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1、慢性乳腺炎診療研究進展摘要慢性乳腺炎也被稱之為非哺乳期乳腺炎，漿液性乳腺炎以及肉芽腫性乳腺炎為主要疾病類型。該門類疾病臨床表現(xiàn)較多，反復發(fā)作，診斷困難。臨床上經常發(fā)生誤診，進而影響治療。因此，全面認識不同類型慢性乳腺炎特點，并開展針對性治療，有著相當重要的現(xiàn)實意義。結合實際情況，本文對于當前最為常見的慢性乳腺炎類型的臨床診療情況進行全面分析，旨意為相關學者的研究工作提供參考資料。關鍵詞漿液性乳腺炎；肉芽腫性乳腺炎；臨床診療Chronic mastitis treatment is reviewedabstract chronic mastitis also known as the Non-l
2、actating mastitis. Serous mastitis, granulomatous mastitis as the main disease types. The kinds of disease clinical manifestation is more, recurrent, diagnosis difficult. Often misdiagnosed clinically, and then affect the treatment. Characteristics, therefore, a comprehensive understanding of the di
3、fferent types of chronic mastitis, and to carry out targeted treatment, has important practical significance. Combined with the actual situation, this article for the most common type of chronic mastitis - serous mastitis and clinical diagnosis and treatment of granulomatous mastitis to conduct a co
4、mprehensive analysis, will provide a reference for related academic research data.key words serous mastitis. Granulomatous mastitis. Clinical diagnosis and treatment慢性乳腺炎也被稱之為非哺乳期乳腺炎，最近幾年，該門類疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出了逐年上升趨勢。因為該疾病種類較多，且多數(shù)病因不明朗，臨床表現(xiàn)類似，復雜多變，誤診率較高。疾病的診斷以及治療也是困擾醫(yī)生多年的問題?，F(xiàn)如今，各種先進的醫(yī)療器械已經投入到臨床治療之中，醫(yī)生們對于慢性乳腺
5、炎的診斷和治療也加以重視，和以往相比，該疾病的臨床診療也有了新的突破。結合實際情況，本文現(xiàn)就對慢性乳腺炎診療研究進展情況進行全面分析，現(xiàn)報告如下。1.非哺乳期乳腺炎定義 按照發(fā)病緩急，乳腺炎也可被分為急性乳腺炎以及慢性乳腺炎。慢性乳腺炎因一般發(fā)生在非哺乳期，因此在也被稱之為非哺乳期乳腺炎,，是所有與哺乳無關的女性乳房炎癥性改變的總稱，目前報道其發(fā)病率有所上升。該疾病有著起病速度慢，不易痊愈、病程長，疾病反復等特征，好發(fā)于40歲以下女性1。其主要類型包括漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis PCM）和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mas
6、titis IGM），除此之外還有結核性乳腺炎、淋巴細胞性乳腺炎等亞型，一般為痛性乳房腫塊，伴皮膚增厚及腋窩淋巴結腫大 ，全身癥狀不明顯，屬于乳腺遷延型炎癥疾病。在治療疾病時，應當結合病患實際病理分型和疾病嚴重情況擇取適合的分類方式，在通常情況下，主要以內外綜合治療為主。本文主要對臨床較常見的PCM和IGM的診療進展進行綜述。2.慢性乳腺炎的病理病機 國內外學者對慢性乳腺炎發(fā)病原因進行了大量研究，但其確切因素仍不明確，研究證實，外傷、先天性乳頭發(fā)育不良、吸煙與慢性乳腺炎發(fā)病密切相關2，畸形乳頭會成為細菌生長駐地，肉眼可見粉刺樣物質，有時有異味。Liu Y3等對30例PCM患者組織病理行免疫組化
