心衰合并腎衰

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,*,心衰合并腎衰,-,心腎綜合癥,白求恩國際和平醫(yī)院心血管內科,趙玉英,1,37-8439-8089,y,我們的困惑,慢性心衰往往被腎功能不全復雜化：利尿效果差、,ACEI,或,ARB,被迫停用，容易產生地高辛中毒等,急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。沒有尿我們束手無策。,隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們

2、越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即,心腎綜合征。,心腎綜合癥,Cardiorenal Syndrome,CRS,心腎綜合征,(CRS ),的定義：,指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭,J,Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率,ADHERE,登記資料，,107920,例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，,Scr2mg/dl,（,176.8mol/l,）者占,30,，,Ccr,越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預后,腎功能障

3、礙預示預后不良,Jask, J Card Failure 2003; 9: 227,心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，,住院時間長，死亡率高，再住院者多,SOLVD,研究。,GFR60ml/min/1.73m,2,者死亡率為,40%,PRIME-2,研究。,GFR76ml/min,者死亡率高,4,倍（,RR2.85,，,P10,天增加,3,倍,心衰合并腎衰,風險評估,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；,2030%,的冠心病患者合并有慢性腎臟疾病（,CKD),；,約,50%,的,CKD,患者會發(fā)生心血管疾病,Clin Med,2002,2:195-200,美國腎臟病協(xié)會腎臟病,生存質量指南：,心血管疾病

4、是慢性腎臟疾病患者,首位死亡原因，,CKD,患者,10,年冠,心病風險,20%,；慢性腎臟疾病應,該被認為是冠心病的等危癥而進,行管理,生物標記物,早期發(fā)現(xiàn),CRS,腦利鈉肽：,可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，,BNP,水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關,中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白：,存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預治療方面具有重要意義,生物標記物,早期發(fā)現(xiàn),CRS,胱抑素,C,：,較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在,1h,

5、發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白聯(lián)合應用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結構和功能的早期損傷,腎臟損傷分子,1,：,是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標記物,心衰合并腎衰,心腎綜合癥,心腎綜合征的分型,(Ronco),：,急性心腎綜合征（,CRS 1,型）,慢性心腎綜合征（,CRS 2,型）,急性腎心綜合征（,CRS 3,型,),慢性腎心綜合征（,CRS 4,型）,繼發(fā)性心腎綜合征（,CRS 5,型）,J,Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,Ro

6、nco,提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學科討論求得共識,個人意見，不分五型，直接寫名稱,心腎還是腎心代表哪個器官是原發(fā)的，哪個器官是繼發(fā)的,分急、慢性兩種類型,全身性疾病致心腎同時受累時，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙”,心腎綜合征,型,心功能急劇惡化導致急性腎臟損傷（,AKI),主要機制是,低心排出量致腎臟血流灌注不足，,周圍靜脈壓增高致腎臟充血,內臟淤血水腫至腹內壓增高,神經內分泌激活,充血性心衰患者對利尿劑反應減弱，稱為利尿劑“剎車”效應，隨之出現(xiàn)水鈉儲留,大劑量利尿劑、對比劑、,ACEI,的應用常是,AKI,發(fā)生的誘因,Crit Care Med,2008,36:S75-

7、88,腎小球濾過率,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,利尿劑：,患者對利尿利的反應常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿,持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效,可通過測定心輸出量和靜脈壓指導治療,出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多余的水負荷,Crit Care Med,2008,36:S75-88,心腎綜合征的處理利尿劑,過度使用利尿劑導致容量,，心輸出量,，,GFR,增加其他心衰治療藥物（,ACEI,、,ARB,、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用,SOLVD,和,PRAISE,研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和,/,或腎衰患者的死亡率，增

8、加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C,，,Am J Med 2006,：,119,：,s17,選擇利尿劑時應綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當加用地高辛改善癥狀。,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,正性肌力藥物,多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦,增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應用的基礎上可以增加利尿劑的利尿效果,如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善,CRS,的腎功能。,在嚴重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（,3

