PlCC置管的護(hù)理指南

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1、PlCC置管的護(hù)理指南【PICC的概念】外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療?！綪ICC的應(yīng)用指征】1適應(yīng)癥：(1)有缺乏外周靜脈通道的傾向。(2)需輸注刺激性藥物，如化療藥。(3)需輸注高滲性或黏稠性液體，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。(4)需要反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血。(5)需要使用輸液泵或壓力輸液。(6)需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液治療或疼痛治療時(shí)。2禁忌癥：(1)預(yù)插管途徑有感染源。(2)既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。(3)已知或懷疑患者

2、對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。(4)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)和上腔靜脈壓迫綜合征患者?！局霉芮暗臏?zhǔn)備】1獲得PICC置管的醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者用藥的情況、給藥方式、療程、患者對(duì)PICC導(dǎo)管的接受程度等給出PICC置管的醫(yī)囑；護(hù)士也應(yīng)主動(dòng)了解患者既往醫(yī)療病史評(píng)估外周靜脈，向患者介紹PICC，提出PICC置管的建議。2簽署知情同意書(shū)：與患者或家屬談話，內(nèi)容包括置管目的、導(dǎo)管維護(hù)、日常注意事項(xiàng)、導(dǎo)管的種類和費(fèi)用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。知情同意書(shū)的內(nèi)容和格式應(yīng)符合法律和醫(yī)療規(guī)定。3用物準(zhǔn)備：根據(jù)不同型號(hào)PICC導(dǎo)管的置管要求、PICC置管的操作規(guī)范、無(wú)菌操作原則準(zhǔn)備用物。用物必須齊全，符合要求。4患者準(zhǔn)備：(1)靜脈的

3、選擇：導(dǎo)管置人肘前的外周靜脈，包括雙上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。由于右側(cè)靜脈匯人上腔靜脈路徑相對(duì)較短，因此首選右側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)一般在肘下2cm內(nèi)。貴要靜脈為首選靜脈，其管徑粗而直，瓣膜少。當(dāng)手臂與軀體垂直時(shí)可以最直接的途徑到達(dá)上腔靜脈。正中靜脈為次選靜脈，血管較粗大，但相對(duì)較短，個(gè)體差異大，靜脈瓣膜多，因此穿刺前應(yīng)仔細(xì)定位避開(kāi)穿刺點(diǎn)前方的靜脈瓣。頭靜脈為第三選擇，其管徑細(xì)，靜脈瓣相對(duì)較多，進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度，可能會(huì)引起推進(jìn)導(dǎo)管困難。國(guó)外在超聲引導(dǎo)下，在肘上行靜脈穿刺置管，以減少因活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響，從而有效降低了靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者的舒適度。(2)導(dǎo)管置人長(zhǎng)度：自穿

4、刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。但體外測(cè)量不可能與靜脈解剖完全一致，置管后必須行X線定位，確認(rèn)導(dǎo)管末端在中心靜脈后，才可使用導(dǎo)管?！局霉懿僮鞒绦颉?建立無(wú)菌區(qū)：打開(kāi)PICC導(dǎo)管包，將治療巾墊在患者手臂下，帶無(wú)菌手套(并用生理鹽水沖掉手套上的滑石粉)，抽吸生理鹽水和肝素鹽水。2預(yù)沖導(dǎo)管：用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器和肝素帽，再將導(dǎo)管浸入肝素鹽水中。3穿刺點(diǎn)消毒：按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm10。m，待干2min。4.扎上止血帶，使靜脈膨脹。5鋪洞巾，暴露穿刺部位。6穿刺：選擇合適的進(jìn)針角度(1530o)，見(jiàn)回血后壓低角度略向前進(jìn)，然后保持針芯位置，將插管鞘全部推人血管，松開(kāi)止血帶后，

5、撤出針芯。食指或中指可壓迫插管鞘末端以減少出血。7送管：送管時(shí)緩慢、勻速，當(dāng)導(dǎo)管至患者肩部時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，以免導(dǎo)管誤插人頸靜脈。8修正導(dǎo)管：導(dǎo)管體外保留5cm，以便安裝連接器，剪斷導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面或毛渣；導(dǎo)管連接到金屬柄時(shí)一定要推進(jìn)到底但不能起褶；確定鎖定裝置與連接器翼形部分鎖定。9脈沖式?jīng)_管和正壓封管：沖管必須使用lOml以上注射器，一般用無(wú)菌生理鹽水1020ral，兒童用6ml沖管。沖管至最后05lml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針。如無(wú)三向瓣膜的PICC導(dǎo)管建議使用正壓接頭或10lOOUml的肝素液正壓封管?！綪ICC管的維護(hù)】1沖洗導(dǎo)管：(1)每次靜脈輸液、給藥后

