耳鼻喉科手術(shù)的麻醉ppt參考課件

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1、,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,耳鼻喉科手術(shù)麻,1,手術(shù)特點(diǎn),疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術(shù)期妥善處理,手術(shù)部位多在腔隙深部,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小,操作困難,范圍在頭頸和顏面部,手術(shù)常與麻醉共同合用同一氣道。,2,Company Logo,第,1,節(jié) 麻醉特點(diǎn),喉部神經(jīng)支配,感覺(jué)支分布于會(huì)厭到 聲帶的粘膜,運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌和杓橫肌,喉上神經(jīng),喉返神經(jīng),感覺(jué)支分布于

2、聲帶以下至氣管的帖膜,運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉,*注,:,喉上神經(jīng)阻滯 清醒氣管插管；喉返神經(jīng)阻滯 聲帶麻痹,3,Company Logo,術(shù)前用藥,常用顛茄類(lèi)藥,減少鼻及咽喉部分泌。,阿片類(lèi)藥慎用于咽喉部和中耳手術(shù),以免抑制喉保護(hù)反射及引起惡心嘔吐。,鎮(zhèn)靜藥可鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但,對(duì)氣道阻塞病員，使用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。,嚴(yán)重氣遭梗阻或扁桃體術(shù)后出血者應(yīng)免用術(shù)前藥,僅需抗呼吸道分泌藥。,4,Company Logo,第,2,節(jié) 麻醉選擇,局麻,適應(yīng)癥,:,耳鼻喉科手術(shù)多數(shù)可選用局麻。,優(yōu)點(diǎn),:,全身干擾少；嘔吐誤吸的可能性小；局麻藥液中加用腎上腺素,可減少手術(shù)野滲血利于手術(shù)操作；保留意

3、識(shí)可望手術(shù)中取得病人配合。,缺點(diǎn),:,頭面口腔血供豐富,局麻藥吸收迅速,且誤注入血管的可能性大。,5,Company Logo,常用局麻方法,:,1),耳廓外耳道口手術(shù),:l%,利多卡因局部浸潤(rùn)。,2),耳道及鼓室成形手術(shù)等,:1%,利多卡因阻滯下列有關(guān)神經(jīng)：,(1),外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經(jīng)鼓室支；,(2),耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經(jīng)耳支；,(3),耳道上三角區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經(jīng)耳支和耳后的耳大神經(jīng)。,6,Company Logo,3),鼻腔內(nèi)手術(shù),可直接用三片浸有,1%,利多卡因和,1:100000,的腎上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分別阻滯蝶腭神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。,

4、4),外鼻手術(shù)須作鼻外神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。,5,）上頒竇手術(shù)除表面麻醉外,可阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。,7,Company Logo,6),喉頭手術(shù)局麻,包括在舌根部涂利多卡因軟膏；在咽后壁、聲帶、會(huì)厭部噴,2%4%,利多卡因溶液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布?jí)K留置,12min,以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支；病情允許時(shí)作環(huán)甲膜穿刺,氣管內(nèi)注入,2%,利多卡因,12m1,等,(,最大安全量是,1mgkg,。,7),喉上神經(jīng)阻滯可在舌骨下角附近穿刺。,8),舌咽神經(jīng)阻滯在腭咽弓中點(diǎn)稍后方向側(cè)壁穿刺,可有效地消除,張口器反射,。,8,Company Logo,全麻適應(yīng)癥,小兒和神經(jīng)緊張病人,局麻手術(shù)的效

5、果也難以保證。,氣道出血,局麻病人往往難以合作,常需全麻。,手術(shù)范圍廣、難度大或精細(xì)的顯微外科手術(shù),要求病員長(zhǎng)時(shí)間固定頭部在特定位置不動(dòng)者宜選全麻,內(nèi)窺鏡手術(shù)中因喉頭反射及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)刺激,可影響循環(huán),單純局麻也難以完全控制。,手術(shù)涉及前庭易引起惡心,嘔吐、眼球震顫和頭痛,難在局麻下完成。,9,Company Logo,全麻優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),:,不受手術(shù)范圍和時(shí)間的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道,防止血和膿液等誤吸入肺。,缺點(diǎn),:,可因病變出現(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術(shù)常用同一氣道,可相互干擾；全麻下并用腎上腺素,有引起心律失常的顧慮等；病人消失不能得到配合；對(duì)全身影響較大,不良反應(yīng)多。,10,C

6、ompany Logo,氣管插管困難體征,極度肥胖小下頜,上顱前突小短脖；,下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔閉鎖；,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎活動(dòng)、張口和累及環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng),下頜活動(dòng)受限、張口困難,(,解剖異常、扁桃體周?chē)撃[、會(huì)厭炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或膿腫,),；,氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門(mén),尤其是聲門(mén)上脆性大,易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門(mén)下狹窄綜合怔及頸部腫瘤,11,Company Logo,氣道阻塞部位與麻醉的關(guān)系,聲門(mén)上阻塞,:,直接影響喉鏡暴露聲門(mén),聲門(mén)下阻塞,:,雖可看清聲門(mén),但氣管導(dǎo)管宜細(xì),插入操作宜小心,未能控制氣道之前,嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用全麻藥或使用肌

