰 竭 、
3、 肺 性 腦 病 ？2.它 們 之 間 有 關(guān) 系 嗎 ？3.導(dǎo) 致 II型 呼 吸 衰 竭 主 要 病 因 是 什 么 ？4.呼 吸 衰 竭 分 幾 型 ？ 慢 性 呼 吸 衰 竭v是 在 肺 部 疾 病 基 礎(chǔ) 上 發(fā) 生 的 。v早 期 可 表 現(xiàn) 為 型 呼 吸 衰 竭 ： 即 低 氧 血 癥型 ,僅 有 氧 分 壓 （ PaO2） 低 于 60mmHg。v隨 著 病 情 逐 漸 加 重 ， 往 往 表 現(xiàn) 為 II型 呼 吸衰 竭 ： 即 高 碳 酸 血 癥 型 ， PaCO2高 于 50mmHg，同 時 有 PaO2低 于 60mmHg 。概 述 慢 性 呼 吸 衰 竭 分 哪 兩
4、 型 ？ 一、病因與發(fā)病機制 （ 一 ） 病 因1. COPD： 我 國 最 常 見 病 因2 支 氣 管 哮 喘 。 3 各 種 慢 性 肺 部 感 染 。 4 其 他 ： 胸 廓 畸 形 、 大 量 胸 腔 積 液 等 。 （ 二 ） 誘 因1.呼 吸 系 統(tǒng) 急 性 感 染 （ 最 常 見 ）2.鎮(zhèn) 靜 安 眠 藥 、 麻 醉 劑 對 呼 吸 中 樞 的 抑 制 。3.CO2潴 留 病 人 給 氧 濃 度 過 高 。4.耗 氧 量 增 加 ： 如 寒 戰(zhàn) 、 高 熱 、 手 術(shù) 、 合 并甲 亢 等 。 （ 三 ） 發(fā) 病 機 制1 肺 泡 通 氣 不 足 可 引 起 缺 氧 和 二 氧
5、 化 碳 潴 留2 通 氣 與 血 流 比 例 失 調(diào) 是 低 氧 血 癥 最 常 見 原 因3 彌 散 障 礙 導(dǎo) 致 單 純 性 缺 氧 1 對 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 影 響 （ 1） 輕 度 缺 O2可 引 起 注 意 力 不 集 中 、 智力 減 退 等 。 嚴 重 缺 O2可 導(dǎo) 致 煩 躁 、 譫 妄 、昏 迷 。（ 2） CO2潴 留 可 引 起 精 神 神 經(jīng) 癥 狀 。（ 四 ） 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 對 機 體 影 響 2 對 呼 吸 的 影 響 （ 1） 缺 O2可 反 射 刺 激 通 氣 ， 若 缺 O2緩 慢 加重 ， 則 這 種 反 射 遲 鈍
6、。（ 2） CO2過 高 反 而 抑 制 呼 吸 中 樞 。 3 對 心 臟 、 循 環(huán) 的 影 響缺 O2和 CO2潴 留 均 可 刺 激 心 臟 ， 使 心 率 加快 ， 心 搏 量 增 加 ， 血 壓 上 升 ；缺 氧 使 右 心 負 荷 加 重 ；長 期 缺 O2可 使 心 肌 發(fā) 生 變 性 、 壞 死 和 心 肌收 縮 力 降 低 ， 導(dǎo) 致 心 力 衰 竭 。缺 O2、 CO2潴 留 還 可 引 起 嚴 重 心 律 失 常 。 4 對 細 胞 代 謝 、 酸 堿 平 衡 和 電 解 質(zhì) 影 響 嚴 重 缺 O2時 ， 機 體 產(chǎn) 生 能 量 少 ， 無 氧 酵 解增 加 ， 乳
