預(yù)防醫(yī)學(xué)__醫(yī)院飲食與營養(yǎng)支持

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1、醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食1n n醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食n n種類種類種類種類n n特點(diǎn)及應(yīng)用特點(diǎn)及應(yīng)用特點(diǎn)及應(yīng)用特點(diǎn)及應(yīng)用n n配膳原則配膳原則配膳原則配膳原則2 基本飲食基本飲食 試驗(yàn)飲食試驗(yàn)飲食 治療飲食治療飲食第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食3 一、一、基本飲食基本飲食 適合于一般病人的飲食需要，對(duì)營養(yǎng)適合于一般病人的飲食需要，對(duì)營養(yǎng)適合于一般病人的飲食需要，對(duì)營養(yǎng)適合于一般病人的飲食需要，對(duì)營養(yǎng) 種類、攝入量不做限定性調(diào)整的一種飲食。種類、攝入量不做限定性調(diào)整的一種飲食。種類、攝入量不做限定性調(diào)整的一種飲食。種類、攝入量不做限定性調(diào)整的一種飲食。醫(yī)院四種基本飲食醫(yī)院四種基本飲食 普通飲

2、食普通飲食普通飲食普通飲食(general diet)general diet)軟質(zhì)飲食軟質(zhì)飲食軟質(zhì)飲食軟質(zhì)飲食(soft diet)soft diet)半流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食(semi-soft diet)semi-soft diet)流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食(liquid diet)liquid diet)4u病情較輕（體溫正常），無消化道疾病病情較輕（體溫正常），無消化道疾病(咀嚼咀嚼和吞咽功能正常和吞咽功能正常)；u無特殊情況的恢復(fù)期病人；無特殊情況的恢復(fù)期病人；u在治療上對(duì)膳食無特殊要求；在治療上對(duì)膳食無特殊要求；u內(nèi)、外、婦產(chǎn)、五官等科病人均可使用。內(nèi)、外

3、、婦產(chǎn)、五官等科病人均可使用。1.1.普通飲食普通飲食 適用范圍適用范圍5u營養(yǎng)全面、平衡、合理，易消化、無刺營養(yǎng)全面、平衡、合理，易消化、無刺激，接近正常人飲食；激，接近正常人飲食；u每日供應(yīng)早、中、晚每日供應(yīng)早、中、晚三餐三餐；每餐間隔；每餐間隔4 4 6 h 6 h。u注意：少用油炸食品，并慎用強(qiáng)烈調(diào)味注意：少用油炸食品，并慎用強(qiáng)烈調(diào)味品。品。特點(diǎn)特點(diǎn)6u總能量：總能量：210021002400kcal2400kcal；u分配比例：蛋白質(zhì)約分配比例：蛋白質(zhì)約121214(6514(6575)75)，脂，脂肪約肪約252530(6030(6070)70)，碳水化合物約，碳水化合物約5050

4、65(27565(275350)350)；u蔬菜每日不少于蔬菜每日不少于300 300，其中黃綠色蔬菜，其中黃綠色蔬菜 5050。具體要求具體要求7配膳原則配膳原則品種多樣化品種多樣化保證體積保證體積合理分配合理分配能量供給能量供給營養(yǎng)素供給營養(yǎng)素供給8普食舉例普食舉例n n早餐 牛奶、雞蛋、發(fā)面餅、小菜少量n n中餐 鍋貼豆腐、肉絲炒芹菜、西紅柿黃瓜湯、米飯n n晚餐 水餃、糖醋胡蘿卜萵筍絲、煮餃子湯92.2.軟食軟食配配膳膳原原則則總能量為總能量為1400kcal2200kcal適用適用適用適用n n低熱，食欲下降，胃腸功能減弱，口腔疾患低熱，食欲下降，胃腸功能減弱，口腔疾患低熱，食欲下降

5、，胃腸功能減弱，口腔疾患低熱，食欲下降，胃腸功能減弱，口腔疾患（咀嚼或吞咽不利），（咀嚼或吞咽不利），（咀嚼或吞咽不利），（咀嚼或吞咽不利），老年人和老年人和3 34 4歲的幼歲的幼兒兒，術(shù)后恢復(fù)期。，術(shù)后恢復(fù)期。，術(shù)后恢復(fù)期。，術(shù)后恢復(fù)期。特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)n n軟爛、無刺激、易咀嚼、易消化。軟爛、無刺激、易咀嚼、易消化。軟爛、無刺激、易咀嚼、易消化。軟爛、無刺激、易咀嚼、易消化。n n注意：禁用油炸食品、強(qiáng)烈的調(diào)味品。注意：禁用油炸食品、強(qiáng)烈的調(diào)味品。注意：禁用油炸食品、強(qiáng)烈的調(diào)味品。注意：禁用油炸食品、強(qiáng)烈的調(diào)味品。n n用法：每日供應(yīng)用法：每日供應(yīng)用法：每日供應(yīng)用法：每日供應(yīng)3-53-5

6、3-53-5餐餐餐餐。10軟食舉例軟食舉例n n早餐早餐 米粥、紅糖蜜糕、煮雞蛋、醬豆腐米粥、紅糖蜜糕、煮雞蛋、醬豆腐n n中餐中餐 番茄魚片、燒碎軟油菜、軟米飯番茄魚片、燒碎軟油菜、軟米飯n n晚餐晚餐 包子、西紅柿蛋花湯包子、西紅柿蛋花湯n n加餐加餐 牛奶、餅干牛奶、餅干11適用適用適用適用n n消化道疾患，發(fā)熱，體弱者，一般術(shù)后；消化道疾患，發(fā)熱，體弱者，一般術(shù)后；消化道疾患，發(fā)熱，體弱者，一般術(shù)后；消化道疾患，發(fā)熱，體弱者，一般術(shù)后；n n食欲差、咀嚼及吞咽不便者；食欲差、咀嚼及吞咽不便者；食欲差、咀嚼及吞咽不便者；食欲差、咀嚼及吞咽不便者；n n兒科、婦產(chǎn)科病人按其普食特點(diǎn)配餐，原

7、則為兒科、婦產(chǎn)科病人按其普食特點(diǎn)配餐，原則為兒科、婦產(chǎn)科病人按其普食特點(diǎn)配餐，原則為兒科、婦產(chǎn)科病人按其普食特點(diǎn)配餐，原則為平衡膳食、能量和營養(yǎng)成分基本同普食。平衡膳食、能量和營養(yǎng)成分基本同普食。平衡膳食、能量和營養(yǎng)成分基本同普食。平衡膳食、能量和營養(yǎng)成分基本同普食。特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)n n易吞咽及消化，纖維素含量少，無刺激。易吞咽及消化，纖維素含量少，無刺激。易吞咽及消化，纖維素含量少，無刺激。易吞咽及消化，纖維素含量少，無刺激。n n注意注意注意注意：（1 1）主食制成各種半流體或進(jìn)入口腔）主食制成各種半流體或進(jìn)入口腔）主食制成各種半流體或進(jìn)入口腔）主食制成各種半流體或進(jìn)入口腔呈半流體狀。（

8、呈半流體狀。（呈半流體狀。（呈半流體狀。（2 2）果類及蔬菜限用。）果類及蔬菜限用。）果類及蔬菜限用。）果類及蔬菜限用。Semi-liquid diet3.3.半流質(zhì)半流質(zhì)12n n每日總能量：每日總能量：每日總能量：每日總能量：1600 kcal1600 kcal1600 kcal1600 kcal左右；左右；左右；左右；n n分配比例：蛋白質(zhì)約分配比例：蛋白質(zhì)約分配比例：蛋白質(zhì)約分配比例：蛋白質(zhì)約12-1512-1512-1512-15（約（約（約（約50-60 50-60 50-60 50-60 ），），），），脂肪約脂肪約脂肪約脂肪約20-2520-2520-2520-25（40-50