7、松藥,病理情況未明確之前不應(yīng)作清醒盲探插管,而應(yīng)在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。,因病理情況致插管困難者,12,Company Logo,氣管造口指征,上氣道炎性水腫、巨大聲門(mén)腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物阻塞者,因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者,因肌無(wú)力、昏迷而失去氣道保護(hù)性反射,病員靜息時(shí)有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者,手術(shù)范圍廣泛的頭頸手術(shù),為確保術(shù)后順利康復(fù)可作預(yù)防性氣管造口,13,Company Logo,麻醉中注意事項(xiàng),氧化亞氮不適用于曾作過(guò)耳科手術(shù)的病人,患小耳炎、鼻竇炎和上呼吸 道感染病人,以及咽后壁疾病妨礙耳咽管通暢的病人。,手術(shù)在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行時(shí),麻醉與手術(shù)共同合用同一氣道,麻醉

8、醫(yī)師不能接近氣道,此時(shí)既要保證病人安全,又要不影響手術(shù)操作。,手術(shù)操作和頭位的改變可能導(dǎo)致氣管內(nèi)導(dǎo)管扭曲或變位,甚至引起導(dǎo)管脫出聲門(mén)或滑入遠(yuǎn)端一側(cè)支氣管,可能發(fā)生氣道阻塞、單側(cè)肺通氣或肺不張。,14,Company Logo,鼻咽喉手術(shù)時(shí),術(shù)者常在咽腔用紗條填塞,以防止咽喉部積聚的液體進(jìn)入氣道。此局部剌激可引起病人不適,甚至引起血壓升高,老年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起心律失常。同時(shí),咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進(jìn)入胃內(nèi),也使失血難以估計(jì)。,麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問(wèn)題,*注,:,麻醉后病人肩部墊高導(dǎo)管略微外移；使用開(kāi)口器后,導(dǎo)管通常外移,14cm,。麻醉

9、時(shí)注意使導(dǎo)管前端接近隆突，尤其注意小兒，避免導(dǎo)管脫出。,*注,:,填塞紗條拔除時(shí)容易刺激咽喉,如果同時(shí)拔除氣管導(dǎo)管,容易引起,15,Company Logo,第,3,節(jié) 幾種耳鼻喉科手術(shù)的麻醉,一、耳科手術(shù),1,、特點(diǎn),:,耳部于術(shù)多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道,但麻醉操作仍不易接近頭面。,2,、麻醉選擇,:,(1),多數(shù)可在局麻下完成。,(2),時(shí)間超過(guò),2h,操作較困難,尤其是顯微外科手術(shù),則多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。,16,Company Logo,3,、麻醉方法,:,(1),全麻常用氣管內(nèi)麻醉。,(2),慎用高濃度氧化亞氮,時(shí)。如使用其濃度應(yīng)限制在,50%,縫合中耳之前,至少停吸氧化亞氮,15m

10、in,；在關(guān)閉中耳前需用空氣沖洗中耳。,(,3),為防止損傷面神經(jīng),常需測(cè)定面神經(jīng)功能,肌松藥的用量應(yīng)控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài),即維壓抑,80%90%,即足。,(4),手術(shù)對(duì),肌松要求不高,一般可不用肌松藥。,(5),耳部手術(shù)中要注意頸過(guò)伸或頭扭轉(zhuǎn)的影響,前者可能損傷臂叢神經(jīng),后者可能影響頸動(dòng)脈血流灌注。,17,Company Logo,二、鼻腔和鼻竇手術(shù),1,、鼻腔和鼻竇手術(shù)多數(shù)可在局麻下完成。,2,、鼻竇惡性腫瘤根治術(shù)、鼻出血止血或鼻咽纖維瘤摘除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)需全麻。,3,、有些手術(shù)出血量大,術(shù)中要正確估計(jì)失血量。,18,Company Logo,4,、術(shù)后吸盡鼻咽部積血、然后取出填塞物再

11、拔管。,5,、鼻腔出血時(shí),血液可被咽入胃,注童透導(dǎo)期或拔管后嘔吐誤吸。,6,、注意鎮(zhèn)痛藥的用量,防止術(shù)后氣道保護(hù)性反射受抑制而致血液誤吸。,19,Company Logo,三、扁桃體摘除術(shù),1,、麻醉方法,1),患者多為兒童,手術(shù)速度度快反應(yīng)輕,多可采用局麻。,2),不能合作的兒童則用全麻。,20,Company Logo,2.,全麻要求,:,1),術(shù)前用抑制分泌的藥必不可少。,2),術(shù)中由于部分血液進(jìn)入胃,失血量估計(jì)易偏低。,3),手術(shù)結(jié)束待病員清醒及氣道保護(hù)性反射恢復(fù),才拔去氣管導(dǎo)管,。,4),為減少拔管后發(fā)生喉痊孿,可靜滴利多卡因,1.01.5mg/kg,。,21,Company Log