7、酸 堆 積 導(dǎo) 致 代 謝 性 酸 中 毒 。5 對 肝 、 腎 功 能 的 影 響缺 O2可 直 接 或 間 接 引 起 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 上 升 。缺 O2使 腎 血 管 痙 攣 ， 引 起 腎 功 能 障 礙 。 6 對 血 液 系 統(tǒng) 的 影 響慢 性 缺 氧 時 ， 紅 細 胞 增 多 ， 使 血 液 粘 稠度 增 加 ， 易 引 起 DIC等 并 發(fā) 癥 。 二、臨床表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) 主 要 與 缺 氧 和 高 碳 酸 血 癥 有 關(guān)1、 呼 吸 困 難 ： 最 早 ， 最 突 出 的 癥 狀 。2、 發(fā) 紺 ： 紫 紺 是 缺 氧 的 典 型 表 現(xiàn) 。3、 精 神 神 經(jīng)
8、 癥 狀 ： 肺 性 腦 病 又 稱 二 氧 化碳 麻 醉 。 4、 心 血 管 系 統(tǒng) 癥 狀血 壓 升 高 、 脈 壓 增 加 、 心 動 過 速 。嚴 重 缺 氧 、 酸 中 毒 時 循 環(huán) 衰 竭 、 血 壓 下 降 、心 律 失 常 、 心 臟 停 搏 。二 氧 化 碳 潴 留 者 常 有 皮 膚 潮 紅 、 溫 暖 、 多 汗 ，球 結(jié) 膜 充 血 、 水 腫 。 5、 其 他 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶 升 高 、 蛋 白 尿 、 紅 細 胞 尿 、尿 素 氮 升 高 、 上 消 化 道 出 血 等 三、檢查及診斷 1.血 氣 分 析 動 脈 血 氣 分 析 可 作 為 診 斷 的 重
9、要 依 據(jù)2.電 解 質(zhì) 可 出 現(xiàn) 各 種 電 解 質(zhì) 紊 亂3.痰 液 檢 查 痰 液 涂 片 與 細 菌 培 養(yǎng)（ 一 ） 檢 查 1 病 程 呈 緩 慢 經(jīng) 過 ， 結(jié) 合 病 史 、 誘 因 、臨 床 表 現(xiàn) 判 斷 。2 海 平 面 平 靜 呼 吸 時 PaO260mmHg和 （ 或 ）PaCO250mmHg。（ 二 ） 診 斷 四、治療要點 （ 一 ） 通 暢 氣 道 、 氧 療1 清 除 呼 吸 道 分 泌 物2 緩 解 支 氣 管 痙 攣3 建 立 人 工 氣 道 （ 必 要 時 ）為 什 么 氣 道 通 暢 是 糾 正 缺 O2和 CO2潴 留 的 先 決 條 件 ？ 1
10、呼 吸 中 樞 興 奮 劑 ： 尼 可 剎 米 、 洛 貝 林 、嗎 乙 苯 吡 酮 。2 機 械 通 氣 。（ 二 ） 增 加 通 氣 （ 三 ） 糾 正 酸 堿 失 衡 和 電 解 質(zhì) 紊 亂1 呼 吸 性 酸 中 毒 ： 最 常 見 。 治 療 關(guān) 鍵 是 積 極 改 善 通 氣 ， 促 使 CO2排 出 。2 代 謝 性 酸 中 毒 ： 通 過 改 善 缺 氧 來 糾 正 ，若 pH 7.20再 給 予 堿 性 藥 。3 代 謝 性 堿 中 毒 ： 積 極 補 充 氯 化 鉀 、 精 氨酸 等 。4 電 解 質(zhì) 紊 亂 ： 以 低 鉀 、 低 氯 、 低 鈉 最 為常 見 。 （ 四
11、） 控 制 感 染有 條 件 者 應(yīng) 盡 快 行 痰 培 養(yǎng) 及 藥 物 敏 感 試 驗 ，選 用 敏 感 有 效 的 抗 生 素 。（ 五 ） 并 發(fā) 癥 治 療 休 克 、 上 消 化 道 出 血 、 DIC的 治 療 。 五 、 護 理 診 斷 /問 題 1 氣 體 交 換 受 損 與 通 氣 不 足 、 肺 內(nèi)分 流 增 加 、 通 氣 /血 流 失 調(diào) 和 彌 散 障礙 有 關(guān) 2 清 理 呼 吸 道 無 效 與 分 泌 物 增 加 、意 識 障 礙 有 關(guān) 六 、 護 理 措 施 （ 1） 給 氧 濃 度 和 給 氧 方 法 。 型 呼 吸 衰 竭 :短 時 間 內(nèi) 間 歇 高 濃
