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1、臨 床 心 理 學(xué)鮑 謐 清蘇 州 科 技 學(xué) 院 公 共 與 管 理 學(xué) 院E-mail:xlx.0512163.COM 參 考 文 獻(xiàn) :陳 青 萍 著 現(xiàn) 代 臨 床 心 理 學(xué) 2004潘 芳 臨 床 心 理 學(xué) 南 開 大 學(xué) 出 版 社 2005張 理 義 臨 床 心 理 學(xué) 人 民 軍 醫(yī) 出 版 社 2003苗 丹 民 等 臨 床 心 理 學(xué) 第 四 軍 醫(yī) 大 學(xué) 出 版 社2004美 特 魯 爾 等 臨 床 心 理 學(xué) :概 念 、 方 法 和 職業(yè) 中 國(guó) 輕 工 業(yè) 出 版 社 第 三 章 精 神 疾 病 的 分 類 與 診 斷 第 一 節(jié) 精 神 疾 病 的 分 類
2、概 述 分 類 是 按 某 種 規(guī) 則 將 事 物 納 入 某 種 類 目系 統(tǒng) 的 過 程 。精 神 疾 病 的 分 類 假 設(shè) 是 : 一 些 人 所 患 的精 神 疾 病 有 著 相 似 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 預(yù) 后 、病 程 特 點(diǎn) 和 治 療 反 應(yīng) , 且 有 異 于 另 外一 些 人 所 患 的 精 神 疾 病 。 分 類 的 優(yōu) 點(diǎn) : 1、 有 助 于 治 療 者 決 定 如 何 治 療 。 2、 使 專 業(yè) 人 員 在 相 互 交 流 時(shí) 有 共 同 的 信 息方 式 , 便 于 更 好 地 理 解 和 治 療 心 理 問 題 , 共同 分 享 彼 此 對(duì) 心 理 問 題
3、 的 認(rèn) 識(shí) 或 治 療 , 并 且能 將 共 識(shí) 準(zhǔn) 確 、 有 效 地 運(yùn) 用 于 新 的 人 群 。分 類 的 缺 點(diǎn) : 對(duì) 疾 病 的 認(rèn) 識(shí) 模 式 化 、 固 定 化 , 干 擾 其 他信 息 的 獲 得 , 影 響 治 療 的 有 效 性 第 二 節(jié) 精 神 疾 病 的分 類 方 法 和 分 類 系 統(tǒng) 一 、 分 類 的 基 軸 ( 規(guī) 則 ) ( 一 ) 以 病 因 為 分 類 基 軸 以 病 因 為 分 類 基 軸 的 優(yōu) 點(diǎn) : 有 利 于 有 針 對(duì) 性 的 治 療 與 預(yù) 防 , 有 利 于 針 對(duì) 發(fā) 病 機(jī) 制 與 疾 病 本 質(zhì) 的 科學(xué) 探 索 。 但 科
4、學(xué) 水 平 尚 不 足 以 解 釋 全 部 的 疾 因 目 前 是 難 以 做 到 的 。 ( 二 ) 以 癥 狀 為 分 類 基 軸 這 種 方 法 是 把 相 同 或 相 似 的 臨 床 表 現(xiàn) 合 在一 起 , 建 立 以 主 要 癥 狀 的 診 斷 分 類 。 絕 大 多 數(shù) 的 精 神 疾 病 病 因 不 明 , 所 以 只 能主 要 依 據(jù) 癥 狀 表 現(xiàn) , 并 結(jié) 合 病 程 、 預(yù) 后 和 發(fā)病 年 齡 等 進(jìn) 行 診 斷 。 但 是 ,依 據(jù) 癥 狀 診 斷 只 能 說 明 疾 病 當(dāng) 時(shí) 所 處的 狀 態(tài) ; 隨 著 癥 狀 的 變 化 、 尤 其 是 主 要 癥 狀 的
