《外科護(hù)理》第九章 腫瘤病人的護(hù)理-

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1、第 九 章 腫 瘤 病 人 的 護(hù) 理 腫瘤：是機(jī)體正常細(xì)胞在各種始動與促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。 良性腫瘤腫瘤 惡性腫瘤交界性腫瘤 瘤間葉組織上皮組織 癌肉瘤 外源性因素（致癌因素）病因 內(nèi)分泌因素遺傳因素病 因 環(huán)境因素不良生活方式慢性刺激與炎癥免疫因素心理-社會因素內(nèi)源性因素（促癌因素） 良性腫瘤 病 理惡性腫瘤 有完整的包膜，與周圍組織界限清楚，多為膨脹性生長，生長速度緩慢，病程較長，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。無包膜，與周圍組織界限不清楚，主要呈浸潤性生長，生長速度快，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后易復(fù)發(fā)。膨 脹 性 生 長 外 生 性 生 長 浸 潤 性 生 長 病 理直接

2、蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移四種轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移癌前期原位癌浸潤癌三個階段惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展分為： 高分化中分化低分化（未分化）三級分化 了解病人有無吸煙、長期飲酒、不良飲食習(xí)慣或與職業(yè)有關(guān)的接觸史、暴露史及感染史；家族中有無腫瘤病人；有無經(jīng)歷重大精神刺激、劇烈情緒波動或抑郁等致癌與促癌的相關(guān)因素。護(hù) 理 評 估詢問有無身體其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史，有無其他系統(tǒng)伴隨疾病。 護(hù) 理 評 估 局部表現(xiàn)1腫瘤 腫塊缺血壞死、繼發(fā)感染 潰瘍及異常分泌物阻塞 空腔臟器 梗阻壓迫 神經(jīng)組織 疼痛浸潤破壞 實質(zhì)器官血管 功能障礙或喪失出血 護(hù) 理 評 估 全身表現(xiàn)惡性腫瘤中、晚期病人，常出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低

3、熱、精神萎靡、低蛋白血癥、浮腫，甚至全身衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。2 護(hù) 理 評 估 腫瘤分期3 T：原發(fā)腫瘤N：淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期法根據(jù)病灶大小及浸潤深度在字母后標(biāo)以04的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。 0代表無1代表小4代表大 護(hù) 理 評 估 TNM分期法T0：原位癌瘤未查出Tis：原位癌瘤，無浸潤（局限于上皮內(nèi)）T1：原發(fā)部位較小T 2：原發(fā)部位較大T3：更大和(或)浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣 N0：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4：非常大和(或)浸潤到鄰近器官 N1：局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：更多遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移）M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移） 護(hù) 理 評 估 心理社

4、會狀況患病心理 未確認(rèn)前：焦慮情緒確認(rèn)之后：心理變化治療心理 開始治療：憂慮、害怕效果不佳：恐懼、絕望 護(hù) 理 評 估 心理社會狀況震驚否認(rèn)期憤怒期磋商期憂郁期接受期 “不，不可能是我！”“為什么是我？！”“如果可以，我希望”“我活著還有什么意義啊？！”“好吧，接受治療吧” 輔 助 檢 查護(hù) 理 評 估實驗室檢查血、尿、糞的陽性結(jié)果常可提供診斷腫瘤的線索。免疫學(xué)檢測指標(biāo)對于惡性腫瘤的篩查、診斷、預(yù)后判斷均有重要意義。1免疫診斷 甲胎蛋白（AFP）肝癌 癌胚抗原（CEA）結(jié)腸癌 絨毛膜促性腺激素（HCG）絨毛膜癌、惡性葡萄胎 EB病毒抗體（VCAIgA）鼻咽癌 雌激素受體（ER）乳腺癌 輔 助

5、檢 查護(hù) 理 評 估影像學(xué)檢查利用X線透視、攝片、造影、體層掃描，超聲波檢查，放射性核素掃描、磁共振成像（MRI）等各種方法，可判斷腫瘤的部位、形態(tài)、大小和性質(zhì)。2 輔 助 檢 查護(hù) 理 評 估內(nèi)鏡檢查能直接觀察病變，可取細(xì)胞和組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，也可經(jīng)內(nèi)鏡插管作造影檢查，對于腫瘤的診斷具有重要價值。臨床上常用的有支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。3 輔 助 檢 查護(hù) 理 評 估病理學(xué)檢查是目前確定腫瘤的直接而可靠方法。4包括細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查兩種方法。 處 理 原 則良性腫瘤一般手術(shù)完整切除。惡性腫瘤大多采用以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療、放射治療、生物治療、介入手術(shù)、中醫(yī)