9、 40-50 40-50 40-50），碳水化合物約），碳水化合物約），碳水化合物約），碳水化合物約60-6560-6560-6560-65（約（約（約（約250250250250）。）。）。）。n n每日供給每日供給每日供給每日供給5 5 5 56 6 6 6餐餐餐餐（兩餐之間為加餐）：早餐約（兩餐之間為加餐）：早餐約（兩餐之間為加餐）：早餐約（兩餐之間為加餐）：早餐約25252525，午餐約，午餐約，午餐約，午餐約35353535，晚餐約，晚餐約，晚餐約，晚餐約30303030，加餐約，加餐約，加餐約，加餐約5555；n n各種食物應(yīng)細(xì)、碎、軟，易咀嚼、易吞咽；各種食物應(yīng)細(xì)、碎、軟，易咀嚼

10、、易吞咽；各種食物應(yīng)細(xì)、碎、軟，易咀嚼、易吞咽；各種食物應(yīng)細(xì)、碎、軟，易咀嚼、易吞咽；n n食物應(yīng)為少粗纖維、無刺激性的半固體；食物應(yīng)為少粗纖維、無刺激性的半固體；食物應(yīng)為少粗纖維、無刺激性的半固體；食物應(yīng)為少粗纖維、無刺激性的半固體；n n加餐食物的總?cè)萘繛榧硬褪澄锏目側(cè)萘繛榧硬褪澄锏目側(cè)萘繛榧硬褪澄锏目側(cè)萘繛?00ml300ml300ml300ml左右；左右；左右；左右；n n腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、甜食、豆類等。腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、甜食、豆類等。腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、甜食、豆類等。腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、甜食、豆類等。配膳原則配膳原則13半流質(zhì)軟食舉

11、例半流質(zhì)軟食舉例n早餐早餐 米粥米粥1 1碗、蒸蛋羹、醬豆腐少許碗、蒸蛋羹、醬豆腐少許n加餐加餐 牛奶牛奶1 1杯杯n午餐午餐 餛飩餛飩1 1碗、甜面包碗、甜面包2 2片片n加餐加餐 山楂水加糖山楂水加糖1 1杯、清蛋糕杯、清蛋糕2 2片片n晚餐晚餐 面條（加碎菜和熟雞絲）面條（加碎菜和熟雞絲）1 1碗碗 、煮蘋果、煮蘋果1 1份份n加餐加餐 牛奶杏仁露牛奶杏仁露1 1碗、蘇打餅干碗、蘇打餅干2 2片片14適用適用n消化道疾患，高熱、急性傳染病病人，食欲差、消化道疾患，高熱、急性傳染病病人，食欲差、無力咀嚼、吞咽極度困難者；無力咀嚼、吞咽極度困難者；n體質(zhì)重度虛弱者、病情危重者；體質(zhì)重度虛弱者

12、、病情危重者；n腸道手術(shù)術(shù)前、大手術(shù)后的第一次進(jìn)食（排氣后）腸道手術(shù)術(shù)前、大手術(shù)后的第一次進(jìn)食（排氣后）。特點(diǎn)特點(diǎn)n全部食品均為流體或進(jìn)入口腔即熔化為流體，無全部食品均為流體或進(jìn)入口腔即熔化為流體，無 渣，無刺激。渣，無刺激。n注意：禁用固體食物及刺激性食品。注意：禁用固體食物及刺激性食品。4.全流食全流食15n營養(yǎng)成分：蛋白質(zhì)約營養(yǎng)成分：蛋白質(zhì)約20-3020-30，脂肪約，脂肪約3030，碳水化合物約碳水化合物約130130；總能量約總能量約975kcal975kcal左右。左右。n每日供應(yīng)每日供應(yīng)6 67 7餐，每次容量餐，每次容量250ml250ml左右，每左右，每日總量日總量2000

13、ml2000ml左右；避免過咸或過甜，甜咸左右；避免過咸或過甜，甜咸要間隔食用；要間隔食用；配膳原則配膳原則16根據(jù)病情不同，適當(dāng)調(diào)整流質(zhì)內(nèi)容：根據(jù)病情不同，適當(dāng)調(diào)整流質(zhì)內(nèi)容：n腹部手術(shù)后避免食用脹氣食物，腹部手術(shù)后避免食用脹氣食物，n口腔手術(shù)食用厚流質(zhì)，口腔手術(shù)食用厚流質(zhì)，n咽喉部手術(shù)食用冷流質(zhì)，咽喉部手術(shù)食用冷流質(zhì)，n胰腺炎患者用無油清流質(zhì)等。胰腺炎患者用無油清流質(zhì)等。17全流質(zhì)舉例全流質(zhì)舉例n n早餐早餐 豆?jié){加糖、濃米湯豆?jié){加糖、濃米湯n n加餐加餐 水果煮水加糖水果煮水加糖n n午餐午餐 白米稀粥加雞湯、嫩雞蛋羹白米稀粥加雞湯、嫩雞蛋羹 n n加餐加餐 牛奶加糖牛奶加糖n n晚餐晚餐

14、 西紅柿汁蛋花湯、白米稀粥西紅柿汁蛋花湯、白米稀粥n n加餐加餐 營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑 200ml200ml18清流質(zhì)舉例清流質(zhì)舉例n n早餐早餐 稀藕粉稀藕粉n n加餐加餐 過濾煮水果湯過濾煮水果湯n n午餐午餐 蒸蛋羹、米湯蒸蛋羹、米湯n n加餐加餐 杏仁茶杏仁茶n n晚餐晚餐 過濾菜湯沖雞蛋、果凍過濾菜湯沖雞蛋、果凍n n加餐加餐 稀藕粉稀藕粉19二、試驗(yàn)飲食二、試驗(yàn)飲食在在特特定定時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)，通通過過對(duì)對(duì)飲飲食食內(nèi)內(nèi)容容的的調(diào)調(diào)整整來來協(xié)協(xié)助助疾疾病病的的診診斷斷和和確確保保實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查結(jié)結(jié)果正確性一種飲食。果正確性一種飲食。201.1.膽囊造影膳食膽囊造影膳食(脂肪餐脂肪餐)c

15、holecystography diet為配合膽囊造影術(shù)的一種膳食，為配合膽囊造影術(shù)的一種膳食，有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)與功能是否正常。與功能是否正常。21造影前一日，早餐加油煎雞蛋2個(gè)，促進(jìn)膽囊排空。午晚餐少油素食；午餐后開始服造影劑碘番酸、共7片，每小時(shí)1片。造影當(dāng)日（服造影劑14h）禁用早餐，做膽囊顯影。如圖像明顯，再吃油煎雞蛋2個(gè)，再做膽囊造影，觀察膽囊和膽管的變化。222.2.葡萄糖耐葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食量試驗(yàn)膳食為配合診斷糖尿病及糖尿病分為配合診斷糖尿病及糖尿病分型的一種膳食。型的一種膳食。Glucose tolerance test diet23操作操作

16、試驗(yàn)前試驗(yàn)前3 3天必須攝入足夠的糖類，食物中糖類含量天必須攝入足夠的糖類，食物中糖類含量300g/d300g/d，并排除重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、升，并排除重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、升糖藥物等干擾因素；糖藥物等干擾因素；試驗(yàn)前一天晚餐后禁食試驗(yàn)前一天晚餐后禁食(10(1012h)12h)直至翌日早晨試直至翌日早晨試驗(yàn)；驗(yàn)；試驗(yàn)日空腹采血；試驗(yàn)日空腹采血；試驗(yàn)日早晨服試驗(yàn)日早晨服40%40%葡萄糖水，其后葡萄糖水，其后0.50.5、1 1、2 2、3h3h采血測(cè)血糖。采血測(cè)血糖。243.結(jié)腸鏡（或用鋇灌腸）檢查用膳食結(jié)腸鏡（或用鋇灌腸）檢查用膳食n減少腸道食物殘?jiān)鼫p少腸道食物殘?jiān)黱少渣膳食和大量進(jìn)水少

