心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓

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1、,#,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第1頁,第一節(jié) 概述,一,.,解剖和生理,（一）心臟解剖,冠狀動脈,心肌纖維：粗絲 細絲,肌鈣蛋白、肌紅蛋白、,CK,、,LDH,（二）生理：收縮期 舒張期,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第2頁,二,.,病理,冠狀動脈粥樣硬化和狹窄,動脈粥樣硬化特點是受累動脈內膜有類脂質從容，復合糖類積聚，繼而纖維組織增生和鈣從容，并有動脈中層病變。,心肌疾病,心肌肥厚、擴張、纖維化、壞死。,心力衰竭,心功效不全,心臟疾病的生物化學標志物

2、專業(yè)知識培訓,第3頁,第二節(jié) 冠心病危險原因學說,一,.,概述,（一）危險原因概念,（二）危險原因認識和發(fā)展,危險原因不等于病因,危險原因不是診療指標,同一疾病可能有各種危險原因,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第4頁,二,.,與生物化學相關,冠心病危險原因,（一）血脂,（二）炎癥,炎癥與冠心病,CRP,與冠心病,多原因分析,（三）凝血因子,纖維蛋白原：,凝血因子,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第5頁,第三節(jié),.,急性心肌損傷生物化學標志物,1979,年心梗診療標準,經典連續(xù)胸痛史,經典心電圖改變,心肌酶學改變,理想心肌損傷標志物,主要或僅存在與心肌中,早期檢測心肌損傷,預計梗死

3、范圍,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第6頁,一,.,歷史演變,天冬氨酸氨基轉移酶（,AST,）和羥丁酸脫氫酶（,HBDH,）和上述兩種酶作為一組測定項目，用于論斷,AMI,。但從圖能夠看出總,AST,測定對論斷,AMI,毫無優(yōu)點，當,AST,升高時幾乎無一例外都伴有,CK/,或,LD,升高，假如考慮到,AST,還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內，其測定特異性顯著低于,CK,。,至于,HBDH,實際上并不存在此種酶，所測仍是,LD,活性，只在當以酮丁酸取代丙酮酸為底物測,LD,活性時，,LD1,比其它同工酶對酮丁酸有更大活性，所測結果更能反應出,LD1,活性。伴隨有更加好方法，如電泳法、

4、免疫法和化學抑制法測,LD,同工酶，已無必要再測定此酶以診療,AMI,。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第7頁,二,.,傳統(tǒng)心肌酶譜,（一）,AST,氨基轉移是氨基酸代謝中基礎生化反應之一，在機體內存在著多達,60,種氨基轉移酶，丙氨酸基轉移酶（,ALT,）和天冬氨酸氨基轉移酶（,AST,）是其中最主要兩種。,AMI,正?；蜉p度升高 顯著升高，與,CK,和,LD,相比，無何優(yōu)點,1.0,心肌炎 正常或輕度升高 急性期可輕度升高,1.0,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第8頁,（二）,LD,及同工酶,LD,催化反應是無氧糖酵解最終反應，廣泛存在于人體各組織中，故測總酶臨床意義不大，

5、但,LD,是由兩種不一樣亞基（,M,，,H,）組成四聚體，形成,5,種結構不一樣同工酶，其中,H,型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時負電荷多，所以電泳速率較快。按電泳向陽極泳動快慢，分別命名為,LD1,（,H4,），,LD2,（,H3M,），,LD3,（,H2M2,），,LD4,（,HM3,）和,LD5,（,M4,）。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第9頁,LD,及其同工酶常見于肝臟疾病診療和判別診療，因為肝細胞中主要為,LD1,，在肝實質病變時常出現(xiàn),LD5,LD4,，但因為正常血清中,LD5,含量極少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常,LD5,LD4,時，總,LD,活性仍為正常，故,LD,同

6、工酶檢驗陽性率遠高于總,LD,，普通在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實質時，不出現(xiàn),LD5,LD4,，仍為,LD4,LD5,。值得注意是，在骨骼肌疾病和損傷時，也會出現(xiàn)類似改變，臨床上診療各型肌萎縮也常測定,LD,及,LD,同工酶，早期常為,LD5,升高，但在晚期,LD1,和,LD2,也升高。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第10頁,臨床檢測急性心梗,LD,肌同工酶應用標準,限制,LD,應用,胸痛發(fā)作,24,小時后測定,LD,同工酶,LD,出現(xiàn)較遲,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第11頁,（三）,CK,及同工酶,1.CK,概述,以前臨床常習慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（,CPK,）

