熱射病的診斷與治療

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,熱射病的診斷與治療,病史,中暑的定義：,是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調節(jié)障礙，水、電解質代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。,中暑定義,先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。,輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。,熱痙攣,：,多

2、見于,健康青壯年人,。在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約,3,分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重血納缺失和過度通氣有關。,熱衰竭,：,此型最常見，多見于,老年人、兒童和慢性疾病病人,，在嚴重熱應激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細胞比容增高、高納血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。,熱射病,：,是一種致命性急癥，又

3、稱中暑高熱，以,高熱、無汗、意識障礙,“,三聯(lián)征,”,為典型表現(xiàn),。,直腸溫度可達,41,，甚至高達,43,。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以,老年人或有心血管疾病病人較多見,。,重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？,3,、熱射病分類及發(fā)病率,分類：,勞力性熱射病：多見于高溫高濕環(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；,非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎疾病者。,發(fā)病率：,國內無準確報道,;,國外美國,:17.6-26.5,人,/10,萬,沙漠國家：,250,人,/10,萬,2003,年法國受熱浪襲擊,

4、10000,萬死于熱射病。,2003,年歐洲熱浪令南歐,35,000,人喪生,，其中法國,14,802,人,熱！中國首啟最高級高溫應急響應,江南高燒，熱射病,“,帶走,”,數(shù)十人,二、熱射病的臨床表現(xiàn),三聯(lián)癥,高熱：核心體溫大于,40,（肛溫）,無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白,昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強直發(fā)作,熱射病的臨床表現(xiàn),器官功能障礙,ARDS,、,MOF,、,MODS,DIC,、休克、心力衰竭,肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解,腸道功能衰竭,消化道出血，腸黏膜屏障破壞,腦水腫，顱內高壓,內環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質紊亂等,實驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應的廣泛和嚴重的異常結果,肌酐（Crea

5、tinine Cr）,血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）,肌紅蛋白（myoglobin Mb）,肌酸激酶（creatine kinase CK）,膽紅素和電解質變化,三、熱射病的病理生理機制,內毒素模型學說,3,直接熱損傷,2,產(chǎn)熱散熱失衡,1,1,機體產(chǎn)熱散熱失衡,高強度運動產(chǎn)生大量熱量（是休息時的,15-20,倍）,產(chǎn)熱散熱,高溫高濕環(huán)境,散熱障礙,體溫調節(jié)中樞功能障礙,無效性汗分泌,持續(xù)高熱,2,直接熱損傷,人類臨界高體溫閾值在,41.6,-42,45min-8h,極高溫度,49-50,，可耐受,5min,直接熱損傷導致蛋白變性,細胞膜完整性受損,細胞骨架與細胞核

6、損傷,最后導致細胞死亡,3,內毒素模型學說,運動,+,高熱,腸道血流量減少,(,約,80%),腸道菌群易位，大量內毒素入血,全身炎癥反應、,DIC,、多臟器衰竭,腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞,四、診斷及鑒別診斷,（,1,）診斷：結合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；,（,2,）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。,五、熱射病的治療,治療原則,突出,“,搶救,”,兩個字；,抓住兩個要關：,1,、快速降溫，,2,、多器官功能支持，防治,DIC,；,具體救治措施為,“九早一禁”，,即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感

7、染、早腸內營養(yǎng)、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術。,。,（一）快速降溫,目標：,2-3,小時內（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至,38.5,以下,，以阻斷熱損傷啟動,“,炎癥瀑布反應,”,。,臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關，大于,3,小時者預后惡劣。因而，起病后,3,小時為搶救熱射病的,“,黃金時間段,”,。,臨床常用降溫手段,物理降溫：,冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；,藥物降溫：,冬眠療法（可用氯丙嗪12毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；,對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。,有爭議的降溫方法：冰水浴（理論上可行，臨

8、床實際操作困難）；,近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化,（）,救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。,具體方法：,初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至 后改為 持續(xù)，直至病情緩解。,關于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù),置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫,清除內毒素及其他炎癥介質，控制全身炎癥反應，保護臟器功能,保護內皮功能，阻止,DIC,進展,治療橫紋肌溶解，替代腎功能,穩(wěn)定內環(huán)境，糾正水電解質酸堿失衡,二、循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇,循環(huán)監(jiān)測,：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度,(SPO2),、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓,(CVP),。,液

9、體復蘇,：,首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持,200300ml/h,；,在尿量充足的情況下，第一個,24h,輸液總量可達,610L,左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度；,利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米,1020mg,靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質，及時補鉀；,堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿,pH,6.5,。,三、血液凈化,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾,(CRRT),，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。,一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于,40,大于,2h,；,血鉀,6.5mmol/L,；,CK,50

10、00U/L,，或上升速度超過,1,倍,/12h,；,少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；,Cr,每日遞增值,44.2mol/L,；,難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；,血流動力學不穩(wěn)定；,嚴重感染、膿毒血癥；,合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征,(MODS),。,停用,CRRT,指征：,生命體征和病情穩(wěn)定；,CK,1000U/L,；,水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；,尿量,1500 ml/d,或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮

11、類藥物。以下為分級處置措施。,6.4.1,現(xiàn)場處置,安定,1020mg,，肌內注射。,6.4.2,基層醫(yī)院處置,安定,1020mg,，靜脈注射，在,23min,內推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在,20min,后再靜注,10mg,，,24h,總量不超過,4050mg,；,氯丙嗪,12.525.0mg,，靜脈滴注；,異丙嗪,12.525.0mg,靜脈滴注。,中心醫(yī)院處置,(1),丙泊酚：,成人,0.30.6mg/(,kg.h,),，注射泵泵入；,(2),咪達唑侖,(,咪唑安定,),：成人先靜注,23mg,，繼之以,0.050.10mg/(,kg.h,),注射泵泵入；,(

12、3),鎮(zhèn)痛,：哌替啶，單次肌注,50100mg,，每日最大劑量,200mg,；嗎啡，單次肌注,510mg,，每日最大劑量,20mg,；芬太尼，以,0.6g/(,kg.h,),注射泵泵入，每日最大劑量,0.3mg,。,使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。,五、糾正凝血功能紊亂,主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。,1,補充凝血因子,應盡早補充凝血因子,(,如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等,),。,新鮮冰凍血漿：首次劑量為,1015ml/kg,，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標追加,200400ml,，將,PT,、,APTT,恢復至正常水平。,冷沉淀：用量,510U/,次。,2,補充血小板,血小板,3000U/L,。兼具上述,2,個或,2,個以上因素者病死率明顯增加。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時間。盡管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。,預防中暑飲食物,飲西瓜汁,西瓜翠衣（西瓜鮮外皮）,酸梅湯,綠豆湯,金銀花,菊花茶,薄荷涼茶,荷葉涼茶,中暑后飲食禁忌,：,忌大量飲水,忌大量食用生冷瓜果,忌吃大量油膩食物,忌單純進補,