12、 度 （50%）或 高 流 量 （ 4 6L/min） 吸 氧 。 型 呼 吸 衰 竭 :持 續(xù) 低 流 量 、 低 濃 度 給 氧 ， 氧流 量 1 2L/min， 濃 度 在 25% 29%。常 用 、 簡 便 的 給 氧 方 法 是 應(yīng) 用 鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 ，有 條 件 用 面 罩 吸 氧 。（ 2） 觀 察 用 氧 效 果 。 1 氧 療 護 理 2 保 持 氣 道 通 暢 。 見 本 章 第 1節(jié) 相 應(yīng) 內(nèi) 容 。3 機 械 通 氣 護 理 。 見 急 救 護 理 學(xué) 。4 觀 察 病 情 。 觀 察 生 命 體 征 、 意 識 、 瞳 孔 、肌 張 力 、 心 悸 、 結(jié) 膜
13、 、 皮 膚 粘 膜 、 肺 部啰音 情 況 。 了 解 血 氣 分 析 、 血 尿 常 規(guī) 、 血 電解 質(zhì) 檢 查 結(jié) 果 。 有 條 件 進 行 床 旁 血 氣 分 析 、血 氧 飽 和 度 、 心 電 監(jiān) 測 。 注 意 飲 食 、 大 小便 、 睡 眠 等 情 況 。 5 配 合 藥 物 治 療 （ 1） 抗 生 素 。 同 “ 慢 支 ” 護 理 。（ 2） 呼 吸 興 奮 劑 ： 靜 滴 速 度 不 宜 過 快 ， 用 藥后 注 意 呼 吸 頻 率 、 幅 度 及 神 志 的 變 化 ， 若出 現(xiàn) 惡 心 、 嘔 吐 、 煩 躁 、 肌 肉 抽 搐 要 及 時通 知 醫(yī) 生 ，
14、嚴 重 者 立 即 停 藥 。（ 3） 慎 用 抑 制 呼 吸 類 藥 物 。 （ 1） 安 全 。（ 2） 病 情 觀 察 。定 期 監(jiān) 測 動 脈 血 氣 分 析 ， 密 切 觀 察 有 無 頭痛 、 煩 躁 不 安 、 表 情 淡 漠 、 神 志 恍 惚 、 精 神錯 亂 、 嗜 睡 和 昏 迷 等 癥 狀 。你 怎 樣 保 障 意 識 障 礙 病 人 的 安 全 ？6 肺 性 腦 病 護 理 （ 3） 吸 氧 護 理 。（ 4） 用 藥 護 理 。 遵 醫(yī) 囑 應(yīng) 用 呼 吸 興 奮 劑 。給 予 多 少 氧 濃 度 或 氧 流 量 ？呼 吸 興 奮 劑 的 不 良 反 應(yīng) 有 哪 些
15、 ？ 7 休 息 、 活 動（ 1） 穩(wěn) 定 期 。 同 肺 氣 腫 護 理 ： 適 當(dāng) 活 動 ，進 行 呼 吸 肌 功 能 鍛 煉 。（ 2） 急 性 發(fā) 作 。 絕 對 臥 床 ， 協(xié) 助 舒 適 臥 位 ，做 好 皮 膚 護 理 。（ 3） 生 活 護 理 。 8 飲 食（ 1） 腹 水 、 水 腫 、 尿 少 時 限 制 鈉 水 的 攝 入 。（ 2） 高 蛋 白 、 高 維 生 素 、 高 纖 維 素 、 低 糖飲 食 。（ 3） 少 食 多 餐 。 9 健 康 指 導(dǎo) 指 導(dǎo) 病 人 如 何 飲 食 、 呼 吸 功 能 鍛 煉 、提 高 體 質(zhì) 、 避 免 呼 吸 道 感 染 等
