急性尿酸性腎病-南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院[智囊書(shū)苑]

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1、尿酸性腎病尿酸性腎病 黃天倫黃天倫 南昌大學(xué)二附院南昌大學(xué)二附院1沐雨書(shū)屋一、概述一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、診斷要點(diǎn)五、治療方案及原則六、預(yù)后2沐雨書(shū)屋概概 述述o尿酸性腎病是由于血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害，通常稱(chēng)為痛風(fēng)腎病，臨床表現(xiàn)可有尿酸結(jié)石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血、尿尿酸升高及腎小管功能損害。3沐雨書(shū)屋o本病西方國(guó)家多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)以北方多見(jiàn)，無(wú)明顯的季節(jié)性，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率高。男女之比為9:1，85%為中老年人。本病如能早期診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委煟刂聘吣蛩嵫Y和保護(hù)腎功能），腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，如延誤治療或治療不當(dāng)，則病情可惡化

2、并發(fā)展為終末期腎功能衰竭而需要透析治療。4沐雨書(shū)屋一、概述二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、診斷要點(diǎn)五、治療方案及原則六、預(yù)后5沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o高尿酸血癥和痛風(fēng)為人類(lèi)獨(dú)有的疾病，其機(jī)理為尿酸生成增多或腎臟排泄尿酸減少。人類(lèi)尿酸分解酶基因位于l號(hào)染色體長(zhǎng)臂22帶，長(zhǎng)40kb，含有8個(gè)外顯子，由于在第5個(gè)外顯子上出現(xiàn)一個(gè)變異的終止密碼子(TGA)，從而不能表達(dá)尿酸分解酶，所以人類(lèi)缺少尿酸分解酶。6沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-高尿酸血癥的產(chǎn)生高尿酸血癥的產(chǎn)生o研究表明尿酸排泄過(guò)程受多種基因和表達(dá)產(chǎn)物共同調(diào)控，是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。由于尿酸帶負(fù)電荷，不能自由通過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，因此腎小管對(duì)尿酸

3、的排泄依賴(lài)于離子通道。o有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有一些尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與了近曲腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收和主動(dòng)分泌。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腎皮質(zhì)細(xì)胞膜的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)有兩種方式：一種是通過(guò)電中性的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體與一系列有機(jī)和無(wú)機(jī)陰離子的交換來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)尿酸鹽；另一種是通過(guò)產(chǎn)電的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體，它是一種單向轉(zhuǎn)運(yùn)體。7沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-高尿酸血癥的產(chǎn)生高尿酸血癥的產(chǎn)生o近年來(lái)，已從分子水平證實(shí)4種蛋白質(zhì)參與了尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)：產(chǎn)電的尿酸鹽單向轉(zhuǎn)運(yùn)體(U A T)；有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體(O A T)家族的兩種蛋白：O A T 1和 O A T 3 參與了尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)；與O A T 4有部分同源性的蛋白質(zhì)，命名為人尿酸鹽陰離子交換器(U R

4、 A T 1)，已證實(shí)它主要參與尿酸的重吸收。8沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-高尿酸血癥的產(chǎn)生高尿酸血癥的產(chǎn)生9沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-高尿酸血癥的產(chǎn)生高尿酸血癥的產(chǎn)生o有些學(xué)者推測(cè) UAT基因可能存在外顯子的突變和(或)啟動(dòng)子區(qū)的多態(tài)性，這些基因突變和多態(tài)性勢(shì)必影響 UAT的功能，導(dǎo)致尿酸鹽排泄減少。這可能是引起原發(fā)性高尿酸血癥的主要原因。oSLC22A11,GCKR,R3HDM2-INHBC region,RREB1,PDZK1,SLC2A9,ABCG2,SLC17A1.10沐雨書(shū)屋發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-高尿酸血癥與尿酸性腎病高尿酸血癥與尿酸性腎病o普遍認(rèn)為高尿酸血癥時(shí)，當(dāng)體內(nèi)PH420umol

