深部組織損傷也是壓瘡

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,?#?,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,壓瘡的護理體會,,,,第一頁，共二十八頁。,局部組織長期受壓,,血液循環(huán)障礙,,持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良,,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,,,,第二頁，共二十八頁。,正確認(rèn)識壓瘡,一直是護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理領(lǐng)

2、域中的難題。,壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部,第三頁，共二十八頁。,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位,由于受壓引起,深淺不一,通常存在壞死組織,邊緣硬而干燥,可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,疼痛不明顯,病人往往伴有營養(yǎng)不良,第四頁，共二十八頁。,National Pressure Ulcer Advisory Panel標(biāo)準(zhǔn)分期,可疑的深部組織損傷,Ⅰ期（,Stage,Ⅰ,,）,Ⅱ,期（,Stage Ⅱ,）,Ⅲ期（,Stage,Ⅲ）,Ⅳ期（,Stage,Ⅳ）,,,,,,,,,,,,,,,第五頁，共二十八頁。,各分期表現(xiàn),第六頁，共二十八頁。,壓瘡治療護理原則,重在預(yù)防，防治結(jié)合,,避免局部組織受壓

3、（翻身）,促進血液循環(huán),改善局部營養(yǎng)狀況，預(yù)防局部感染,第七頁，共二十八頁。,翻身的注意事項,最少,2,小時,/,次：長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)應(yīng)在,15,分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應(yīng)縮短至,1,小時,一枕墊于背臀部，使身體呈側(cè)斜姿勢。,雙小腿之間支托一枕墊，但避免雙肢互相壓迫。,調(diào)整頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，可利用卷軸做適當(dāng)支托，使頭頸部成一直線。,足部適當(dāng)支托，以防垂足。,側(cè)躺進，將受壓側(cè)肩及臀部向外拉，保持,60,度角避免壓迫。,如有皮膚破損，避免患處再度受壓,整理床褥，維持床單平整。,避免于進食后半小時內(nèi)翻身。,必要時可使用氣墊床等工具以減輕壓力，避免壓瘡的形成。,脊髓

4、損傷者，采用軸線翻身法。,,第八頁，共二十八頁。,選擇舒適的體位,提倡側(cè)臥,30,度,與,90,度側(cè)臥相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥,30,度體位能使患者避開骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低壓瘡的風(fēng)險。,第九頁，共二十八頁。,改善機體的營養(yǎng),高蛋白、高熱量,高維生素,礦物質(zhì),糾正貧血和低蛋白血癥,控制糖尿病壓瘡易發(fā)的危險因素,,第十頁，共二十八頁。,預(yù)防壓瘡的敷料,水膠體：改善血運，減輕摩擦力的剪切力,泡沫：減壓、防潮，可以在邊上開口，查看,第十一頁，共二十八頁。,難免壓瘡發(fā)生時,及早干預(yù),正確處理,濕性愈合理論的應(yīng)用,,第十二頁，共二十八頁。,敷料的選擇,傷口大小

5、 敷料尺寸,傷口深度 填充敷料種類,傷口局部情況 減壓引流加壓包扎,傷口周圍皮膚情況 敷料的粘性強度,,,,,第十三頁，共二十八頁。,選擇敷料時還應(yīng)考慮的因素,滲出量多少,傷口的解剖部位,壞死組織的多少,傷口有無感染,有無死腔或者竇道,第十四頁，共二十八頁。,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理,不能被表象所迷惑,取得患者及家屬的同意,明確可能存在的深部損害,嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng),早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng),密切觀察傷口變化,第十五頁，共二十八頁。,1,期壓瘡的敷料選擇,改善局部供血供氧,減少摩擦，減輕局部壓力,吸收皮膚分泌物，保持皮

6、膚的,PH,值,維持適宜溫度,透明貼,潰瘍貼,滲液吸收貼,皮膚保護膜,第十六頁，共二十八頁。,2,期壓瘡的敷料選擇,未破的小水皰（直徑小于,5mm,,自行吸收）,大水皰（,直徑大于,5mm,），消毒后抽干,真皮層受損，滲液多的，泡沫敷料吸收,小潰瘍，預(yù)防感染,第十七頁，共二十八頁。,3期壓瘡的敷料選擇,存在硬痂 右外科清創(chuàng)或水膠膠體敷料蓋于傷口上（,24—48h,可使痂皮軟化,),疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口,（,1,）水凝膠,+,泡沫敷料,（,2,）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料,+,紗布或泡沫類敷料或 泡沫銀敷料,紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注

7、意保護，促進肉芽生長,（,1,）鹽水紗布濕敷,（,2,）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面,+,紗布或封 閉敷覆蓋,,,第十八頁，共二十八頁。,不可分期壓的敷料選擇,有壞死組織、腐肉、硬痂,---,清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染（傷口清創(chuàng)是基本的處理原則）,沒有紅、腫、浮動或滲出的,----,保留干痂,一旦出紅、腫、浮動或滲出的,----,清創(chuàng),,第十九頁，共二十八頁。,注意,沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點,沒有當(dāng)一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段,就根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷料,第二十頁，共二十八頁。,何時更換治療方案,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案,創(chuàng)面加深或加大,創(chuàng)面上滲液變

8、多,傷口在,2---4,周內(nèi)明顯改變跡象,治療執(zhí)行有困難,第二十一頁，共二十八頁。,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不易使用,局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施 。,熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。,頻繁、過度清潔皮膚,使用烤燈等使皮膚干燥,--,組織細(xì)胞代謝劑需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死,,第二十二頁，共二十八頁。,細(xì)節(jié)護理，保護皮膚,鼻導(dǎo)管、耳廓、吸氣管、氣管切開的保護,第二十三頁，共二十八頁。,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向,—,防治結(jié)合,預(yù)防壓瘡發(fā)生認(rèn)為

9、是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段,壓瘡乃是當(dāng)前今后醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進得有效的處理。為此，壓瘡護理涉及兩方面的內(nèi)容：預(yù)防壓瘡和傷口護理。,預(yù)防勝于治療,第二十四頁，共二十八頁。,提 醒,失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險因素,每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚,用袋子收集大小便,保持皮膚的清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力,新型敷料的應(yīng)用：皮膚保護膜、水膠體等。,第二十五頁，共二十八頁。,總結(jié),翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。,傷口部位的減小對于愈合非常重要，盡量避免 傷口部位受壓！,壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護理工作的一大難題，常作為評

10、價護理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)，在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預(yù)防護理措施以減少壓瘡的發(fā)生。,,第二十六頁，共二十八頁。,,,,,謝 謝 ！,第二十七頁，共二十八頁。,內(nèi)容總結(jié),壓瘡的護理體會。改善局部營養(yǎng)狀況，預(yù)防局部感染。最少2小時/次：長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應(yīng)縮短至1小時。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口。沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點。就根據(jù)具體的傷口狀態(tài)選擇合適的敷料。預(yù)防壓瘡發(fā)生認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險因素?？偨Y(jié),第二十八頁，共二十八頁。,