控制輸血嚴重危害(SHOT)方案 與流程[智囊書苑]

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1、控制輸血嚴重危害（控制輸血嚴重危害（SHOT）方）方案案 與流程輸血科：2020.081沐雨書屋 輸血是一種古老的行之有效的治療搶救手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床 輸血技術(shù)的發(fā)展一波三折，人類曾為此付出慘痛的教訓(xùn)，至今依然象一把雙刃劍，有著雙重的作用：益處和弊端 可以“治病”救人 也可“致病”害人2沐雨書屋為什么要制定控制輸血嚴重危害（為什么要制定控制輸血嚴重危害（SHOT）方案）方案？1.目的規(guī)范輸血不良反應(yīng)的處理及經(jīng)血傳播疾病的管理，保障受血者安全。2.適用于臨床醫(yī)護人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對輸血不良反應(yīng)的診斷與調(diào)查處理，以及經(jīng)血傳播疾病的管理。3沐雨書屋3職責(zé)臨床科室（1）密切觀察輸血過程，

2、及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。（2）負責(zé)輸血不良反應(yīng)的診斷及臨床處理、記錄與上報。輸血科（1）負責(zé)輸血不良反應(yīng)相關(guān)檢測及查證，反饋實驗室意見，協(xié)助臨床診斷與處理。（2）負責(zé)輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計與上報。4沐雨書屋醫(yī)務(wù)科（1）負責(zé)調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，凡屬重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故應(yīng)及時向臨床用血管理委員會或分管院長報告。（2）協(xié)同院感部門，進行經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查的報告。（3）負責(zé)對有關(guān)人員進行培訓(xùn)與再教育。5沐雨書屋o培訓(xùn)o監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的培訓(xùn)與教育，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀，及時處理。6沐雨書屋o建立控制輸血嚴重危害（SHOT，輸血不良反應(yīng)、

3、輸血傳染疾病、輸注無效）預(yù)案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無效。7沐雨書屋一輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施 o 輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。o一、輸血不良反應(yīng)一、輸血不良反應(yīng)o輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時間分為即發(fā)反應(yīng)（24小時內(nèi)）和遲發(fā)反應(yīng)（24小o時后）。按免疫學(xué)分類，可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)（見表1）。8沐雨書屋o 原因：o 主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。o 其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。9沐雨書屋二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)

4、按時間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率 無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低10沐雨書屋輸血不良反應(yīng)分類輸血不良反應(yīng)分類oo 11沐雨書屋 表2 403次輸血反應(yīng)分析*反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%）發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403）過敏反應(yīng) 42.6（172/403）溶血反應(yīng) 4.5（18/403）心負荷過重 0.7（3/403）*美國芝加哥醫(yī)療中心報告12沐雨書屋 表3 各種血液成分的輸血反應(yīng)率*成 分 反應(yīng)率（%）全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47

5、 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告13沐雨書屋非溶血性發(fā)熱反應(yīng)一、病因1致熱原：極其少見；2細菌污染：極其少見；3免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。濃縮血小板中的白細胞釋放細胞因子14沐雨書屋二、癥狀與體征 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后12小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時后緩解。注意與輕癥溶血反應(yīng)和細菌污染血反應(yīng)鑒別15沐雨書屋處理措施：發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴重者須停止輸血。抗組胺藥物不能

6、預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。有寒戰(zhàn)時肌肉注射異丙嗪25mg。反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：少白細胞的紅細胞；洗滌紅細胞。16沐雨書屋 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)的發(fā)生率僅次于發(fā)熱反應(yīng)，約占全部輸血反應(yīng)的45%。輸注全血、血漿、或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過敏反應(yīng)，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見。17沐雨書屋 過敏反應(yīng)一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體：1、1gA缺乏者：再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。2、IgA正常者：多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴重過敏反應(yīng)。(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），