17、渣膳食和大量進(jìn)水n灌腸的前灌腸的前1-21-2天少油少渣半流食，避免食用牛奶、天少油少渣半流食，避免食用牛奶、蔬菜、水果、肉類尤其是油煎炸的食物。蔬菜、水果、肉類尤其是油煎炸的食物。n早餐：米粥、煮雞蛋、醬豆腐早餐：米粥、煮雞蛋、醬豆腐n中餐：去油雞湯面條中餐：去油雞湯面條+甩雞蛋甩雞蛋n晚餐：去油肉湯棉片晚餐：去油肉湯棉片n每天每天2L 2L 飲水飲水n灌腸前晚灌腸前晚6 6時(shí)和時(shí)和8 8時(shí)時(shí) 分別服瀉劑分別服瀉劑n灌腸當(dāng)日灌腸當(dāng)日 n早餐清流食早餐清流食254.4.潛血試驗(yàn)潛血試驗(yàn)膳食膳食 為配合檢驗(yàn)糞便中是否有隱血，為配合檢驗(yàn)糞便中是否有隱血，以診斷胃腸道有無出血的一種膳以診斷胃腸道有無

18、出血的一種膳食，試驗(yàn)期一般為食，試驗(yàn)期一般為3天。天。Occult boold examination diet26禁用肉類、肝、動(dòng)物血（如豬、禁用肉類、肝、動(dòng)物血（如豬、鴨、雞血）、深色蔬菜及其他鴨、雞血）、深色蔬菜及其他含鐵豐富的食物；含鐵豐富的食物；可吃雞蛋及白顏色的菜?？沙噪u蛋及白顏色的菜。275.5.肌酐試驗(yàn)肌酐試驗(yàn)膳食膳食 為配合檢查內(nèi)生肌酐清除率的一種膳為配合檢查內(nèi)生肌酐清除率的一種膳食，試驗(yàn)期為食，試驗(yàn)期為3天，前天，前2天為準(zhǔn)備期，天為準(zhǔn)備期，最后一天為試驗(yàn)期，留置最后一天為試驗(yàn)期，留置24小時(shí)尿液小時(shí)尿液進(jìn)行檢測(cè)。進(jìn)行檢測(cè)。Creatininc assay diet28低蛋

19、白飲食，每日蛋白質(zhì)的總量不超過低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)的總量不超過40g40g；限制主食用量，每日不超過限制主食用量，每日不超過300g300g。嚴(yán)格限制副食。嚴(yán)格限制副食中的肉類、魚類、雞鴨類及豆制品，每日膳食中中的肉類、魚類、雞鴨類及豆制品，每日膳食中以不超過一個(gè)雞蛋為原則。以不超過一個(gè)雞蛋為原則。如患者感到饑餓，可增加蔬菜、藕粉、果汁等含如患者感到饑餓，可增加蔬菜、藕粉、果汁等含碳水化合物多而不含蛋白質(zhì)的食物，以補(bǔ)充能量碳水化合物多而不含蛋白質(zhì)的食物，以補(bǔ)充能量的不足。的不足。29肌酐試驗(yàn)食譜肌酐試驗(yàn)食譜餐次餐次餐次餐次食物食物食物食物數(shù)量（數(shù)量（數(shù)量（數(shù)量（g g g g）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋

20、白質(zhì)蛋白質(zhì)(g)(g)(g)(g)早餐早餐早餐早餐白米粥白米粥白米粥白米粥白米白米白米白米 505050509 9 9 9糖包糖包糖包糖包面粉面粉面粉面粉50505050醬菜醬菜醬菜醬菜午餐午餐午餐午餐米飯米飯米飯米飯白米白米白米白米15015015015012121212韭菜炒豆芽韭菜炒豆芽韭菜炒豆芽韭菜炒豆芽韭菜韭菜韭菜韭菜50 50 50 50 豆芽豆芽豆芽豆芽100100100100 2 2 2 2白菜湯白菜湯白菜湯白菜湯白菜白菜白菜白菜505050501 1 1 1晚餐晚餐晚餐晚餐花卷花卷花卷花卷面粉面粉面粉面粉505050505 5 5 5小米粥小米粥小米粥小米粥小米小米小米小米5

21、05050505 5 5 5炒馬鈴薯絲炒馬鈴薯絲炒馬鈴薯絲炒馬鈴薯絲馬鈴薯馬鈴薯馬鈴薯馬鈴薯1001001001002 2 2 2炒菠菜炒菠菜炒菠菜炒菠菜菠菜菠菜菠菜菠菜1501501501502 2 2 2烹飪油烹飪油烹飪油烹飪油25g25g25g25g 白糖白糖白糖白糖20g20g20g20g總計(jì)總計(jì)總計(jì)總計(jì)38383838306.6.飽餐飽餐 試驗(yàn)餐試驗(yàn)餐 為配合檢查心臟功能的一種膳食為配合檢查心臟功能的一種膳食一般飽餐采用平時(shí)飲食，量稍多些；一般飽餐采用平時(shí)飲食，量稍多些；或加脂肪餐（高蛋白、高脂肪，包括或加脂肪餐（高蛋白、高脂肪，包括油油20g20g和雞蛋和雞蛋2 2只），食量即主食

22、與副只），食量即主食與副食和平時(shí)相同；食和平時(shí)相同；或在患者平時(shí)原有食量增加炒瘦肉片或在患者平時(shí)原有食量增加炒瘦肉片75g75g。31u適用于甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能適用于甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退的病人，協(xié)助同位素檢查，明確減退的病人，協(xié)助同位素檢查，明確診斷。診斷。u檢查前檢查前2 2周周禁食含碘的食物。海帶、海禁食含碘的食物。海帶、海蟄、紫菜、淡菜、毛蚶、干貝等蟄、紫菜、淡菜、毛蚶、干貝等7.7.甲狀腺甲狀腺131131I I試驗(yàn)飲食試驗(yàn)飲食32 針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)及疾病的情況而針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)及疾病的情況而調(diào)整某一種或幾種營養(yǎng)素的攝入量，調(diào)整某一種或幾種營養(yǎng)素的攝入量，以達(dá)到治療的目的。以

23、達(dá)到治療的目的。三、治療飲食三、治療飲食331.1.高能量膳食高能量膳食 適適應(yīng)應(yīng)于于體體重重不不足足，長長期期患患消消耗耗性性疾疾病病，如如肺肺結(jié)結(jié)核核、傷傷寒寒、腫腫瘤瘤、甲甲狀狀腺腺機(jī)機(jī)能能亢亢進(jìn)進(jìn)及及病病后后康康復(fù)期患者。復(fù)期患者。盡可能增加主食量及菜量；盡可能增加主食量及菜量；除正餐外，可加除正餐外，可加2 23 3次點(diǎn)心，如牛次點(diǎn)心，如牛奶、甜點(diǎn)等含能量高的食物。奶、甜點(diǎn)等含能量高的食物。配配膳膳原原則則 342.2.低能量膳食低能量膳食 適應(yīng)于需減輕體重的患者。適應(yīng)于需減輕體重的患者。降低膳食中總能量，降低膳食中總能量，1200kcal1200kcal1500kcal1500kc