5、 改 變, 診 斷 可 能 隨 之 改 變 。 而 且 , 相 同 診 斷 不 可避 免 地 包 括 了 病 因 不 同 而 癥 狀 相 似 的 各 種 性質(zhì) 的 疾 病 . ( 三 ) 以 預(yù) 后 為 分 類 基 軸 克 雷 佩 林 對(duì) 早 發(fā) 癡 呆 和 躁 狂 抑 郁 性 精 神 病進(jìn) 行 區(qū) 分 主 要 是 以 預(yù) 后 為 基 軸 的 。 以 預(yù) 后為 分 類 基 軸 存 在 的 問 題 是 , 診 斷 的 主 要 目 的是 為 了 治 療 與 預(yù) 防 , 不 能 等 到 疾 病 有 了 結(jié) 局, 才 對(duì) 疾 病 進(jìn) 行 診 斷 二 、 分 類 的 標(biāo) 準(zhǔn) 及 程 序 ( 一 ) 合
6、理 分 類 需 具 備 的 標(biāo) 準(zhǔn) 理 想 的 疾 病 分 類 應(yīng) 按 病 因 分 類 根 據(jù) 臨 床 特 點(diǎn) 、 病 程 和 結(jié) 局 對(duì) 精 神 疾 病 進(jìn)行 分 類 目 前 仍 然 是 科 學(xué) 的 。 Rutter于 1965年 提 出 10條 分 類 標(biāo) 準(zhǔn) : 1、 分 類 不 是 僅 憑 概 念 , 而 必 須 根 據(jù) 事實(shí) , 描 述 用 詞 規(guī) 定 為 操 作 用 詞 , 需 具 備術(shù) 語 匯 編 , 或 者 提 供 一 套 被 普 遍 接 受 的規(guī) 則 和 操 作 標(biāo) 準(zhǔn) 。 2、 分 類 是 針 對(duì) 精 神 和 行 為 障 礙 , 而 不 是針 對(duì) 個(gè) 體 本 身 。3、 兒
7、 童 時(shí) 期 不 同 階 段 并 無 截 然 劃 分 的 界限 , 故 無 須 對(duì) 不 同 年 齡 階 段 作 不 同 的 分類 。 但 對(duì) 只 發(fā) 生 于 某 一 特 殊 年 齡 階 段 的 障 礙 作 分類 還 是 必 要 的 。 如 , 兒 童 孤 獨(dú) 癥 的 診 斷 限 定 發(fā) 生 于 出 生 后 30個(gè) 月 內(nèi) , 如 超 過 30個(gè) 月 就 成 為 不 典 型 孤 獨(dú) 癥。 4、 分 類 必 須 是 臨 床 和 科 研 的 可 靠 依 據(jù) ,且 應(yīng) 用 的 描 述 用 詞 也 必 須 一 致 。 5、 分 類 對(duì) 精 神 障 礙 之 間 提 供 合 適 的 劃 分依 據(jù) 。 6、
8、分 類 必 須 有 足 夠 的 覆 蓋 面 , 將 精 神 障礙 和 有 關(guān) 問 題 全 部 包 括 在 內(nèi) , 不 能 遺 漏 7、 分 類 需 有 足 夠 的 信 度 和 效 度 。 8、 分 類 需 具 備 邏 輯 上 的 一 致 性 , 必 須 建立 在 一 致 接 受 的 規(guī) 則 基 礎(chǔ) 上 , 并 在 一 定年 限 內(nèi) 穩(wěn) 定 不 變 。 9、 分 類 為 臨 床 工 作 提 供 科 學(xué) 依 據(jù) , 對(duì) 臨床 診 斷 有 幫 助 。 10、 分 類 在 日 常 臨 床 工 作 中 切 實(shí) 可 用 ,且 便 于 統(tǒng) 計(jì) 處 理 。 ( 二 ) 分 類 的 一 般 程 序 1、 把 種
9、 類 繁 多 的 不 同 精 神 和 行 為 障 礙 按 各 自的 定 義 、 臨 床 特 征 、 病 程 和 結(jié) 局 進(jìn) 行 分 類 ;2、 將 分 類 中 的 每 一 診 斷 類 別 , 根 據(jù) 其 從 屬 關(guān)系 細(xì) 分 為 病 類 、 病 種 和 病 型 。如 , “ 國(guó) 際 疾 病 分 類 ( ICD-10) ” : 病 類 : F90-98通 常 起 病 于 童 年 與 少 年 時(shí) 期 的 行為 與 情 緒 障 礙 。 病 種 : F90多 動(dòng) 性 障 礙 。 病 型 : F90.0多 動(dòng) 與 注 意 障 礙 。 三 、 現(xiàn) 代 精 神 疾 病 診 斷 和 分 類 系 統(tǒng) 目 前 全