16、 誘 因 、 進行 家 庭 氧 療 。 發(fā) 現(xiàn) 病 情 加 重 立 即 就 診 。 病 例 分 析1 診 斷 分 析 該 病 人 咳 嗽 、 咳 痰 伴 氣 喘 15年 ， 桶 狀胸 ， 符 合 COPD診 斷 。 有 CO2潴 留 表 現(xiàn) ， 動 脈血 氣 分 析 提 示 PaO2降 低 、 PaCO2增 高 ， 符 合慢 性 呼 吸 衰 竭 （ 型 ） 的 診 斷 。 有 神 志 改變 ， 符 合 肺 腦 診 斷 。 初 步 診 斷 為 ： COPD、慢 性 呼 吸 衰 竭 （ 型 ） 、 肺 性 腦 病 。 2、 護 理 分 析 咳 嗽 、 咳 痰 伴 氣 喘 保 持 氣 道 通 暢 、
17、 半 臥 位或 端 坐 位 、 吸 氧 ?？?嗽 、 咳 黃 色 、 發(fā) 熱 應(yīng) 用 抗 生 素 、 霧 化 、飲 水 、 濕 化 空 氣 、 叩 背 、 協(xié) 助 排 痰 。發(fā) 紺 、 球 結(jié) 膜 水 腫 氧 療 護 理 、 呼 吸 興 奮 劑應(yīng) 用 護 理 、 必 要 時 機 械 通 氣 護 理 。意 識 障 礙 密 切 觀 察 神 志 等 病 情 變 化 情 況 。 病 例 分 析 課 堂 小 結(jié) 慢 性 呼 吸 衰 竭 是 在 慢 性 肺 部 病 變 基 礎(chǔ)上 合 并 PaO260mmHg， PaCO250mmHg。 臨 床 主 要 表 現(xiàn) 為 缺 氧 、 CO2潴 留 。 若 同 時
18、有 精 神 神 經(jīng) 癥 狀 ， 即 肺 性 腦 病 ， 常由 CO2潴 留 所 致 。 I型 呼 吸 衰 竭 治 療 護 理 關(guān) 鍵 是 短 時 間 內(nèi) 高濃 度 、 高 流 量 吸 氧 ； II型 呼 吸 衰 竭 治 療 護 理關(guān) 鍵 是 持 續(xù) 低 流 量 吸 氧 ， 增 加 通 氣 量 。 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 （ ARDS） 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 （ ARDS） 指 病 人 心 肺 功能 正 常 情 況 下 ， 由 于 肺 外 或 肺 的 嚴 重 疾 病 而繼 發(fā) 的 急 性 、 進 行 性 呼 吸 窘 迫 和 難 以 糾 正 的低 氧 血 癥 性 呼 吸
19、衰 竭 。ARDS是 一 種 典 型 急 性 呼 吸 衰 竭 ， 死 亡 率 較 高 。 概 述 一、病因與發(fā)病機制 （ 一 ） 病 因 嚴 重 休 克 、 嚴 重 創(chuàng) 傷 、 嚴 重 感 染 、 肺脂 肪 栓 塞 、 吸 入 有 毒 氣 體 、 誤 吸 胃 內(nèi) 容 物 、溺 水 、 氧 中 毒 、 大 量 輸 血 、 DIC、 急 性 胰 腺炎 、 藥 物 中 毒 、 妊 娠 高 血 壓 綜 合 征 等 。 （ 二 ） 發(fā) 病 機 制缺 氧 行 性 加 重 ， 難 以 糾 正 肺 毛 細 血 管 內(nèi) 皮 細 胞 的 損 傷 、 通透 性 增 加 和 肺 表 面 活 性 物 質(zhì) 減 少肺 含