6、中藥及內(nèi)分泌治療等治療為一體的綜合治療。對已有轉(zhuǎn)移的病人在去除或控制原發(fā)病灶后進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。 營養(yǎng)失調(diào) 與代謝性消耗過多、消化吸收障礙、放療、化療后食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。體像紊亂 與手術(shù)、放療、化療后形象改變等有關(guān)。焦慮 與擔(dān)憂疾病預(yù)后、手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。慢性疼痛 與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥 感染、骨髓抑制、靜脈炎等。知識缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)、放療、化療及腫瘤防治的知識。 護(hù) 理 目 標(biāo)1.病人心理狀態(tài)穩(wěn)定，能正視和接受現(xiàn)實，焦慮程度減輕。2.營養(yǎng)狀況得到改善。3.疼痛緩解。4.患者能正確面對自身形象的改變。5.未發(fā)生感染、骨髓抑制、靜脈炎等。6.

7、 應(yīng)對疾病的知識及能力有所提高，能積極主動配合治療。 護(hù) 理 措 施心理護(hù)理營養(yǎng)支持疼痛護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理健康指導(dǎo)放射治療的護(hù)理化學(xué)治療的護(hù)理 加強溝通加強護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù) 理 措 施 心理護(hù)理密切觀察觀察病人心理反應(yīng)，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)。 充分的營養(yǎng)是提高機(jī)體的抵抗力和對治療耐受力的重要條件。護(hù) 理 措 施應(yīng)加強營養(yǎng)知識宣教、創(chuàng)造愉快舒適的進(jìn)餐環(huán)境、制訂合理的飲食計劃，鼓勵病人攝取足夠的營養(yǎng)。營養(yǎng)支持對不能從口進(jìn)食者、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉者，給予靜脈補液，防止脫水，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。定期測量體重。 觀察疼痛評估疼痛的原因、部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間。護(hù) 理 措

8、 施 疼痛護(hù)理鎮(zhèn)痛護(hù)理非藥物止痛：分散注意力，舒緩情緒。藥物止痛：三級階梯鎮(zhèn)痛方案處理。 護(hù) 理 措 施 疼痛護(hù)理一級鎮(zhèn)痛法疼痛較輕者，可用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥。二級鎮(zhèn)痛法適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等弱阿片類藥物。三級鎮(zhèn)痛法疼痛進(jìn)一步加劇，改用強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等。 觀察疼痛評估疼痛的原因、部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間。護(hù) 理 措 施 疼痛護(hù)理鎮(zhèn)痛護(hù)理非藥物止痛：分散注意力，舒緩情緒。藥物止痛：三級階梯鎮(zhèn)痛方案處理。給藥要點口服、按時、按階梯、個體化給藥。 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，注意備皮時動作輕柔，避免用力擦洗；直腸癌術(shù)前灌腸，應(yīng)選用細(xì)肛管，涂石蠟油，輕柔插入，直達(dá)腫瘤上方

9、，低壓灌腸，以防刺激腫瘤引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。護(hù) 理 措 施手術(shù)后密切觀察病情變化，加強引流管和切口的護(hù)理，重視皮膚和口腔護(hù)理，鼓勵病人翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰，早期下床活動。指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉及重建器官的自理訓(xùn)練。手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)是治療惡性腫瘤最重要的手段,尤其對早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法。 護(hù) 理 措 施放射治療：是利用各種放射線照射腫瘤,以抑制或破壞腫瘤細(xì)胞從而達(dá)到治療效果的一種方法。放射治療的護(hù)理放療前護(hù)理：做好病人的思想工作，做好照射野的護(hù)理工作。放療中護(hù)理：及時調(diào)整治療方法及劑量，保護(hù)不必照射的部位。放療后護(hù)理：照射后的局部皮膚要保持清潔，避免物理和化學(xué)刺激。 護(hù) 理 措 施