5、L，女360umolL)與尿液分析呈間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)是診斷尿酸性腎病的兩個(gè)重要條件。尿酸性腎病常合并有冠心病，糖尿病等疾病，在診斷之前須排除各種繼發(fā)因素引起的腎臟病變。17沐雨書(shū)屋診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥有以下特點(diǎn)：o男女發(fā)病率無(wú)顯著差別；o發(fā)病年齡較早，多見(jiàn)于30-50歲；o血尿酸的水平較高595 umolL；o尿尿酸排泄較少，多400mg24h；o病史中痛風(fēng)少見(jiàn)。18沐雨書(shū)屋一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則四、治療方案及原則五、預(yù)后19沐雨書(shū)屋治療目的治療目的o糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解

6、，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；和治愈痛風(fēng)；o治療其他伴發(fā)的疾病。治療其他伴發(fā)的疾病。最佳治療方案最佳治療方案應(yīng)包括應(yīng)包括非藥物治療非藥物治療和和藥物治療藥物治療兩大方面。兩大方面。20沐雨書(shū)屋非藥物治療非藥物治療 患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。避免高嘌呤飲食，可多因酸奶及脫脂牛奶。避免高嘌呤飲食，可多因酸奶及脫脂牛奶。對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。嚴(yán)格戒飲各

7、種酒類(lèi)，尤其是嚴(yán)格戒飲各種酒類(lèi)，尤其是啤酒啤酒，可飲咖啡。，可飲咖啡。每日飲水應(yīng)在每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。21沐雨書(shū)屋藥物治療藥物治療治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：使血尿酸使血尿酸6mg/d，以減少或清除體內(nèi)沉積，以減少或清除體內(nèi)沉積的的MSU晶體。晶體。治療方法：治療方法：使用使用降尿酸藥物降尿酸藥物。22沐雨書(shū)屋降尿酸藥物降尿酸藥物分類(lèi)：分類(lèi)：主要有主要有抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥和和促進(jìn)尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥兩類(lèi)。另外還有兩類(lèi)。另外還有新型降尿酸藥新型降尿酸藥（國(guó)外）及（國(guó)外）及堿性堿性藥物藥物等。等。23沐雨書(shū)屋 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥作用機(jī)制：作用

8、機(jī)制：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌），阻斷次黃嘌 呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生 過(guò)多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。過(guò)多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。代表藥物：代表藥物：別嘌醇別嘌醇用法：用法：初始劑量初始劑量100mg/d，以后每，以后每24周周增加增加 100mg，直至，直至100200mg、tid不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有嚴(yán)重的抑制，偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征

9、超敏反應(yīng)綜合征。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：腎功能不全因酌情減量。腎功能不全因酌情減量。24沐雨書(shū)屋 促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者慎用慎用；急性；急性尿酸性腎病尿酸性腎病禁用禁用；開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿；開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。量。代表藥物：代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。2

10、5沐雨書(shū)屋丙磺舒丙磺舒 0.25g bid，漸增至，漸增至0.5g，tid 一日最大劑量一日最大劑量2g。苯磺唑酮苯磺唑酮 50mg bid，漸增，漸增100mg tid 一日最大劑量一日最大劑量600mg。苯溴馬隆苯溴馬隆 25mg/d，漸增，漸增50100mg/d。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過(guò)性肝酶升高胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過(guò)性肝酶升高及粒細(xì)胞減少等。及粒細(xì)胞減少等。26沐雨書(shū)屋 新型降尿酸藥新型降尿酸藥奧昔嘌醇奧昔嘌醇 療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。非布索坦（非布索坦（febuxostat）特異性抑制氧化型及還特異

11、性抑制氧化型及還原型原型XO，療效優(yōu)于別嘌醇。，療效優(yōu)于別嘌醇。適用于應(yīng)用別嘌呤醇過(guò)適用于應(yīng)用別嘌呤醇過(guò)敏或者不能耐受或者治療無(wú)效者敏或者不能耐受或者治療無(wú)效者，以及不宜應(yīng)用，以及不宜應(yīng)用排尿酸的藥物的患者，如排尿酸的藥物的患者，如 CKD 3期及以上、期及以上、既往既往有尿路結(jié)石及尿酸生成過(guò)多的患者，每日有尿路結(jié)石及尿酸生成過(guò)多的患者，每日40-80mg。其副作用主要有：皮疹。其副作用主要有：皮疹、腹瀉、腹瀉、肝酶升肝酶升高，高，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛偶見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛。27沐雨書(shū)屋尿酸酶尿酸酶 拉布立酶拉布立酶 尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。o上市情況 2001年6月