7、輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。18沐雨書屋二、臨床表現(xiàn)(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、口唇發(fā)紺、呼呼困難、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。19沐雨書屋 處理措施：處理措施：治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通 可用抗過敏藥物:苯海拉明25mg口服/肌肉注射 異丙嗪25mg口服/肌肉注射 地塞米松5mg肌肉/靜脈注射 必要時作氣管切開，以防止窒息。20沐雨書屋 循環(huán)負荷過重 短時間輸入大量血液或輸血

8、速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。21沐雨書屋二、處理立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧 氣 通 過 30 50 乙 醇 更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；支氣管擴張劑（氨榮堿）；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。22沐雨書屋 急性溶血反應(yīng)急性溶血反應(yīng)由于輸注不相合的血液，受血者體內(nèi)的紅細胞抗體與抗原結(jié)合，進而引起紅細胞

9、破壞出現(xiàn)輸血反應(yīng)。美國FDA報告，因ABO不相合輸血引起的溶血反應(yīng)為41%，每年死于ABO不相合輸血者將近16例，約占輸血患者的120萬23沐雨書屋 臨床表現(xiàn) 輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時煩躁，發(fā)熱，畏寒，胸背疼痛，面紅，呼吸困難，心動過速及低血壓，血紅蛋白尿等，嚴重者急性腎衰，休克，DIC。新生兒、早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。24沐雨書屋 處理原則：（一）立即停止輸血，建立大劑量靜脈輸液通道。（二）大量補液：0.9%生理鹽水（生理鹽水是紅細胞最穩(wěn)定的介質(zhì)），不應(yīng)使用葡萄糖液。（三）堿化尿液，補NaHCO3至病人血PH值達7.8。（四）大劑量糖皮質(zhì)激素（五）抗休克（六）抗DIC治療（七）保護胃粘

10、膜（八）輸血：輸“O”型洗滌紅細胞，“AB”型新鮮冰凍血漿。（九）詳細記錄輸血反應(yīng)的過程，填寫輸血不良反應(yīng)記錄單。25沐雨書屋 預(yù)防措施：認真檢查核對；做好交叉配血試驗。配血方法應(yīng)采用包括鹽水法在內(nèi)的兩種或兩種以上的試驗方法。嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的操作規(guī)程，并做好詳細記錄。在輸血開始時嚴密監(jiān)測病人反應(yīng)，特別是在輸血開始30分鐘內(nèi)，要記錄病人體溫、脈博和血壓變化情況，一但有異常變化，立即停止輸血。26沐雨書屋 遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)”體內(nèi)抗體 溶血。多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。27沐雨書屋 二、癥狀與體

11、征 輸血37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸后（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。28沐雨書屋三、預(yù)防 1詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗29沐雨書屋 輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、

12、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS30沐雨書屋三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。31沐雨書屋 肺微血管栓塞一、病因 血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。?2沐雨書屋二、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安

13、，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。33沐雨書屋 輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后510天發(fā)病；一、病 因 是 受 血 者 體 內(nèi) 有 血 小 板 特 異 性 抗 體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。34沐雨書屋o二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它o

14、部位出血。o 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國人群陰性o者更少。o*本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，o故報道較少。o三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸o注；輸隨機供者血小板無效。35沐雨書屋 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險

15、性比非親屬間輸血高1121倍。36沐雨書屋二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。37沐雨書屋 血液輻照預(yù)防TA-GVHD一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。38沐雨書屋二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞

16、、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。39沐雨書屋 細菌污染性輸血反應(yīng) 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在26生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。40沐雨書屋一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。41沐雨書屋二、臨床

17、表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細菌一致可確診。42沐雨書屋 發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；封存剩余血血袋2、立即采病人血樣和封存血袋一起送輸血科檢測分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、通知輸

18、血科檢驗人員到場。43沐雨書屋臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。3、剩余血的血袋封存時，未注意無菌操作44沐雨書屋（二）輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當立即分析：1、復(fù)核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；45沐雨書屋4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血