7、分析，發(fā)現(xiàn)PCM患者組織有較高水平的IL-6，且伴有乳頭回縮的患者其含量明顯高于無乳頭回縮的患者。有學者認為自身免疫性因素參與慢性乳腺炎的病理過程，陳帆帆4等人研究證實慢性乳腺炎發(fā)病與自身免疫功能存在相關性，主要變現(xiàn)為T細胞亞群中CD8細胞比例顯著升高，CD4/CD8比例明顯降低（P0.05）.但夏亞茹5等的研究怎表明慢性乳腺炎與T細胞水平下降相關，以CD8細胞下降為主。國外有學者6檢測8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗體水平，發(fā)現(xiàn)2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高，在此基礎上，許銳7 等人對78例慢性乳腺炎患者進行外周血ANA、AHA進行檢測，結果為ANA陽性率為64.10
8、%，AHA陽性率為36.0%，進一步表明慢性乳腺炎與自身免疫的高度相關性。PCM病變通常以乳管為中心，與乳管內乳汁滯留、分泌物和角化上皮逆向外逸在小葉間質中，致厭氧菌感染，引起局部炎癥、超敏反應有關，由于炎癥四周組織中內含高水平淋巴細胞、漿細胞浸潤，進而得名。除此之外，PCM與泌乳素升高也存在相關性8。肉芽腫型乳腺炎（GLM）的主要病理特點為非干酪性肉芽腫，以乳腺小以葉為中心，炎癥主要分布在乳腺小葉四周以及肉芽腫中。其可能發(fā)病原因有局部刺激、微生物感染、吸煙、1-抗胰蛋白酶缺乏有關9 ,但一般被認為是自身免疫性疾病。NIKOLAEV A10等認為GLM與學泌乳素升高直接相關,而引起泌乳素升高的
9、因素有顱內腫瘤、口服避孕藥及抗精神病藥物等。 3.慢性乳腺炎的疾病診斷及鑒別診斷3.1臨床表現(xiàn) 慢性乳腺炎的臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，常見表現(xiàn)為乳房痛性或無痛性腫塊、乳頭溢液乳房膿腫、瘺管形成等，可伴皮膚增厚、腋窩淋巴結腫大。PCM的臨床表現(xiàn)極為復雜，主要特點有：(一）、PCM多發(fā)于30-40歲非哺乳期婦女，尤以哺乳后3-4年最為高發(fā)11。（二）、乳頭長時間溢液為首發(fā)癥狀?；蛘邇H僅為乳頭內陷、乳暈區(qū)段深部腫塊。（三）、急性發(fā)作期內，乳頭會出現(xiàn)紅腫、脹痛等表現(xiàn)，全身癥狀輕微，白細胞計數(shù)無異常上升?？股刂委熜Ч患选＃ㄋ模?、疾病早期主要表現(xiàn)為乳腺導管擴張；到了疾病晚期，表現(xiàn)為導管四周炎性反應和小灶
10、性脂肪壞死。疾病遷延不愈，反復發(fā)作致瘺管形成。與PCM相比，GLM缺少特異性臨床表現(xiàn)，其主要以乳房腫塊為主要特點，因此很容易誤診為乳腺癌。該疾病臨床特征為：（一）、育齡女性為好發(fā)人群，尤其是口服避孕藥和近期有分娩活哺乳史的婦女。（二）、病灶可發(fā)生于任何象限，通常表現(xiàn)為進行性疼痛性腫塊，腫塊大小不等，質硬或質軟，邊界不清，伴有淋巴結的腫大12，通常單側發(fā)病，雙側乳房發(fā)病的病例也有報道。（三）、病程較短，短時間內病灶迅速增大，倘若治療不及時，則會反復發(fā)作?？珊喜Y潰瘍、無菌性膿腫、瘺管形成及乳頭凹陷13。（四）、可合并關節(jié)外表現(xiàn)，據報道最常見的的關節(jié)外表現(xiàn)有結節(jié)性紅斑和關節(jié)炎14。但也有學者報道，
11、慢性肉芽腫性乳腺炎病人在進行激素治療后，盡管乳房腫塊消失，但關節(jié)疼痛仍持續(xù)存在15。由于慢性乳腺炎最常見的臨床變現(xiàn)是乳房腫塊，結合患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理檢查，做出慢性乳腺炎的診斷并不難，然而對于中老年女性，可能掩蓋合并的乳腺癌而致漏診。An JK16等曾報道2例慢性乳腺炎患者，癥狀緩解后通過隨訪發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤，強調了對于慢性乳腺炎患者治愈后隨訪的重要性。3.2疾病影像及病理學特征 IGM的影像學檢查，包括超聲、鉬靶、磁共振等都缺乏特異性表現(xiàn)，這些成像技術主要用于排除其他乳房疾病，尤其是乳腺癌。超聲和鉬靶是乳房公認的影像學檢查方法，鉬靶最常見的表現(xiàn)是乳腺組織非均勻性密度增高，邊界不清的
12、不規(guī)則腫塊17，GM對于這種類型腫塊的敏感度低，尤其是對于年輕的病人，上述變現(xiàn)將不易在致密型乳腺中被發(fā)現(xiàn)。超聲主要用于有可觸及的乳房腫塊的年輕女性的初始評估，所以大多數(shù)病人在診斷之前都進行了超聲檢查。慢性乳腺炎主要的超聲特征為：病灶位置乳腺組織回聲雜亂，為不均勻低回聲影，邊界不清，乳管擴張，或者為邊界清或不清的低回聲團塊，后方回聲明顯增強或陰影。除此之外可見四周皮膚增厚、皮下條索樣液性暗區(qū)以及廣泛的實質性水腫。目前通過CDFI對于慢性乳腺炎患者乳房腫塊的血流信號進行研究，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)與乳腺癌類似17。MRI對于乳房腫塊有高度敏感性和特異性，可以對乳房炎性程度進行檢查和評估，對肉芽腫性乳腺炎的MR