10、 放射治療的護(hù)理放射反應(yīng) 局部反應(yīng)全身反應(yīng) 皮膚反應(yīng)黏膜反應(yīng)照射器官反應(yīng)虛弱、乏力、頭痛、厭食、惡心、嘔吐等癥狀 度：干反應(yīng)度：濕反應(yīng)度：潰瘍壞死 護(hù) 理 措 施 放射治療的護(hù)理放射反應(yīng)護(hù)理 局部反應(yīng)全身反應(yīng) 皮膚反應(yīng)黏膜反應(yīng)照射器官反應(yīng) 清潔、干燥、無刺激加強局部清潔加強病情觀察 照射前后30分鐘內(nèi)禁食，避免條件反射性厭食照射后靜臥30分鐘，鼓勵多飲水，加強營養(yǎng)，補充大量B族維生素及維生素C必要時按醫(yī)囑適當(dāng)補充清蛋白、氨基酸、血漿等 護(hù) 理 措 施利用化學(xué)藥物抑制或根治腫瘤的治療方法簡稱化療。護(hù)士應(yīng)了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、給藥方法及毒副作用，做到按時、準(zhǔn)確給藥。化療藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，不

11、可久置。推注過程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，了解病人的不適主訴、準(zhǔn)確記錄出入量。 化學(xué)治療的護(hù)理 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理保護(hù)靜脈1由于藥物對靜脈的刺激，注射前必須將藥物稀釋至要求的濃度，并在規(guī)定的時間內(nèi)用完。使用血管要兩臂交替、由遠(yuǎn)及近，避免反復(fù)穿刺同一部位，盡量采用深靜脈置管（PICC），以減少血管損傷。妥善固定針頭，以確保針在血管內(nèi)。注射完抗癌藥物后，再注入生理鹽水510ml，以減輕藥物對靜脈壁的刺激。 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理藥液外漏及靜脈炎2若注射部位刺痛、燒灼或水腫，則提示藥液外漏，須立即停止用藥并更換注射部位。漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑做皮下

12、封閉。靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷，按血管走行予以可的松軟膏外涂或理療等。 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理胃腸道反應(yīng)3因抗癌藥物對胃腸黏膜的損害，大多數(shù)病人在用藥后34小時出現(xiàn)厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉等?；熎陂g應(yīng)大量飲水以減輕藥物對消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄。宜攝取油膩少、易消化、 刺激小、維生素含量豐富的飲食。惡心嘔吐嚴(yán)重者，化療盡量安排在晚飯后進(jìn)行，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥并保持口腔衛(wèi)生。 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理骨髓抑制4密切觀察骨髓抑制征象，定期為病人進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)和骨髓檢查。當(dāng)白細(xì)胞3109/L，血小板80109/L者，暫?；?，予以保護(hù)性隔離，預(yù)防交叉感染。靜脈穿刺

13、時慎用止血帶，注射完畢時壓迫針眼5分鐘，嚴(yán)防利器損傷病人皮膚。 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理黏膜、皮膚反應(yīng)5化療期間應(yīng)囑病人多飲水以減輕藥物對黏膜的毒性刺激。保持口腔清潔，預(yù)防口腔炎及口腔潰瘍。皮膚形成斑丘疹，有滲出液或小水泡時，可涂碘伏防止破潰感染；對發(fā)生剝脫性皮炎者，用無菌巾保護(hù)隔離。 護(hù) 理 措 施 化學(xué)治療的護(hù)理脫發(fā)6通常在用藥后1-2周，2個月時最明顯，應(yīng)讓病人了解這是一種可逆性反應(yīng)，告訴病人化療停止后，36個月頭發(fā)可再生。在化療前頭顱置冰帽，用藥結(jié)束后10 分鐘除去，可達(dá)到減輕脫發(fā)的效果。 1.疾病知識指導(dǎo)護(hù) 理 措 施2.功能鍛煉指導(dǎo)3.加強腫瘤三級預(yù)防的宣教4.督促病人按時用藥和接受各項后續(xù)治療 健康指導(dǎo)5.加強隨訪 級預(yù)防：病因預(yù)防級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療級預(yù)防：康復(fù)預(yù)防 思考題1. 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式是什么？2. 目前已明確的致癌與促癌因素有哪些？3. 什么是癌癥的三級預(yù)防？ 4. 張女士，44歲，經(jīng)臨床確診為惡性骨腫瘤，術(shù)后行化學(xué)藥物治療。請問：（1）張女士可能出現(xiàn)哪些化療不良反應(yīng)？（2）如何對其進(jìn)行護(hù)理？ 謝 謝