24、al為宜，為宜，以蔬菜、水果為主。以蔬菜、水果為主。配配膳膳原原則則 35u減少減少總熱量量 減少減少應(yīng)根據(jù)患者情況而定，但每根據(jù)患者情況而定，但每天天總熱量不宜低于量不宜低于8008001000Kcal,1000Kcal,以防體脂以防體脂動(dòng)員過快，引起快，引起酮癥酸中毒。癥酸中毒。u供供給充足蛋白充足蛋白質(zhì) 蛋白含量蛋白含量應(yīng)不少于不少于1g/kg.1g/kg.體重體重,優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白質(zhì)占占50%50%以上。以上。u減少糖減少糖類和脂肪的供和脂肪的供應(yīng) 糖糖類約占占總能量的能量的5050（100100200g/d200g/d），盡量減少精致糖的供），盡量減少精致糖的供給。脂肪。脂肪應(yīng)占占總熱量

25、的量的2020左右。膽固醇的左右。膽固醇的攝入量也入量也應(yīng)減減少。少。36u適當(dāng)減少食鹽攝入適當(dāng)減少食鹽攝入u礦物質(zhì)和維生素充足礦物質(zhì)和維生素充足u盡量避免患者產(chǎn)生饑餓感盡量避免患者產(chǎn)生饑餓感 可采用富含食物纖維可采用富含食物纖維的蔬菜和低糖水果。的蔬菜和低糖水果。37適用范圍適用范圍 n消耗性疾病消耗性疾病:腫瘤、結(jié)核、慢性化膿性感染、腫瘤、結(jié)核、慢性化膿性感染、慢性失血等慢性失血等n嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后n燒傷病人燒傷病人3.高蛋白飲食高蛋白飲食38n在供在供給充足能量的基充足能量的基礎(chǔ)上，增加蛋白上，增加蛋白質(zhì)，每日，每日總量在量在9090120 g120 g，但以不超，但

26、以不超過攝入能量的入能量的2020為原原則，其中蛋、奶、，其中蛋、奶、魚、肉等、肉等優(yōu)質(zhì)蛋白蛋白質(zhì)占占1/21/22/32/3。n對(duì)食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等。食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等。n對(duì)食欲欠佳患者可采用含食欲欠佳患者可采用含40409090蛋白蛋白質(zhì)的高的高蛋白配方制蛋白配方制劑，如酪蛋白、乳清蛋白，大豆分離，如酪蛋白、乳清蛋白，大豆分離蛋白等制品。蛋白等制品。配膳原則配膳原則39n可用食物：除原有飲食規(guī)定以外，應(yīng)多攝入蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚、禽肉、豆腐等。n不用和少用食物：易引起變態(tài)反應(yīng)的食物。食物選擇食物選擇404.4.低蛋白膳食低蛋白膳食 適應(yīng)于急性

27、腎炎、尿毒癥、及適應(yīng)于急性腎炎、尿毒癥、及肝功能衰竭患者。肝功能衰竭患者。每日蛋白質(zhì)不超過每日蛋白質(zhì)不超過40g40g（包括動(dòng)植（包括動(dòng)植物蛋白）；物蛋白）；采用蔬菜，每天適當(dāng)選用優(yōu)質(zhì)蛋采用蔬菜，每天適當(dāng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋等白，如牛奶、雞蛋等121215g15g；可采用麥淀粉飲食代替主食。可采用麥淀粉飲食代替主食。配配膳膳原原則則 415.5.少鹽膳食少鹽膳食 適適應(yīng)應(yīng)于于心心、腎腎功功能能不不全全，肝肝硬硬化化，浮腫，高血壓及先兆子癇等癥。浮腫，高血壓及先兆子癇等癥。禁用一切用鹽腌制的食品，如咸禁用一切用鹽腌制的食品，如咸肉、香腸、咸蛋、皮蛋、醬菜、甜肉、香腸、咸蛋、皮蛋、醬菜、甜面

28、醬等；面醬等；每日食鹽含量不超過每日食鹽含量不超過3g(3g(或醬油或醬油10mL)10mL)，為調(diào)劑口味，可用糖醋烹，為調(diào)劑口味，可用糖醋烹燉。鈉燉。鈉 2000mg/d2000mg/d。配配膳膳原原則則 426.6.無鹽膳食無鹽膳食 適適應(yīng)應(yīng)于于嚴(yán)嚴(yán)重重心心、腎腎功功能能不不全全，高高度浮腫，高血壓及先兆子癇等癥。度浮腫，高血壓及先兆子癇等癥。禁用食鹽及一切含鹽食物。禁用食鹽及一切含鹽食物。全日供鈉全日供鈉 1000mg/d1000mg/d。配配膳膳原原則則 437.7.少鈉膳食少鈉膳食 適適應(yīng)應(yīng)于于嚴(yán)嚴(yán)重重心心、腎腎功功能能不不全全，高高度浮腫，高血壓及先兆子癇等癥。度浮腫，高血壓及先兆

29、子癇等癥。限制含鈉高的蔬菜：油菜苔、芹限制含鈉高的蔬菜：油菜苔、芹菜、茴香。菜、茴香。除禁用食鹽外，還禁用加鈉量高除禁用食鹽外，還禁用加鈉量高的食物，如加堿的饅頭、面條、發(fā)的食物，如加堿的饅頭、面條、發(fā)酵粉做的點(diǎn)心；酵粉做的點(diǎn)心；每日膳食中含鈉量不超過每日膳食中含鈉量不超過500mg500mg；配配膳膳原原則則 44u選選擇擇在在消消化化后后留留下下極極少少渣渣滓滓的的食食物物。如如牛牛奶奶、雞雞蛋蛋、魚魚、豆豆?jié){漿、豆豆腐腦、豆腐等。腐腦、豆腐等。u肉類、菜泥、果泥等均不宜采用。肉類、菜泥、果泥等均不宜采用。配配膳膳原原則則 8.8.無渣膳食無渣膳食 適適應(yīng)應(yīng)于于腹腹瀉瀉、腸腸炎炎、肛肛門門

30、腫腫瘤瘤、喉喉部部及及消消化化道道手手術(shù)術(shù)、傷傷寒寒、痢痢疾疾及及潰潰瘍病康復(fù)期等癥且情況嚴(yán)重者。瘍病康復(fù)期等癥且情況嚴(yán)重者。45適適當(dāng)當(dāng)吃吃些些產(chǎn)產(chǎn)氣氣的的食食物物和和多多飲飲水水，刺刺激激腸腸道道蠕蠕動(dòng)動(dòng)，如如蜂蜂蜜蜜、濃濃糖糖水水、果果醬醬、豆類等。豆類等。采采用用含含纖纖維維多多的的食食物物，如如韭韭菜菜、芹芹菜、黃豆芽等蔬菜，水果及粗糧；菜、黃豆芽等蔬菜，水果及粗糧；配配膳膳原原則則 9.9.高纖高纖維素膳維素膳食食 適適應(yīng)應(yīng)于于無無蠕蠕動(dòng)動(dòng)力力的的便便秘秘或或誤誤食食異異物物需需刺刺激激腸腸道道蠕蠕動(dòng)動(dòng)使使異異物物排排出出；冠冠心心病病、高高血血脂脂、高高膽膽固固醇醇、糖糖尿尿病病

31、等等癥。癥。4610.10.低脂膳食低脂膳食 適用于適用于急、慢性肝炎；肝硬化；急、慢性肝炎；肝硬化；膽囊疾患；胰腺炎；高脂血癥；膽囊疾患；胰腺炎；高脂血癥；冠心??；高血壓冠心??；高血壓患者?；颊?。47uu食物配制以食物配制以食物配制以食物配制以清淡清淡清淡清淡為為原原原原則則 一一一一般般般般限限限限制制制制：由由由由脂脂脂脂肪肪肪肪提提提提供供供供的的的的能能能能量量量量不不不不超超超超過過總總能能能能量量量量的的的的25252525,脂肪脂肪脂肪脂肪攝攝入量控制在入量控制在入量控制在入量控制在50g50g50g50g以下。以下。以下。以下。中中中中度度度度限限限限制制制制：由由由由脂脂脂