7、，此名稱不確切，當前國外已摒棄不用。此反應逆向反應速度約為正向反應速度,6,倍，與大多數(shù)激酶一樣，,Mg2+,為它輔基，需雙硫鍵維持酶分子結構。測定酶活性時必須加入巰基化合物，,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）是當前最常見激活劑。,CK,作用生成磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量直接起源，在,3,種肌組織和腦組織中含量最高。,CK,是由兩種不一樣亞基（,M,和,B,）組成二聚體，這么正常人體組織常含,3,種同工酶，按電泳速率快慢次序分別為：,CK-BB,（,CK1,），,CK-MB,（,CK2,）和,CK-MM,（,CK3,）。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第12頁,2.CK,測

8、定方法,CK-MB,測定方法和試劑盒很多，同一標本不一樣試驗室往往結果不一樣。從測定原理來分，可分為測酶活性與酶質量兩大類方法。第一類方法先用物理、化學和免疫等各種伎倆將,CK-MB,和其它同工酶分開，然后依據酶催化活性測,CK-MB,濃度，用活性單位,/,升（,U/L,）或百分比匯報結果。測酶質量方法則是利用,CK-MB,抗原性，依據抗原抗體反應測,CK-MB,酶蛋白濃度，單位為,g/L,。二者結果有時不一致，因為如酶變性失活但仍保留抗原性，此時用測酶活性方法結果不高，但用測質量方法能夠增高。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第13頁,80,年代早期德國學者依據此結果認為,AMI,患者

9、血中存在著滅活,CK,。但最近用改進方法測,CK-MB,，發(fā)覺兩法差異不大。我國普遍使用測酶活性方法，當前較多使用電泳方法分離,CK-MB,。電泳法特點是準確可靠，當出現(xiàn)一些異常同工酶如巨,CK,、巨,CK,等，從電泳圖譜上很輕易發(fā)覺，并可經過光密度計進行定量測定，不會將,CK-BB,和各種異常同工酶誤認為是,CK-MB,而誤診。其主要缺點是靈敏度較差。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第14頁,CK,測定臨床意義,CK,及其同工酶是當前世界上臨床測定次數(shù)最多酶，,80,年代早期統(tǒng)計分別達一億次和一千萬次。這是因為,CK,在骨骼肌、心肌和腦疾患時常顯著升高，如同時測定同工酶還有利于疾病判

10、別診療。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第15頁,此酶測定主要用于早期診療,AMI,和判斷溶栓治療療效以及判斷疾病預后，尤其在無,Q,波型,AMI,，此時心電圖無,Q,波改變，常需其它檢驗來幫助臨床醫(yī)師診療和判別診療,AMI,。當前有些國外學者認為在診療,AMI,不需要同時作許多酶，只要單測,CK,一項即可。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第16頁,CK,測定優(yōu)點,快速、經濟、有效,濃度與梗塞面積有一定相關,測定心肌再梗死,用于判斷再灌注,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第17頁,CK,測定缺點,特異性較差,心梗早期敏感度較低，只有,CK-MB,亞型可應用于急性心梗早期診

11、療。,對心肌微小損傷不敏感,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第18頁,心肌肌鈣蛋白,（一）總肌鈣蛋白,1.,肌鈣蛋白是由,CTnI,、,CTn,T,和,CTnC,組成蛋白復合體，存在于心肌和骨骼肌。主要功效參加調整肌肉收縮速度和力量。心肌細胞損傷后，,CTnI,即開始排放，,5-8h,外周血開始增高，并可連續(xù),7-14,天以上。臨床上用于,AMI,診療是,I,和,T,兩種。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第19頁,2.,肌鈣蛋白作用機制,A:,示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主粗絲和肌動蛋白為主細絲相對位置，在肌肉收縮時，在,ATP,提供能量和細胞內鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)縮短