12、在德國(guó)和英國(guó)首次上市o制劑規(guī)格 本品為1.5mg/ml瓶裝粉針劑=3500元o適應(yīng)證 本品為重組尿酸氧化酶，可用于治療和預(yù)防具有高危腫瘤溶解綜合征的血液惡性腫瘤病人的急性高尿酸血癥，尤其適用于化療引起的高尿酸血癥病人。o用法用量 本品推薦劑量為一日0.20mg/kg，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注。用藥時(shí)加至50ml的9mg/ml氯化鈉溶液（0.9%w/v)中。本品治療時(shí)間一般為57天。本品用藥不影響化療藥物的用藥時(shí)間和化療方案。但輸注本品的輸注管不應(yīng)與輸注化療藥物的同用，以預(yù)防可能的藥的間的不相容性。如不能使用不同的輸液管，則應(yīng)在輸注化療藥物和本品之間使用氯化鈉溶液洗凈。28沐雨書(shū)屋 堿性藥物堿性藥物

13、碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片 0.52.0g tid。枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸鉀鈉合劑 1030ml tid29沐雨書(shū)屋腎臟病變的治療腎臟病變的治療 別嘌醇降尿酸別嘌醇降尿酸、堿化尿液堿化尿液并并保持尿量保持尿量。慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 同慢性腎炎。應(yīng)避免使用影響尿酸排同慢性腎炎。應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的利尿劑，如：噻嗪類(lèi)及速尿、利尿酸等。泄的利尿劑，如：噻嗪類(lèi)及速尿、利尿酸等。尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 經(jīng)合理的降尿酸處理，大部分可溶解經(jīng)合理的降尿酸處理，大部分可溶解或自行排出；體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內(nèi)或自行排出；體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內(nèi)鏡取石或開(kāi)放手術(shù)取石。鏡取石或開(kāi)放手術(shù)

14、取石。急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 同急性腎功能衰竭。但應(yīng)迅速有效減同急性腎功能衰竭。但應(yīng)迅速有效減低血尿酸，除別嘌醇外，亦可尿酸酶使用。低血尿酸，除別嘌醇外，亦可尿酸酶使用。30沐雨書(shū)屋相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療 降脂藥：降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺 降壓藥：降壓藥：氯沙坦、氨氯地平氯沙坦、氨氯地平 降糖藥：降糖藥：醋磺已脲等。醋磺已脲等。31沐雨書(shū)屋無(wú)癥狀高尿酸血癥的處理原則無(wú)癥狀高尿酸血癥的處理原則 以以非藥物治療非藥物治療為主，一般不推薦使用降尿酸為主，一般不推薦使用降尿酸藥物。以下情況除外：藥物。以下情況除外：經(jīng)過(guò)飲食控制血尿酸仍高于經(jīng)過(guò)飲食

15、控制血尿酸仍高于9mg/dl；伴發(fā)相關(guān)疾病，且血尿酸伴發(fā)相關(guān)疾病，且血尿酸 8mg/dl；有家族史。有家族史。32沐雨書(shū)屋一、概述二、臨床表現(xiàn)三、診斷要點(diǎn)四、治療方案及原則五、預(yù)后五、預(yù)后33沐雨書(shū)屋o病因和發(fā)病機(jī)制較為清楚，診斷并不困難，病因和發(fā)病機(jī)制較為清楚，診斷并不困難，預(yù)防和治療有效，因此預(yù)防和治療有效，因此預(yù)后相對(duì)較好預(yù)后相對(duì)較好。o如果及早診斷并進(jìn)行規(guī)范化治療，大多數(shù)患如果及早診斷并進(jìn)行規(guī)范化治療，大多數(shù)患者可者可正常工作生活正常工作生活。o伴發(fā)伴發(fā)高血壓高血壓、糖尿病糖尿病或或其他腎病其他腎病者，腎功能者，腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至危及生命危及生命。34沐雨書(shū)屋35沐雨書(shū)屋