19、后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。46沐雨書屋檢測輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標準，包括：ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用35個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panel cells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。47沐雨書屋下列情況可影響血型鑒定：*自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh，甚至ABO血型的檢測受干擾；*輸注右旋糖酐后會干擾血型檢測；*感染導(dǎo)致“類B抗原”，冷凝集

20、素干擾血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患者血型抗原減弱導(dǎo)致誤定血型；48沐雨書屋*嬰兒1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響ABO正、反定型；*老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等ABO抗體很弱，罕見無ABO抗體等情況會影響ABO反定型結(jié)果；*患者血樣本中含供者血（輸血反應(yīng)后短期內(nèi)采集的樣本）時影響血型判定；*造血干細胞移植（骨髓移植、臍血移植或異基因 外周血干細胞移植）后的“嵌合體”到轉(zhuǎn)化到供者血型的過程。49沐雨書屋二、輸血傳染疾病處理程序 o1輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機構(gòu)和用血機構(gòu)追溯傳染源頭。2核查相關(guān)獻血者資料及相同受血者感染情況。3檢查受血者輸血前傳染

21、病指標檢查情況。4具體流程如下：輸血傳染病處理流程 5傳染病的上報：按傳染病信息上報管理規(guī)范執(zhí)行。50沐雨書屋三、血液輸注無效預(yù)防處理措施 oo1 1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。血者抗原接觸。2 2采用自體輸血。采用自體輸血。3 3去除血制去除血制品中的白細胞。品中的白細胞。4 4盡可能避免在受血者存在脾腫盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DICDIC、溶、溶血等因素時輸血。血等因素時輸血。5 5紫外線照射滅活抗原提呈細紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。胞功能。6

22、 6采用配合型血液成分輸注。采用配合型血液成分輸注。疑似患者疑似患者輸血傳染病輸血傳染病 （確認（確認HIVHIV、HCVHCV等傳染病）等傳染?。┇I血員獻血員 （血站）（血站）患者在輸血后到目前為止是否有其他感染患者在輸血后到目前為止是否有其他感染途徑或機會途徑或機會，當時實驗記錄及質(zhì)控，當時實驗記錄及質(zhì)控，輸血前傳染病輸血前傳染病檢測（醫(yī)院），獻血員目前是否陽性，檢測（醫(yī)院），獻血員目前是否陽性，用到其他患用到其他患者目前情況，當時試驗記錄及質(zhì)控者目前情況，當時試驗記錄及質(zhì)控 。51沐雨書屋輸血不良反應(yīng)，是個薄弱環(huán)節(jié)。風(fēng)險管理，既能提升安全，也能提高效益。52沐雨書屋三、血液輸注無效預(yù)防處

23、理措施 oo1 1選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。血者抗原接觸。2 2采用自體輸血。采用自體輸血。3 3去除血制去除血制品中的白細胞。品中的白細胞。4 4盡可能避免在受血者存在脾腫盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DICDIC、溶、溶血等因素時輸血。血等因素時輸血。5 5紫外線照射滅活抗原提呈細紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。胞功能。6 6采用配合型血液成分輸注。采用配合型血液成分輸注。疑似患者疑似患者輸血傳染病輸血傳染病 （確認（確認HIVHIV、HCVHCV等傳染?。┑葌魅静。┇I血員獻血員 （血站）（血站）患者在輸血后到目前為止是否有其他感染患者在輸血后到目前為止是否有其他感染途徑或機會途徑或機會，當時實驗記錄及質(zhì)控，當時實驗記錄及質(zhì)控，輸血前傳染病輸血前傳染病檢測（醫(yī)院），獻血員目前是否陽性，檢測（醫(yī)院），獻血員目前是否陽性，用到其他患用到其他患者目前情況，當時試驗記錄及質(zhì)控者目前情況，當時試驗記錄及質(zhì)控 。53沐雨書屋謝謝 謝謝！54沐雨書屋