13、I特征性表現(xiàn)報道的文獻很少,對于疑似肉芽腫性乳腺炎的病例，MRI應作為除鉬靶和超聲之外的補充診斷方法，從而可以排除炎性乳癌18。MRI還有助于發(fā)現(xiàn)由于乳腺實質水腫導致超聲和鉬靶不能顯現(xiàn)的病灶。最常見的磁共振表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的單獨存在或多個融合的大小不等的膿腫，外周顯著增強，若伴隨強度改變，則說明外周組織有炎性水腫，而在有些情況下，直徑只有幾毫米的環(huán)形強化結節(jié)，可能是微膿腫的表現(xiàn)。慢性乳腺炎臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均無特異性，影像學檢查主要用于排除其他乳房疾病，最公允的診斷結果依舊為病理學檢查。標本可來源于細針穿刺、空心針穿刺、手術切除活檢，盡管細針穿刺細胞學檢查可以區(qū)分慢性乳腺炎和乳腺癌，但是其準
14、確性不如空心針穿刺，因此，有學者19推薦空心針穿刺病理是慢性乳腺炎的診斷性方法。PCM病變主要位于乳頭下，以乳管為中心，早期主要表現(xiàn)為乳腺導管擴張，導管上皮增生，脂質滲出聚集在導管內導致導管周圍組織纖維化，伴有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。后期可見導管周圍灶狀脂肪壞死，可有中性粒細胞浸潤。IGM的病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪性肉芽腫形成，伴有上皮組織細胞、多核巨細胞、炎細胞浸潤，多有微膿腫形成和脂肪壞死20。4.慢性乳腺炎的臨床治療 目前對于慢性乳腺炎的治療方法包括藥物治療和手術治療，不同類別的慢性乳腺炎治療方式不同，建議在治療前，先進行病理檢查及細胞培養(yǎng)。對于病程短、病變局限的病患，可在排
15、除惡性因素后，開展非手術治療。若合并感染則同時進行相應的抗感染治療。藥物治療主要包括括糖皮質激素治療、質激素聯(lián)合免疫抑制治療等，抗生素治療效果不明顯，三聯(lián)抗結核藥物可用于IGM的治療21。但治療周期較長，若合并急性感染，需聯(lián)合抗生素治療。對于腫塊型IGM，糖皮質激素可迅速縮小腫塊，但單獨使用激素副作用大，易致炎癥擴散。除此之外，中醫(yī)藥對慢性乳腺炎的治療有一定作用，唐漢均22 等認為對于急性炎癥期患者應以中西醫(yī)結合消炎退腫為主，陽和解凝膏外敷為腫塊期的主要治療方法，再配以西藥消炎，大部分患者均能緩解。治療過程中應注意內外結合、中西醫(yī)結合在本病中的應用，總體遵循未潰偏內治，已潰偏外治的原則 23
16、，達到治療疾病的目的。 對于病程長、病變范圍大，經藥物治療后無效病患，則需要接受手術治療。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反復，因此在手術時機以及手術種類選擇上，也應注意，避免在急性炎癥期手術。選擇在激素治療腫塊縮小后手術，可降低復發(fā)率。手術過程中既要完整切除病變，避免復發(fā)，也應在最大程度上保留正常組織。聯(lián)合運用整形外科技術，能確保乳房外形美觀24。值得說明的是，創(chuàng)面外應當采取電凝止血術，盡可能不直接縫扎創(chuàng)口，以避免異物反應。積極引流，開展負壓吸引，完成加壓包扎，并在術后短期內使用腎上腺皮質激素，以提升治愈率。有學者25認為激素治療和免疫抑制劑治療是慢性乳腺炎的基本治療方法，但與疾病的復發(fā)率增
17、加有關，而對于較少復發(fā)及后期恢復而言，手術切除優(yōu)于單純激素治療。但是Chiara lacconi26認為糖皮質激素和免疫抑制劑是慢性乳腺炎最有效的治療方法，手術治療只用于對藥物治療療效差的患者。參考文獻1 Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B, Klipfel N,et al.Granulomatous lobular mastitis: imaging, diagnosis, and treatmentJ.AJR Am J Roentgenol，2009，193(2):574581.2 何勁松.非哺乳期乳腺炎的臨床特征及診療進展J罕少疾病雜志，2015，22（0
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