32、脂肪肪肪肪提提提提供供供供的的的的能能能能量量量量不不不不超超超超過過總總能能能能量量量量的的的的20202020,脂肪脂肪脂肪脂肪攝攝入量控制在入量控制在入量控制在入量控制在40g40g40g40g以下。以下。以下。以下。嚴(yán)嚴(yán)格格格格限限限限制制制制：由由由由脂脂脂脂肪肪肪肪提提提提供供供供的的的的能能能能量量量量不不不不超超超超過過總總能能能能量量量量的的的的10101010,脂肪脂肪脂肪脂肪攝攝入量控制在入量控制在入量控制在入量控制在20g20g20g20g以下。以下。以下。以下。uu烹烹烹烹調(diào)調(diào)方法以蒸、煮、燉、方法以蒸、煮、燉、方法以蒸、煮、燉、方法以蒸、煮、燉、燴為燴為主。主。主。

33、主。uu奶制品奶制品奶制品奶制品應(yīng)選應(yīng)選用低脂或脫脂奶用低脂或脫脂奶用低脂或脫脂奶用低脂或脫脂奶膳食原則膳食原則48食物食物食物食物選擇選擇:uu可可可可用用用用食食食食物物物物：米米米米、面面面面粉粉粉粉、面面面面條條條條、小小小小米米米米、豆豆豆豆腐腐腐腐、豆豆豆豆?jié){漿、各各各各種種種種蔬蔬蔬蔬菜菜菜菜，低低低低脂脂脂脂奶奶奶奶、雞雞蛋蛋蛋蛋白白白白、魚魚、蝦蝦、海海海海參參參參、海海海海蜇、兔子肉、去脂禽肉。蜇、兔子肉、去脂禽肉。蜇、兔子肉、去脂禽肉。蜇、兔子肉、去脂禽肉。uu少少少少用用用用和和和和不不不不用用用用食食食食物物物物：荷荷荷荷包包包包蛋蛋蛋蛋、肥肥肥肥肉肉肉肉、全全全全脂

34、脂脂脂奶奶奶奶、炸炸炸炸面面面面筋筋筋筋，花花花花生生生生、核核核核桃桃桃桃及及及及其其其其油油油油炸炸炸炸食食食食品品品品、含含含含油油油油糕糕糕糕點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)和和和和其其其其他他他他含脂肪高的食物。含脂肪高的食物。含脂肪高的食物。含脂肪高的食物。4911.11.低膽固低膽固醇膳食醇膳食 適用于適用于高血壓；冠心??；膽結(jié)石；高血壓；冠心??；膽結(jié)石；高血脂癥高血脂癥患者?；颊?。配配膳膳原原則則 牛奶、雞蛋、瘦肉等可少量選用，對(duì)含膽固醇高的食物應(yīng)盡量少吃，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、腦、魚子、魷魚、烏賊等；在低脂膳食的前提下，在低脂膳食的前提下，膽固醇每日限制在300mg；不食肥肉及動(dòng)物油脂。5012.

35、免乳糖膳食免乳糖膳食n乳糖是乳制品中存在的主要碳水化合物，是嬰兒主要的能量來源。n當(dāng)未分解吸收的乳糖可引起腸鳴、腹脹、腹痛、排氣、不舒服、腹瀉等癥狀，有的人還會(huì)發(fā)生噯氣、惡心等。稱為乳糖不耐受癥。n配合谷物同吃。n少量多次。n喝酸奶。51n適用于遺傳而致銅代謝障礙的肝豆?fàn)詈俗冃?。適用于遺傳而致銅代謝障礙的肝豆?fàn)詈俗冃?。n膳食特點(diǎn)：膳食特點(diǎn)：銅是人體必需微量元素，成人每日膳食中銅的適銅是人體必需微量元素，成人每日膳食中銅的適宜攝入量為宜攝入量為2 23mg3mg，低銅膳食時(shí)每日膳食中銅含，低銅膳食時(shí)每日膳食中銅含量應(yīng)少于量應(yīng)少于1 12mg2mg。避免食用蠶豆、豌豆、玉米、蕈類、硬果、烏賊、避免

36、食用蠶豆、豌豆、玉米、蕈類、硬果、烏賊、魷魚、牡蠣魷魚、牡蠣、蝦類及動(dòng)物肝、血等含銅較多的食、蝦類及動(dòng)物肝、血等含銅較多的食物。物。13.低銅膳食低銅膳食52由于患者常伴有肝硬化，因此需給予較高的蛋白由于患者常伴有肝硬化，因此需給予較高的蛋白質(zhì)和充足的熱能，肉、魚、禽、蛋可適量選用，質(zhì)和充足的熱能，肉、魚、禽、蛋可適量選用，奶含銅低可多選用。奶含銅低可多選用。禁用鋼質(zhì)器具作烹調(diào)用具或食具。禁用鋼質(zhì)器具作烹調(diào)用具或食具。多食含鐵多的食物以競(jìng)爭限制銅的吸收。多食含鐵多的食物以競(jìng)爭限制銅的吸收。53n n臨床上對(duì)腎功能衰竭的病人采用臨床上對(duì)腎功能衰竭的病人采用臨床上對(duì)腎功能衰竭的病人采用臨床上對(duì)腎功

37、能衰竭的病人采用血液血液血液血液透析（又稱透析（又稱透析（又稱透析（又稱人工腎）和腹膜透析兩種方法。人工腎）和腹膜透析兩種方法。人工腎）和腹膜透析兩種方法。人工腎）和腹膜透析兩種方法。n n透析后要丟失一些透析后要丟失一些透析后要丟失一些透析后要丟失一些營養(yǎng)素營養(yǎng)素營養(yǎng)素營養(yǎng)素，其中氨基酸、無機(jī)鹽、，其中氨基酸、無機(jī)鹽、，其中氨基酸、無機(jī)鹽、，其中氨基酸、無機(jī)鹽、維生素丟失較多。維生素丟失較多。維生素丟失較多。維生素丟失較多。n n因此飲食應(yīng)及時(shí)隨治療進(jìn)行調(diào)配。因此飲食應(yīng)及時(shí)隨治療進(jìn)行調(diào)配。因此飲食應(yīng)及時(shí)隨治療進(jìn)行調(diào)配。因此飲食應(yīng)及時(shí)隨治療進(jìn)行調(diào)配。14.腎透析膳食腎透析膳食54n n蛋白質(zhì)：

38、凡定期血液透析的病人每日膳食中至少蛋白質(zhì)：凡定期血液透析的病人每日膳食中至少蛋白質(zhì)：凡定期血液透析的病人每日膳食中至少蛋白質(zhì)：凡定期血液透析的病人每日膳食中至少要攝入要攝入要攝入要攝入50505050克，若每周進(jìn)行克，若每周進(jìn)行克，若每周進(jìn)行克，若每周進(jìn)行30303030小時(shí)血液透析，膳食小時(shí)血液透析，膳食小時(shí)血液透析，膳食小時(shí)血液透析，膳食中蛋白質(zhì)一般每日每公斤體重供給中蛋白質(zhì)一般每日每公斤體重供給中蛋白質(zhì)一般每日每公斤體重供給中蛋白質(zhì)一般每日每公斤體重供給1.01.01.01.0克或克或克或克或1.21.21.21.2克，克，克，克，以維持氮平衡。以維持氮平衡。以維持氮平衡。以維持氮平衡。