12、。,B:,在無鈣離子時，肌纖維松弛狀態(tài)時，肌鈣蛋白原肌球蛋白肌動蛋白相互作用模式。,C:,鈣離子進入并和肌鈣蛋白結合，造成肌鈣蛋白復合物構象改變。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第20頁,（二）,.,心肌肌鈣蛋白,T,1.,心肌肌鈣蛋白,T,檢測,2.,心肌肌鈣蛋白,T,臨床意義,診療心肌損傷價值：,TnT,測定診療心肌梗塞靈敏度高，開始升高時間早，連續(xù)時間長，普通在發(fā)病,3h,內即可升高，連續(xù)時間為肌酸激酶,4,倍，甚至發(fā)病后,3,周內仍有升高。,不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞不穩(wěn)定心絞痛患者,TnT,陽性率分別可達,30,56,。,TnT,是判斷各種心肌保護辦法有效指標。,心臟

13、疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第21頁,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第22頁,（三）,.,心肌肌鈣蛋白,I,1.,心肌肌鈣蛋白,I(cTn),特征,心肌肌鈣蛋白（,cTn,）已成為臨床診療心肌損傷確實定標志物。在臨床應用中發(fā)覺，這些,cTnI,檢測試劑測定值之間存在著差異，不一樣,cTnI,分析方法對同一份標本檢測值最大可相差,30,余倍，這使得各種方法參考范圍、分析干擾、分析變異、診療窗口期以及診療和預后臨界值等出現(xiàn)不一樣程度差異，給臨床應用和評價帶來一定困擾。了解,cTn,尤其是,cTnI,系列化尤其和各種分析測定試劑特征，將有利于臨床上正確使用這些方法檢測和評價心肌缺血損傷

14、。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第23頁,2.cTnI,臨床意義,急性心肌梗塞。診療或除外,AMI,，這種試驗診療指標并可作為心肌損傷，心肌壞死主要標志物。,敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后,CTn,在血中高濃度可保持,6,天,-2,周，有較長診療時間窗。,溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果監(jiān)測指標。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第24頁,3.,心肌肌鈣蛋白評價,優(yōu)點,敏感度高于,CK,，能檢出微小損傷,特異性高于,CK,窗口期較長,雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功是否,肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有很好相關性,缺點,損傷,6,小時內敏感度較低,窗口期長，近期

15、再梗死診療效果差,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第25頁,四,.,肌紅蛋白,（一）,.,化學特征,肌紅蛋白是肌肉組織中特有一個蛋白質，呈紅色。約占肌肉總量,0.1%-0.2%,。主要存在于骨骼肌和心肌組織肌細胞漿中。正常人血清參考范圍,2.0-68.9g/L,，,75g/L,是,AMI,診療臨界值。主要生理功效是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)，這是因為,Mb,分子小，不經過淋巴結就可直接快速進入周圍血液。所以,AMI,發(fā)作,2h,后血清,Mb,即開始升高，,4-6h,達高峰。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,

16、第26頁,（二）,.,臨床應用,Mb,是,AMI,早期指標，敏感性較高，升高時間早。發(fā)病后,1-2h Mb,濃度快速增加。早于,CK-MB,和肌鈣蛋白。有急性癥狀病人，假如,4h,內,Mb,水平不升高，,AMI,可能性是極低。,AMI,確診后,Mb,可作為預測發(fā)生再梗塞指標。,Mb,半衰期為,5-6h,，在發(fā)病后第一天內即可返回到基線濃度。當有再梗塞時,Mb,則又快速上升，形成,“,多峰,”,現(xiàn)象，這種情況反應了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注一個指標。,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第27頁,五,.,在探索中腫瘤標志物,（一）肌球蛋白輕鏈及重鏈,（二）糖原磷酸化酶,（三）脂肪酸結合蛋白,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第28頁,六,.,心臟疾病生物化學標志物臨床應用,（一）,.,粥樣斑塊形成及冠狀動脈血流降低,1.,應用危險原因評定冠心病,2.hsCRP,（二）,.,冠狀動脈內血栓形成期,1.P-,選擇素,2.D-,二聚體和血栓預示蛋白,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第29頁,（三）,.,心肌缺血標志物,心臟疾病的生物化學標志物專業(yè)知識培訓,第30頁,（四）,