20、水 量 增 多 ， 肺 廣 泛 充 血 、 水腫 和 肺 泡 內(nèi) 透 明 膜 形 成肺 容 量 減 少 ， 順 應(yīng) 性 降 低 ， 以 及氣 體 交 換 和 彌 散 功 能 障 礙 在 基 礎(chǔ) 疾 病 救 治 過 程 中 （ 常 在 發(fā) 病 1 3天 內(nèi) ） 出 現(xiàn) 進 行 性 呼 吸 窘 迫 、 氣促 （ 呼 吸 頻 率 大 于 35次 /分 鐘 ） 、 發(fā) 紺 ， 常伴 煩 躁 、 焦 慮 、 出 汗 。（ 二 ） 體 征 早 期 兩 肺 多 無 陽 性 體 征 ， 中 期 可 聞 濕啰音 ， 晚 期 除 廣 泛 濕啰音 外 ， 可 出 現(xiàn) 濁 音及 實 變 體 征 。 （ 一 ） 癥 狀
21、 三、檢查及診斷 （ 一 ） 檢 查1 X線 胸 片 表 現(xiàn) v早 期 ： ARDS發(fā) 病 24小 時 內(nèi) ， 無 異 常 。v中 期 ： 發(fā) 病 l 5天 。 以 肺 實 變 為 主 要 特 征 。v晚 期 ： 發(fā) 病 多 在 5天 以 上 。 兩 肺 野 密 度 增 加 ，肺 紋 理 呈 網(wǎng) 狀 或 多 發(fā) 性 肺 膿 腫 、 空 洞 形 成及 縱 隔 氣 腫 、 氣 胸 等 。 2 血 氣 分 析 。 頑 固 性 低 氧 血 癥 仍 是 臨 床 常用 的 診 斷 依 據(jù) 。3 呼 吸 功 能 測 定 。 動 態(tài) 測 定 肺 容 量 、 肺 活量 、 殘 氣 、 功 能 殘 氣 隨 病 情
22、 加 重 均 減 少 。肺 順 應(yīng) 性 降 低 。4 血 流 動 力 學(xué) 測 定 。 肺 動 脈 壓 增 高 ， 肺 動脈 壓 與 肺 毛 細 血 管 楔 壓 差 增 加 。 急 性 起 病 ， 有 致 病 的 高 危 因 素 ， 呼 吸 窘 迫PaO2在 氧 療 的 條 件 下 進 行 性 下 降 ， 氧 和 指數(shù) 在 300或 以 下 。X胸 片 顯 示 兩 肺 浸 潤 陰 影 。 臨 床 排 除 左 心衰 或 PCWP 18mmHg。（ 二 ） 診 斷 要 點 四、治療與護理 1 氧 療 。 高 濃 度 (50%)氧 療 。 氧 療 無效 時 ,應(yīng) 輔 以 機 械 通 氣 。2 消 除
23、肺 水 腫 （ 1） 控 制 液 體 入 量 。 一 般 以 每 日 不 超 過1.5 2L為 宜 。 （ 2） 使 用 利 尿 劑 。 促 進 水 腫 消 退 。 （ 3） 輸 入 血 漿 白 蛋 白 。 在 ARDS后 期 進 行 ，以 提 高 膠 體 滲 透 壓 。 （ 一 ） 治 療 4 腎 上 腺 糖 皮 質(zhì) 激 素 。 一 般 主 張 早 期 、 大劑 量 、 短 程 治 療 。5 補 充 營 養(yǎng) 。 （ 二 ） 護 理 與 慢 性 呼 吸 衰 竭 護 理 相 似 。 課 堂 小 結(jié) ARDS指 病 人 心 肺 功 能 正 常 情 況 下 ， 由 于嚴 重 疾 病 導(dǎo) 致 的 急 性 、 難 以 糾 正 的 呼 吸 衰竭 。 表 現(xiàn) 為 呼 吸 窘 迫 。 治 療 以 氧 療 、 消 除 肺 水 腫 為 主 。 比 較項 目 ARDS 慢 性 呼 吸 衰 竭起 病 情 況 急 緩 慢原 有 呼 吸 、循 環(huán) 疾 病 無 有病 理 生 理 改變 肺 含 水 量 增多 肺 通 氣 、 換 氣 功 能 障 礙血 氣 分 析 頑 固 性 低 氧血 癥 缺 氧 和 CO2潴 留 并 存吸 氧 高 濃 度 若 CO 2潴 留 ， 持 續(xù) 低 流量 吸 氧
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