39、腹透病人可達(dá)每公斤體重腹透病人可達(dá)每公斤體重腹透病人可達(dá)每公斤體重腹透病人可達(dá)每公斤體重1.2-1.51.2-1.51.2-1.51.2-1.5克，其中優(yōu)質(zhì)克，其中優(yōu)質(zhì)克，其中優(yōu)質(zhì)克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占蛋白質(zhì)要占蛋白質(zhì)要占蛋白質(zhì)要占50505050-70-70-70-70?？蛇x擇牛奶雞蛋魚肉等?？蛇x擇牛奶雞蛋魚肉等?？蛇x擇牛奶雞蛋魚肉等?？蛇x擇牛奶雞蛋魚肉等動(dòng)物蛋白。動(dòng)物蛋白。動(dòng)物蛋白。動(dòng)物蛋白。n n少油低膽固醇飲食：透析者常有高脂血癥。少油低膽固醇飲食：透析者常有高脂血癥。少油低膽固醇飲食：透析者常有高脂血癥。少油低膽固醇飲食：透析者常有高脂血癥。55n n鉀、鈉、鈣、磷：應(yīng)根據(jù)血的化驗(yàn)結(jié)

40、果和尿量隨鉀、鈉、鈣、磷：應(yīng)根據(jù)血的化驗(yàn)結(jié)果和尿量隨鉀、鈉、鈣、磷：應(yīng)根據(jù)血的化驗(yàn)結(jié)果和尿量隨鉀、鈉、鈣、磷：應(yīng)根據(jù)血的化驗(yàn)結(jié)果和尿量隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。n n鈉一般每日限在鈉一般每日限在鈉一般每日限在鈉一般每日限在1.5-21.5-21.5-21.5-2克?？?。克?？?。n n鉀，一般要少于每日鉀，一般要少于每日鉀，一般要少于每日鉀，一般要少于每日1.31.31.31.3克，克，克，克，n n血磷要維持在血磷要維持在血磷要維持在血磷要維持在4.5-5.04.5-5.04.5-5.04.5-5.0毫克毫克毫克毫克/分升，如血磷高也要分升，如血磷高也要分升，如血磷高也

41、要分升，如血磷高也要控制含磷高的谷類、豆類食品等，并同時(shí)注意鈣控制含磷高的谷類、豆類食品等，并同時(shí)注意鈣控制含磷高的谷類、豆類食品等，并同時(shí)注意鈣控制含磷高的谷類、豆類食品等，并同時(shí)注意鈣的補(bǔ)充，防止血鈣下降。的補(bǔ)充，防止血鈣下降。的補(bǔ)充，防止血鈣下降。的補(bǔ)充，防止血鈣下降。n n水溶性維生素：除通過飲食多攝入外，可口服補(bǔ)水溶性維生素：除通過飲食多攝入外，可口服補(bǔ)水溶性維生素：除通過飲食多攝入外，可口服補(bǔ)水溶性維生素：除通過飲食多攝入外，可口服補(bǔ)充。充。充。充。n n液體量：根據(jù)尿量和透析次數(shù)維持出入平衡，每液體量：根據(jù)尿量和透析次數(shù)維持出入平衡，每液體量：根據(jù)尿量和透析次數(shù)維持出入平衡，每液

42、體量：根據(jù)尿量和透析次數(shù)維持出入平衡，每日不得少于日不得少于日不得少于日不得少于1000100010001000毫升。毫升。毫升。毫升。56第二節(jié)第二節(jié) 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持57桂林桂林“無腸人無腸人”n n20032003年年6 6月月6 6日，李某日，李某因腸梗阻到醫(yī)院搶救因腸梗阻到醫(yī)院搶救n n人雖然被救活了，但人雖然被救活了，但小腸卻因壞死而被全小腸卻因壞死而被全部切除。部切除。5820 世紀(jì)重大醫(yī)學(xué)進(jìn)展n n 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 n n 抗生素抗生素 n n 麻醉學(xué)麻醉學(xué) n n 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) n n 器官移植器官移植 n nSabiston Textbook of Surgery，2

43、00459n n1970s1970s前胃腸功能發(fā)生障礙時(shí)缺乏供給營養(yǎng)的途徑。前胃腸功能發(fā)生障礙時(shí)缺乏供給營養(yǎng)的途徑。n n雖有靜脈輸入用的脂肪乳劑、氨基酸液、水解蛋雖有靜脈輸入用的脂肪乳劑、氨基酸液、水解蛋白液、高滲葡萄糖等，但由于滲透性與酸堿度的白液、高滲葡萄糖等，但由于滲透性與酸堿度的關(guān)系，周圍靜脈不能耐受，而無法達(dá)到需要的量關(guān)系，周圍靜脈不能耐受，而無法達(dá)到需要的量與質(zhì)。與質(zhì)。n n同時(shí)，采用分別輸注的方法，不能使?fàn)I養(yǎng)素同時(shí)同時(shí)，采用分別輸注的方法，不能使?fàn)I養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)起合成作用。進(jìn)入體內(nèi)起合成作用。異軍突起的腸外營養(yǎng)異軍突起的腸外營養(yǎng)60n n1967196719671967年至年

44、至年至年至1968196819681968年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)師年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)師年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)師年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)師DudrickDudrickDudrickDudrick，WilmoreWilmoreWilmoreWilmore，VarsVarsVarsVars，RhoadsRhoadsRhoadsRhoads用動(dòng)物研究證用動(dòng)物研究證用動(dòng)物研究證用動(dòng)物研究證明腸外營養(yǎng)與經(jīng)口天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。明腸外營養(yǎng)與經(jīng)口天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。明腸外營養(yǎng)與經(jīng)口天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。明腸外營養(yǎng)與經(jīng)口天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。n n196819681

45、9681968年年年年WilmoreWilmoreWilmoreWilmore與與與與DudrickDudrickDudrickDudrick報(bào)告嬰兒臨床應(yīng)用的成報(bào)告嬰兒臨床應(yīng)用的成報(bào)告嬰兒臨床應(yīng)用的成報(bào)告嬰兒臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了腸外營養(yǎng)的臨床有效性。功經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了腸外營養(yǎng)的臨床有效性。功經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了腸外營養(yǎng)的臨床有效性。功經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了腸外營養(yǎng)的臨床有效性。n n1970197019701970年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中國等年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中國等年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中國等年后由美國向歐洲、日本、大洋洲及中國等地發(fā)展。地發(fā)展。地發(fā)展。地發(fā)展。61n n根

46、據(jù)根據(jù)MooreMoore提出熱卡氮比例為提出熱卡氮比例為150150：1 1的的 理論，將所有營養(yǎng)素混在一起理論，將所有營養(yǎng)素混在一起(稱稱“全合全合一一”)由腔靜脈置管輸入，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨由腔靜脈置管輸入，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用，均起到了能從腸外途徑提供營養(yǎng)床應(yīng)用，均起到了能從腸外途徑提供營養(yǎng)的作用，動(dòng)物與人均能生長成活，推進(jìn)了的作用，動(dòng)物與人均能生長成活，推進(jìn)了臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展。62n n美國美國美國美國SribnerSribnerSribnerSribner和法國和法國和法國和法國SolassoSolassoSolassoSolasso曾將其稱之為曾將其稱之為曾將其

47、稱之為曾將其稱之為“人工人工人工人工胃腸胃腸胃腸胃腸”，在臨床上也得到廣泛應(yīng)用，當(dāng)患者不能，在臨床上也得到廣泛應(yīng)用，當(dāng)患者不能，在臨床上也得到廣泛應(yīng)用，當(dāng)患者不能，在臨床上也得到廣泛應(yīng)用，當(dāng)患者不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，都給予腸外營養(yǎng)。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，都給予腸外營養(yǎng)。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，都給予腸外營養(yǎng)。經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，都給予腸外營養(yǎng)。n n1970s:1970s:1970s:1970s:“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)”便成為金標(biāo)準(zhǔn)。便成為金標(biāo)準(zhǔn)。便成為金標(biāo)準(zhǔn)。便成為金標(biāo)準(zhǔn)。63全腸外營養(yǎng)不足之處全腸外營養(yǎng)不足之處