6、以及每次輸血、血制品或高黏滯性藥物后或采血后必須立即用生理鹽水沖管；治療間隙期23天沖管一次。(2)沖管必須使用lOml以上的注射器；必須用脈沖方式?jīng)_管正壓封管，重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖洗導(dǎo)管。2更換肝素帽：一般每周一次。任何原因取下肝素帽后、肝素帽可能損壞時(shí)或經(jīng)肝素帽抽血后均需更換肝素帽；將潛在感染的可能性降到最低。3更換敷料：(1)穿刺置管后24h內(nèi)更換敷料，以后每周更換兩次，或在輔料松動(dòng)、潮濕時(shí)及時(shí)更換。(2)由四周向中心揭開(kāi)貼膜后再?gòu)南孪蛏喜鸪匈N膜，可以防止將導(dǎo)管帶出。(3)嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，范圍至少達(dá)到直徑20mc。(4)使用lOcm12cm的透明貼膜，貼膜以

7、穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部體外部分導(dǎo)管，下緣固定部分連接器。不能使用膠布直接固定導(dǎo)管，以免損傷導(dǎo)管。(5)必須等消毒劑完全干后，才可以粘貼透明貼膜。4PICC患者的持續(xù)維護(hù)：一般PICC導(dǎo)管可留置一年。為了解決患者出院后PICC導(dǎo)管護(hù)理，許多醫(yī)院開(kāi)設(shè)了PICC專科門(mén)診，由訓(xùn)練有素的護(hù)士負(fù)責(zé)PICC患者的導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥的處理和健康教育工作。有的醫(yī)院還為有PICC置管需要的門(mén)診患者進(jìn)行置管。5拔管：輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意不要用力過(guò)大，拔管后24h要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生空氣栓塞及感染。仔細(xì)檢查拔出的導(dǎo)管是否完整。6維護(hù)記錄：詳細(xì)記錄維護(hù)的過(guò)程，包括時(shí)間、導(dǎo)管體外部分長(zhǎng)度、沖管液體及用量、沖管封

8、管方法，導(dǎo)管通常情況、貼膜固定和局部皮膚情況等?！静骞軙r(shí)所遇異常及處理方法】1送管困難：(1)原因：患者體位、導(dǎo)管異位、靜脈痙攣、導(dǎo)管型號(hào)、靜脈瘢痕、靜脈硬化、靜脈瓣膜、靜脈分叉等。(2)處理：選擇粗直靜脈瓣少的血管穿刺，盡量不選擇頭靜脈；送管速度不宜過(guò)快，可停止送管等待片刻，使患者盡量放松，調(diào)整位置，囑患者握拳松拳動(dòng)作，調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；腋窩處扎止血帶后再送管，或者一邊推注生理鹽水一邊送管，均可打開(kāi)靜脈瓣利于導(dǎo)管的通過(guò)。2導(dǎo)管異位：(1)原因：異常靜脈解剖結(jié)構(gòu)，既往手術(shù)史或外傷史；患者體位不當(dāng)；測(cè)量誤差；在頭靜脈穿刺。(2)處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如果導(dǎo)管異位入靜脈，可用510ml生理

9、鹽水快速?zèng)_管，改變體位，通過(guò)自然重力下降；x線確認(rèn)，重新定位。3滲血、血腫：(1)原因：導(dǎo)人針型號(hào)過(guò)大、留置導(dǎo)管過(guò)細(xì)、穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺、選擇血管不當(dāng)、有出血傾向者、抗凝治療的患者、穿刺部位活動(dòng)過(guò)度。(2)處理：加壓止血、避免過(guò)度活動(dòng)、停服抗凝劑；必要時(shí)給予止血?jiǎng)！玖糁脮r(shí)并發(fā)癥的處理】1.機(jī)械性靜脈炎：(1)癥狀：置管側(cè)手臂沿血管走向的紅、腫。(2)處理：抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，熱濕敷每次20min(4次日)，或使用理療儀治療。如上述治療不能控制癥狀，應(yīng)做B超排查血栓的可能。2.穿刺點(diǎn)感染：(1)癥狀：局部分泌物、紅、腫、痛，無(wú)全身癥狀。(2)處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵醫(yī)囑抗生素治療；加強(qiáng)換藥