12、o,5),術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃窩術(shù)后出血。,6),扁桃體摘除術(shù)后,6,小時(shí)可發(fā)生再出血,因而再手術(shù)止血時(shí)應(yīng)注意,:,(l),免用術(shù)前藥,或到手術(shù)室后酌情給藥,:,(2),因血液入胃,麻醉處理原則需同飽胃病員,一般以明視經(jīng)鼻腔插管為好。,(3),正確估計(jì)失血量,糾正低血容量。,22,Company Logo,四、內(nèi)窺鏡檢查,1,、內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥,:,1),診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病因。,2),如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭狀瘤電灼等治療。,23,Company Logo,2,、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣遭，有相互干擾問(wèn)題,要求維持足夠的肺泡氣體交換

13、和檢查后迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射,這對(duì)預(yù)期有氣道出血者尤為重要。此外,要注意保護(hù)牙齒,消除張口反射、咳嗽,喉痙攣和心律失常,術(shù)中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活動(dòng)。喉顯微外科手術(shù)時(shí)要求聲帶完全靜息。內(nèi)窺鏡檢查的操作時(shí)間長(zhǎng)短不一,:,麻醉應(yīng)做到既滿足手術(shù)要求,又要求病人在術(shù)畢盡早蘇醒。,24,Company Logo,3,、麻醉方法,:,1),局麻,:,(1),短小手術(shù),估計(jì)氣道無(wú)出血危險(xiǎn)及能合作者的病人可選用局麻,.,(2),氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻,以免演變?yōu)橥耆詺獾雷枞?(3),纖維光導(dǎo)喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查時(shí),一般均可用局麻。,(4),局麻范圍包括雙側(cè)喉上神

14、經(jīng)和舌咽神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥,或咽后壁、聲門(mén)、氣管表面麻醉,同時(shí)分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥,但必須嚴(yán)防呼吸循環(huán)抑制。,25,Company Logo,2),全麻,:,(1),硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時(shí),有時(shí)需要全麻。,(2),細(xì)管徑氣管導(dǎo)管適用于直接喉鏡檢查或喉顯微外科手術(shù),可減少對(duì)術(shù)者操作的干擾。管徑,56.5mm,、低壓大容量套囊的細(xì)導(dǎo)管最為適用。,(3),靜脈注射琥珀膽堿,也可應(yīng)用中時(shí)效的維庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨并控制呼吸,可保證氣道通暢,聲帶完全靜息不動(dòng),不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時(shí)間不受限制。,26,Company Logo,(4),全麻不插氣管導(dǎo)管的實(shí)施方法有兩種,強(qiáng)效吸入全麻藥和氧誘

15、導(dǎo)后,在保留自主呼吸的同時(shí)輔以喉局部麻醉；,27,Company Logo,誘導(dǎo)后置細(xì)塑料導(dǎo)管至隆突處供氧,并靜脈注射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停,此法雖能保持,Pa02,但不能防止呼吸暫停后,PaC02,以每分鐘,0.40 0.53kpa(34mmHg),速度的自然升高。為防止,PaC02,升高,需增大氧流量至,1015L/min,且限定手術(shù)操作在,5,分鐘左右完成。若將塑料供氧管與高頻射流通氣機(jī)相連作通氣,則允許適當(dāng)延長(zhǎng)檢查和操作時(shí)間。如果將經(jīng)支氣管鏡側(cè)管行高頻射流通氣,短期內(nèi)可維持良好的,Pa02,和,PaC02,。,28,Company Logo,(5),內(nèi)窺鏡檢查中要監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧

16、飽和度和心電圖改變。,(6),鏡撿操作可能加重氣道阻塞,或損傷氣道而發(fā)生出血、氣管破裂,或因氣道壓力過(guò)高而發(fā)生氣胸；此對(duì)兒童病例尤應(yīng)警惕。,(7,手術(shù)剌激咽喉壁可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)處理方法,:,加深吸入麻醉；靜注利多卡因,1.5mg/kg,；,靜注芬太尼,1.02.Oug/kg,；用腎上腺素,受體阻滯藥。,*注,:,可用于抑制開(kāi)口器反射,29,Company Logo,五、全喉截除術(shù),1.,特點(diǎn),:,1),手術(shù)范圍廣,部位探。,2),可能出現(xiàn)氣管插管困難,:,術(shù)前并存氣道部分阻塞；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關(guān)緊閉,組織纖維化、喉及會(huì)厭固定等這些情況。,3),氣道嚴(yán)重阻塞或靜息時(shí)有喘鳴的病人,術(shù)前尤應(yīng)充分估計(jì)病變位置、范圍和程度,然后再?zèng)Q定麻醉方式。,30,Company Logo,2.,麻醉注意事項(xiàng),:,1),喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障礙疾病,術(shù)前應(yīng)戒煙作肺功能測(cè)定,進(jìn)行慢性支氣管炎治療如理療、祛痰、抗生素和支氣管擴(kuò)張藥等。,2),有些病人可能需先作氣管造口插管,然后再吸入全麻藥。,3),中度氣道狹窄病人于全麻誘導(dǎo)后,可能阻塞加重。,4),全麻過(guò)程中應(yīng)維護(hù)氣道通暢,術(shù)中