10、 世 界 有 兩 個(gè) 權(quán) 威 性 的 分 類 系 統(tǒng) :一 是 ICD-10 世 界 衛(wèi) 生 組 織 ( WHO, 1990) ( international Classification of Diseases, 制 定 的 國(guó) 際 疾 病 分類 第 10版 (ICD-10)二 是 DSM 美 國(guó) 精 神 科 學(xué) 會(huì) ( APA) 制 定 的 精 神 障 礙 診 斷 與 統(tǒng)計(jì) 手 冊(cè) ( Diagnostic and Statistical Manual Disorders, DSM ) 第 四 版 我 國(guó) 精 神 障 礙 診 斷 與 分 類 系 統(tǒng) 由 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 于 2001年
11、制 定 , 稱 為 “ 中 國(guó) 精 神 障 礙分 類 與 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ( 第 3版 ) ( Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders , CCMD-3) 。 ( 一 ) 國(guó) 際 疾 病 分 類 系 統(tǒng) ( ICD) 世 界 衛(wèi) 生 組 織 于 1948年 頒 布 的 國(guó) 際 疾 病分 類 第 6版 , 首 次 以 第 五 章 作 為 精 神 疾 病 分 類 但 過 于 簡(jiǎn) 單 , 只 包 括 精 神 發(fā) 育 遲 滯 、 精 神分 裂 癥 、 躁 狂 抑 郁 癥 和 其 他 障 礙 。 1955年 I
12、CD-7出 版 , 內(nèi) 容 變 化 不 大 ( ) 一 1969年 ICD-8作 了 重 大 修 改 , 建 立 起 了 兒童 精 神 障 礙 的 多 軸 分 類 系 統(tǒng) , 其 可 信 度 和 臨 床 實(shí) 用 性 良 好 , 是 國(guó) 際 合 作 的 一 大 成 果 。1977年 又 出 版 了 ICD-91990年 又 出 版 了 ICD-10, 其 中 包 括 的 精 神 障 礙 內(nèi) 容 比 ICD-9增 加 了 三 倍 。 我 國(guó) 已 將 國(guó) 際 疾 病 分 類 列 為 國(guó) 家 標(biāo) 準(zhǔn) ,病 案 首 頁 統(tǒng) 一 使 用 國(guó) 際 疾 病 分 類 編 碼 。國(guó) 際 疾 病 分 類 是 以 病
13、 因 為 主 ,解 剖 部 位 、病 理 改 變 、 臨 床 表 現(xiàn) 為 輔 的 多 軸 心 的 分類 , 其 科 學(xué) 性 、 技 術(shù) 性 、 專 業(yè) 性 比 ICD-9更 強(qiáng) 。 ICD-10的 編 碼 一 位 數(shù) : 病 類 ( F0 F9) 二 位 數(shù) : 病 種 ( F00 F99) 三 位 數(shù) : 病 型 ( F00.1 F98.9) 幾 點(diǎn) 說 明 : ICD-10將 神 經(jīng) 癥 與 應(yīng) 激 障 礙 合 為 一 類 , 不再 有 “ 神 經(jīng) 癥 ” 這 一 術(shù) 語 , 代 之 以 “ 神 經(jīng) 癥性 ” ; 將 傳 統(tǒng) 的 抑 郁 性 神 經(jīng) 癥 放 在 情 感 障 礙 大 類中 將
14、 傳 統(tǒng) 的 焦 慮 障 礙 稱 為 “ 其 他 焦 慮 障 礙 ”; 維 持 癔 癥 的 完 整 性 ; 對(duì) 分 離 與 轉(zhuǎn) 換 癥 狀 不 加 區(qū) 分 , 合 二 為 一 ,稱 為 “ 分 離 ( 轉(zhuǎn) 換 性 ) 障 礙 ” ; 將 以 軀 體 主 訴 或 疑 病 為 主 要 臨 床 表 現(xiàn) 的 神經(jīng) 癥 性 疾 病 稱 為 “ 軀 體 形 式 障 礙 ” , 主 要 包括 軀 體 化 障 礙 、 疑 病 性 障 礙 、 軀 體 形 式 的 植物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 和 疼 痛 障 礙 等 。 皮 克 病 是 一 種 以 癡 呆 為 主 要 表 現(xiàn) 的 神 經(jīng)變 性 疾 病 ,發(fā) 病