48、發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥n n穿刺置管導(dǎo)致的創(chuàng)傷性并發(fā)癥穿刺置管導(dǎo)致的創(chuàng)傷性并發(fā)癥穿刺置管導(dǎo)致的創(chuàng)傷性并發(fā)癥穿刺置管導(dǎo)致的創(chuàng)傷性并發(fā)癥(血?dú)庑?、?dǎo)管栓子血?dú)庑?、?dǎo)管栓子血?dú)庑亍?dǎo)管栓子血?dú)庑?、?dǎo)管栓子等等等等)n n嚴(yán)重的血行感染嚴(yán)重的血行感染嚴(yán)重的血行感染嚴(yán)重的血行感染 膿毒癥膿毒癥膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis)(sepsis)(sepsis)n n代謝并發(fā)癥，主要是肝臟損害，發(fā)生淤膽，至長代謝并發(fā)癥，主要是肝臟損害，發(fā)生淤膽，至長代謝并發(fā)癥，主要是肝臟損害，發(fā)生淤膽，至長代謝并發(fā)癥，主要是肝臟損害，發(fā)生淤膽，至長

49、期應(yīng)用后發(fā)生肝脂肪病變、肝硬變期應(yīng)用后發(fā)生肝脂肪病變、肝硬變期應(yīng)用后發(fā)生肝脂肪病變、肝硬變期應(yīng)用后發(fā)生肝脂肪病變、肝硬變64n n恢復(fù)使用周圍靜脈，隨之為適合周圍靜脈的應(yīng)用，恢復(fù)使用周圍靜脈，隨之為適合周圍靜脈的應(yīng)用，恢復(fù)使用周圍靜脈，隨之為適合周圍靜脈的應(yīng)用，恢復(fù)使用周圍靜脈，隨之為適合周圍靜脈的應(yīng)用，發(fā)展了等滲復(fù)方氨基酸、高濃度的脂肪乳劑以及發(fā)展了等滲復(fù)方氨基酸、高濃度的脂肪乳劑以及發(fā)展了等滲復(fù)方氨基酸、高濃度的脂肪乳劑以及發(fā)展了等滲復(fù)方氨基酸、高濃度的脂肪乳劑以及經(jīng)周圍靜脈腔靜脈插管技術(shù)經(jīng)周圍靜脈腔靜脈插管技術(shù)經(jīng)周圍靜脈腔靜脈插管技術(shù)經(jīng)周圍靜脈腔靜脈插管技術(shù)(PICC)(PICC)(PI

50、CC)(PICC)等。等。等。等。n n1980s:1980s:1980s:1980s:選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是“當(dāng)患者需當(dāng)患者需當(dāng)患者需當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)”。65n n1980S1980S1980S1980S，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面尚無細(xì)菌感染時(shí)血液中已有，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面尚無細(xì)菌感染時(shí)血液中已有，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面尚無細(xì)菌感染時(shí)血液中已有，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面尚無細(xì)菌感染時(shí)血液中已有細(xì)菌存在且為腸道細(xì)菌，稱之為細(xì)菌存在且為腸道細(xì)菌

51、，稱之為細(xì)菌存在且為腸道細(xì)菌，稱之為細(xì)菌存在且為腸道細(xì)菌，稱之為“腸源性感染腸源性感染腸源性感染腸源性感染”。n n在腸道缺血、缺氧時(shí)，腸黏膜受損，對(duì)細(xì)菌的防在腸道缺血、缺氧時(shí)，腸黏膜受損，對(duì)細(xì)菌的防在腸道缺血、缺氧時(shí)，腸黏膜受損，對(duì)細(xì)菌的防在腸道缺血、缺氧時(shí)，腸黏膜受損，對(duì)細(xì)菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過腸黏膜進(jìn)入腸壁御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過腸黏膜進(jìn)入腸壁御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過腸黏膜進(jìn)入腸壁御能力減退，腸道內(nèi)細(xì)菌可透過腸黏膜進(jìn)入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反的淋巴系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反的淋巴系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反的淋巴系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)

52、，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征應(yīng)綜合征應(yīng)綜合征應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS)(SIRS)(SIRS)、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)甚至膿毒癥。甚至膿毒癥。甚至膿毒癥。甚至膿毒癥。66n n腸有屏障功能腸有屏障功能腸有屏障功能腸有屏障功能(barrier function)(barrier function)(barrier function)(barrier function)。在腸屏障功。在腸屏障功。在腸屏障功。在腸屏障功能發(fā)生障礙時(shí)，細(xì)菌可能發(fā)生易位能發(fā)生障礙時(shí)，細(xì)菌可能發(fā)生易位能發(fā)生

53、障礙時(shí)，細(xì)菌可能發(fā)生易位能發(fā)生障礙時(shí)，細(xì)菌可能發(fā)生易位(bacterial(bacterial(bacterial(bacterial translocation)translocation)translocation)translocation)。n n腸道僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、腸道僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、腸道僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、腸道僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、免疫及內(nèi)分泌功能，并且在危重患者中，免疫與免疫及內(nèi)分泌功能，并且在危重患者中，免疫與免疫及內(nèi)分泌功能，并且在危重患者中，免疫與免疫及內(nèi)分泌功能，并且在危重患者中，免疫與屏障功能

54、較消化、吸收營養(yǎng)功能更為重要，是危屏障功能較消化、吸收營養(yǎng)功能更為重要，是危屏障功能較消化、吸收營養(yǎng)功能更為重要，是危屏障功能較消化、吸收營養(yǎng)功能更為重要，是危重患者后期發(fā)生繼發(fā)性感染、重患者后期發(fā)生繼發(fā)性感染、重患者后期發(fā)生繼發(fā)性感染、重患者后期發(fā)生繼發(fā)性感染、MODSMODSMODSMODS的根源。的根源。的根源。的根源。67n nWilmoreWilmoreWilmoreWilmore稱稱稱稱“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，McFieMcFieMcFieMcFie更稱更稱更稱更稱“胃腸道是多器官

55、功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)”。n n保護(hù)胃腸功能、維護(hù)腸屏障功能成為了危重患者保護(hù)胃腸功能、維護(hù)腸屏障功能成為了危重患者保護(hù)胃腸功能、維護(hù)腸屏障功能成為了危重患者保護(hù)胃腸功能、維護(hù)腸屏障功能成為了危重患者治療的重要措施之一。治療的重要措施之一。治療的重要措施之一。治療的重要措施之一。n n腸黏膜細(xì)胞的生長、增殖需與腸內(nèi)食糜直接接觸。腸黏膜細(xì)胞的生長、增殖需與腸內(nèi)食糜直接接觸。腸黏膜細(xì)胞的生長、增殖需與腸內(nèi)食糜直接接觸。腸黏膜細(xì)胞的生長、增殖需與腸內(nèi)食糜直接接觸。n n腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)門靜脈循環(huán)、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道腸內(nèi)營

56、養(yǎng)促進(jìn)門靜脈循環(huán)、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)門靜脈循環(huán)、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)門靜脈循環(huán)、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道激素的功能。激素的功能。激素的功能。激素的功能。68n19901990S S 選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)-“當(dāng)腸道有功能且能安當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它全使用時(shí)，使用它”。n腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者中使用的著重點(diǎn)是維腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者中使用的著重點(diǎn)是維護(hù)腸屏障功能，減少腸內(nèi)細(xì)菌與內(nèi)毒素的護(hù)腸屏障功能，減少腸內(nèi)細(xì)菌與內(nèi)毒素的易位，對(duì)營養(yǎng)的提供卻處于其次的位置。易位，對(duì)營養(yǎng)的提供卻處于其次的位置。69n n在重患者腸功能有一定障礙時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供在重患者腸功能有一定障礙時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能提