10、；細(xì)菌培養(yǎng)。3.導(dǎo)管阻塞：(1)癥狀：給藥時(shí)感覺(jué)有阻力、輸注困難、無(wú)法沖管、無(wú)法抽到回血、輸液速度減慢或停止。(2)處理：檢查導(dǎo)管是否打折；患者體位是否恰當(dāng)；確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；用lOml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出。根據(jù)堵管液體的性質(zhì)(血小板的沉積、脂肪乳劑、酸陛、減性等)選擇尿激酶、乙醇、碳酸氫鉀、弱鹽酸等通管。(3)注意：為避免栓子流人血液循環(huán)，建議在通管不成功的情況下拔管。4血栓形成血栓栓塞：(1)癥狀：注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無(wú)疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、顏色改變、皮膚溫度改變、液體自穿刺點(diǎn)處回漏。(2)處理：治療應(yīng)以臨床癥狀和患者的全身狀況為依

11、據(jù)；拔除導(dǎo)管；抗凝治療；溶栓治療。5.纖維素蛋白鞘纖維包裹膜形成：(1)癥狀：輸注液體時(shí)，液體回流，特別是輸注液體過(guò)快時(shí)；回抽困難；阻礙輸液。(2)處理：適當(dāng)增加沖洗導(dǎo)管的頻率和速度；首先使用稀釋的肝素液沖管；必要時(shí)使用尿激酶溶解附于導(dǎo)管開(kāi)口處的纖維素。【常見(jiàn)異常問(wèn)題的處理】1回抽困難：(1)可能原因：沒(méi)有完全按操作規(guī)程沖洗導(dǎo)管，引起導(dǎo)管阻塞；回抽時(shí)導(dǎo)管的開(kāi)口吸附到血管壁上；回抽時(shí)有血塊、纖維鞘或其他東西堵住瓣膜；導(dǎo)管發(fā)生打折；導(dǎo)管末端異位；有時(shí)導(dǎo)管通暢但無(wú)法抽回血，是回吸時(shí)負(fù)壓致管壁塌陷。(2)解決方式：檢查導(dǎo)管的暴露部分有無(wú)打折、受壓；囑患者活動(dòng)一下，改變位置后再回抽；脈沖沖管后再回抽；用

12、20ral的注射器回抽，可以產(chǎn)生更大的負(fù)壓；若體外導(dǎo)管有破損，更換連接器；申請(qǐng)醫(yī)囑做胸透或造影檢查，確定導(dǎo)管的位置和狀態(tài)；如果有導(dǎo)管堵塞，使用尿激酶或其他藥物疏通。2導(dǎo)管破損：(1)可能原因：反復(fù)夾管；接觸了尖銳物品；用小于10ml注射器沖洗堵塞的導(dǎo)管。(2)解決方法：必須夾閉導(dǎo)管時(shí)，使用邊緣光滑、無(wú)損傷的導(dǎo)管夾；更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管；永遠(yuǎn)使用大于10ral的注射器沖管、給藥。3液體從穿刺點(diǎn)處滲漏：(1)可能原因：導(dǎo)管在置入前被刺破；使用小于lOml的注射器；導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋液體進(jìn)人靜脈，則液體流入阻力最低的方向，即沿著導(dǎo)管外壁回流到穿刺點(diǎn)處；中心靜脈處有血栓或腫瘤。(2)解決方式：

13、注入1 Oral生理鹽水并觀察液體有無(wú)在皮下的滲漏；做造影檢查；若發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管有滲漏，拔除導(dǎo)管；如果體外導(dǎo)管有滲漏，更換連接器；使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。4導(dǎo)管置人后的自發(fā)移位(發(fā)生率312)：(1)可能原因：固定不佳；解剖因素；胸腔內(nèi)壓力增大；血管穿透?jìng)?2)解決方法：強(qiáng)化導(dǎo)管固定膠布、自黏膠帶、縫合固定；盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)；最初推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置?！境鲈簬Ч芑颊叩慕】抵笇?dǎo)】1告知患者每周須到醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)維護(hù)導(dǎo)管12次(更換貼膜、沖管和輸液接頭)。2不能使用帶導(dǎo)管手臂提拿重物、做大幅度動(dòng)作，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、滲血情況。3洗澡時(shí)，需用保鮮膜包裹好帶導(dǎo)管手臂，避免進(jìn)水，發(fā)生感染，如洗澡后發(fā)現(xiàn)有進(jìn)水現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院更換貼膜，保證穿刺點(diǎn)無(wú)菌、干燥。4穿刺點(diǎn)處如發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。