15、年 齡 多 在 50 60歲 之 間 。病 理 診 斷 改 變 為 額 葉 和 顳 葉 萎 縮 ,鏡 下 改變 為 神 經(jīng) 元 缺 失 、 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 增 生 及 出 現(xiàn)皮 克 細(xì) 胞 和 皮 克 小 體 。阿 爾 茨 海 默 病 老 年 性 癡 呆 的 一 種 ,多 發(fā) 生于 中 年 或 老 年 的 早 期 ,因 德 國(guó) 醫(yī) 生 阿 爾 茨海 默 (Alois Alzheimer)最 先 描 述 而 得 名.癥 狀 是 短 期 記 憶 喪 失 ,認(rèn) 識(shí) 能 力 退 化 ,逐漸 變 的 呆 傻 ,甚 至 生 活 完 全 不 能 自 理 . 克 -雅 病 ? 為 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 緩
16、慢 進(jìn) 行 性 疾 患 ,以 進(jìn) 行性 癡 呆 和 肌 陣 攣 性 驚 厥 為 特 征 ,可 為 散 發(fā),也 可 有 家 族 史 . 全 世 界 均 有 本 病 發(fā) 生 , 其 傳 播 方 式 知 之 甚 少. 通 常 影 響 40 65歲 的 成 年 人 .人 與 人 間 的傳 播 發(fā) 生 于 一 定 的 治 療 操 作 不 慎 ,例 如 角 膜和 尸 體 硬 腦 膜 移 植 ,肝 移 植 ,輸 血 等 . 亨 廷 頓 氏 舞 蹈 病 ? 是 一 種 遺 傳 疾 病 ,通 常 在 30至 50歲 時(shí) 發(fā) 病 ,病 人 的 細(xì) 胞 錯(cuò) 誤 地 制 造 一 種 名 為 “ 亨 廷 頓 蛋白 質(zhì)
17、” 的 有 害 物 質(zhì) 。什 么 是 帕 金 森 氏 癥 (Pajinsen) ?又 稱 震 顫 麻 痹 ,是 一 種 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 變性 疾 病 ,主 要 是 因 位 于 中 腦 部 位 黑 質(zhì) 中的 細(xì) 胞 發(fā) 生 病 理 性 改 變 后 ,多 巴 胺 的 合 成減 少 ,抑 制 乙 酰 膽 堿 的 功 能 降 低 ,則 乙 酰膽 堿 的 興 奮 作 用 相 對(duì) 增 強(qiáng) 。 譫 妄神 志 錯(cuò) 亂 、 迷 惑 、 語 無 倫 次 、 不 安 寧 、 激 動(dòng) 等 特 征 并時(shí) 常 帶 有 妄 想 或 幻 覺 的 暫 時(shí) 性 神 經(jīng) 失 常 譫 妄 由 於 里 熱 過 盛 或 痰 火
18、內(nèi) 擾 等 原 因 , 以 致 意 識(shí) 模 糊、 胡 言 亂 語 、 有 錯(cuò) 覺 幻 覺 、 情 緒 失 常 , 或 有 興 奮 激 動(dòng)等 癥 狀 。譫 妄 英 文 名 是 delirium,精 神 病 理 學(xué) 名 詞 ,一 種 非 特 異 性 腦 器 質(zhì) 性 綜 合 征 , 特 征 是 意 識(shí) 障 礙 與 注意 、 知 覺 、 思 維 、 記 憶 、 情 感 、 精 神 運(yùn) 動(dòng) , 和 睡 眠 覺 醒 節(jié) 律 紊 亂 并 存 。 譫 妄 是 暫 時(shí) 的 , 其 程 度 呈 波 動(dòng) 性。 大 多 數(shù) 病 例 在 4周 內(nèi) 恢 復(fù) ; 但 持 續(xù) 到 6個(gè) 月 的 也 不 罕見 。 同 : 急 性 器 質(zhì) 性 意 識(shí) 模 糊 見 : 戒 斷 狀 態(tài) ; 伴 有 譫妄 的 戒 斷 狀 態(tài) 。