57、供在重患者腸功能有一定障礙時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供在重患者腸功能有一定障礙時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需要營養(yǎng)量的日需要營養(yǎng)量的日需要營養(yǎng)量的日需要營養(yǎng)量的3030303060606060，尤其是添加了谷氨，尤其是添加了谷氨，尤其是添加了谷氨，尤其是添加了谷氨酰胺，能維護(hù)腸黏膜屏障功能的目的酰胺，能維護(hù)腸黏膜屏障功能的目的酰胺，能維護(hù)腸黏膜屏障功能的目的酰胺，能維護(hù)腸黏膜屏障功能的目的n n在機(jī)體較長時(shí)間在機(jī)體較長時(shí)間在機(jī)體較長時(shí)間在機(jī)體較長時(shí)間(5 d)(5 d)(5 d)(5 d)能量不足的情況下，腎功能量不足的情況下，腎功能量不足的情況下，腎功能量不足的情況下，腎功能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥

58、瘡甚至能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡甚至能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡甚至能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡甚至膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。n n當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)-“采用全營養(yǎng)支采用全營養(yǎng)支采用全營養(yǎng)支采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用應(yīng)

59、用應(yīng)用”.70表表1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的改變的改變年代年代年代年代營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑1970s1970s1970s1970s當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)1980s1980s1980s1980s當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)1990s1990s1990s1990s當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用腸當(dāng)腸道有功能，且能

60、安全使用時(shí)，使用腸當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用腸當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前當(dāng)前當(dāng)前當(dāng)前應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用黎介壽.臨床營養(yǎng)支持策略的變遷.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(12)593-59671營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查n n若將若將PNPN、ENEN應(yīng)用于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，有應(yīng)用于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，有臨床結(jié)局改善臨床結(jié)局改善(并發(fā)癥發(fā)

61、生率降低、住院時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時(shí)間減少等間減少等)的的RCTRCT報(bào)告多于臨床結(jié)局沒有改報(bào)告多于臨床結(jié)局沒有改善的報(bào)告。善的報(bào)告。n n而在沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)果則相反。而在沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)果則相反。n n這充分表明，不能籠統(tǒng)地認(rèn)為給營養(yǎng)支持這充分表明，不能籠統(tǒng)地認(rèn)為給營養(yǎng)支持對(duì)全部患者都是有幫助的。對(duì)全部患者都是有幫助的。72腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalenternalenternalenternal nutrition nutrition nutrition nutrition，EN)EN)EN)EN)是指經(jīng)口或胃腸道置管是指經(jīng)口或胃腸道置管是指經(jīng)口或胃腸道置管是指經(jīng)

62、口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。n n由于較胃腸外營養(yǎng)（由于較胃腸外營養(yǎng)（由于較胃腸外營養(yǎng)（由于較胃腸外營養(yǎng)（parenteralparenteralparenteralparenteral nutrition nutrition nutrition nutrition，PNPNPNPN）支持更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉及能）支持更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉及能）支持更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉及能）支持更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉及能維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點(diǎn)。維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障

63、功能完整性等優(yōu)點(diǎn)。維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點(diǎn)。維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點(diǎn)。n n故在決定患者營養(yǎng)治療方式時(shí)，只要胃腸道功能故在決定患者營養(yǎng)治療方式時(shí)，只要胃腸道功能故在決定患者營養(yǎng)治療方式時(shí)，只要胃腸道功能故在決定患者營養(yǎng)治療方式時(shí)，只要胃腸道功能存在就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。存在就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。存在就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。存在就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。73適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證n n凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過喂養(yǎng)管將注凡不能經(jīng)口攝入足量食物，但能通過喂養(yǎng)管將注入消化道的營養(yǎng)液消化吸收的患者。入消化道的營養(yǎng)液消化吸收的患者。（1 1）適應(yīng)證：吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、）適應(yīng)證

64、：吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病、高代謝消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療。養(yǎng)不良、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（2 2）禁忌證：麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)）禁忌證：麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉或重度吸收不良。性出血、嚴(yán)重腹瀉或重度吸收不良。74經(jīng)鼻胃管和鼻腸管經(jīng)鼻胃管和鼻腸管75 空腸造瘺空腸造瘺胃造瘺管胃造瘺管 75腸內(nèi)營養(yǎng)案例腸內(nèi)營養(yǎng)案例n n患者患者患者患者 男，男，男，男，3030歲，入院前因診斷急性壞死性胰腺炎歲，入

65、院前因診斷急性壞死性胰腺炎歲，入院前因診斷急性壞死性胰腺炎歲，入院前因診斷急性壞死性胰腺炎在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)治療后，出現(xiàn)一些外科嚴(yán)重并發(fā)癥，在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)治療后，出現(xiàn)一些外科嚴(yán)重并發(fā)癥，在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)治療后，出現(xiàn)一些外科嚴(yán)重并發(fā)癥，在當(dāng)?shù)匦惺中g(shù)治療后，出現(xiàn)一些外科嚴(yán)重并發(fā)癥，全身情況差，肝功能嚴(yán)重受損，體溫全身情況差，肝功能嚴(yán)重受損，體溫全身情況差，肝功能嚴(yán)重受損，體溫全身情況差，肝功能嚴(yán)重受損，體溫3939度以上。度以上。度以上。度以上。入北京協(xié)和醫(yī)院后，全麻下再次剖腹手術(shù)，并行入北京協(xié)和醫(yī)院后，全麻下再次剖腹手術(shù)，并行入北京協(xié)和醫(yī)院后，全麻下再次剖腹手術(shù)，并行入北京協(xié)和醫(yī)院后，全麻下再次剖腹手術(shù)，并

66、行空腸造瘺?？漳c造瘺?？漳c造瘺?？漳c造瘺。n n術(shù)后胰腺病變相對(duì)穩(wěn)定后，即用胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后胰腺病變相對(duì)穩(wěn)定后，即用胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后胰腺病變相對(duì)穩(wěn)定后，即用胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后胰腺病變相對(duì)穩(wěn)定后，即用胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴入逐步替代為胃腸外營養(yǎng)。治療后，各臟器功滴入逐步替代為胃腸外營養(yǎng)。治療后，各臟器功滴入逐步替代為胃腸外營養(yǎng)。治療后，各臟器功滴入逐步替代為胃腸外營養(yǎng)。治療后，各臟器功能逐漸恢復(fù)。能逐漸恢復(fù)。能逐漸恢復(fù)。能逐漸恢復(fù)。76n n二次術(shù)后二次術(shù)后二次術(shù)后二次術(shù)后1 1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸瘺，遂行回腸造瘺，個(gè)月，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸瘺，遂行回腸造瘺，個(gè)月，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸瘺，遂行回腸造瘺，個(gè)月，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸瘺，遂行回腸造瘺，繼續(xù)空腸造瘺滴入營養(yǎng)液。繼續(xù)空腸造瘺滴入營養(yǎng)液。繼續(xù)空腸造瘺滴入營養(yǎng)液。繼續(xù)空腸造瘺滴入營養(yǎng)液。n n1 1個(gè)月后，患者全身狀況改善，能正常飲食，拔除個(gè)月后，患者全身狀況改善，能正常飲食，拔除個(gè)月后，患者全身狀況改善，能正常飲食，拔除個(gè)月后，患者全身狀況改善，能正常飲食，拔除空腸瘺管，按期出院?？漳c瘺管，按期出院?？漳c瘺管，按期出院?？漳c瘺管，按期出院。77腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（pa