9、-5g/kg.mim,）更高的劑量達到最大的增加腎血流量。,3,g/kg/min,的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從,1800,到,18,300 ng/l,提示,僅僅按照體重計算的給藥劑量可能會導致血漿濃度和臨床療效的不確定性,。,腎臟劑量的多巴胺對于預防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結果是,中性的。,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,受體阻滯劑：,CRS,型患者一般不推薦急性期應用,受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經依賴的心肌收縮力增強引起心源性休克或危及生命，尤其是經腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾,如果血流動力學穩(wěn)定，可仔細、緩慢、滴定的使用,受體阻滯劑,La

10、ncet,2005;366:1622-1632,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,ACEI,及醛固酮受體拮抗劑：,CRS,型患者常聯(lián)合使用,ACEI,和醛固酮受體拮抗劑，但應注意監(jiān)測腎功能和血電解質。,心腎綜合征患者應從小劑量起始，避免脫水及同時應用非甾體類抗炎藥,造影劑：,在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影劑，應盡量避免使用,J,Am Coll cardiol 2008;51;1419-1428,心衰合并腎衰治療策略,CRS,I,型,腦利鈉肽,：腦利鈉肽是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產生的心臟保護性激素；,ADHF,患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡

11、激活的神經激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使,ADHF,患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強內源性腦利鈉肽的心臟保護作用。,腦利鈉肽可擴張,ADHF,患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，削弱縮血管神經激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內皮素的縮血管效應，改善患者腎臟血流動力學參數(shù)和腎小球濾過功能 。,心衰合并腎衰治療策略,CRSI,型,血液濾過或血液透析：,包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應時,單純間斷超濾可短期內清除體內大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復對利尿劑的反應,緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕

12、心臟前負荷，提高心肌收縮力,注意維持血流動力學穩(wěn)定，預防低血壓、電解質紊亂,心衰合并腎衰治療策略,CRS,I,型,新型治療藥物：,血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平,腺苷拮抗劑（,BG9719),：改善腎血流量，增加尿鈉排出,心腎綜合征,型,慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進行性惡化，從而影響患者預后和延長住院時間,慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約,25,年齡、高血壓、糖尿病、,ACS,是,型,CRS,的獨立危險因素,利尿劑相關性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,袢利尿劑和

13、血管擴張劑：,CRS,型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會引起腎功的進一步損傷,ACEI,、,受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰,、,級的患者中，不足,50%,的人使用上述聯(lián)合治療,J,Am Coll cardiol 2003;42;201-208,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,CIBIS-,研究,(,比索洛爾）：,LVEF 35%,NYHA /,級，血清肌酐,300umol/L,按,eGFR,值分為,45,45-60,60-75,，,2,四組（,Cockcroft-Gault,公式,),結果：,比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點均較安慰劑組下降，,在左室收縮功

14、能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效,，,合并腎衰的患者獲益更多,European Journal of H eart Failure 2010;12;607-616,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,促紅細胞生成素（,Rh-,Erythropoietin,益比奧）：,CRS,型患者常合并促紅細胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低,BNP,水平,- Am Heart J 2007;154:e9-e15,CRT,（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究,-,In J Cardiol 2007;122:10-16,心腎綜合征

15、,型,由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導致的急性心衰,約,6-10,的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護病房中的患者發(fā)病率高達,35,以上,雙側腎動脈狹窄是,CRS,型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活,RIFLE Criteria,心腎綜合征,型,急性腎損傷（,acute kidney injury AKI),時液體超負荷可引起肺水腫,高血鉀可引起心律失常和心臟停搏,氮質血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力,酸中毒可導致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負性肌力作用,腎缺血可激活炎性通路導致心臟水平的凋亡,ASAIO J1996;

16、42:M911-915,急性腎心綜合征,CRS,型,的治療,心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負荷、高鉀血癥或嚴重酸中毒所致，處理的關鍵是早期透析，即所謂的預防透析或腎支持治療（,renal support,）,心腎綜合征,型,根據(jù)腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為,5,期（,K/DOQI ),：,分期,描述,GFR (ml/min/1.73m,2,),1,腎損傷，,GFR,正?；蛟黾?90,2,腎損傷，,GFR,輕度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,嚴重下降,15,29,5,腎衰竭,15 (,或透析）,心腎綜合征,型,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、

17、左心室肥厚、舒張功能減退和,(,或）不良心血管事件增加,50,的,5,期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病,5,期腎衰患者心梗后的,2,年死亡率高達,50,，一般人群心梗后的,10,年死亡率為,25,慢性腎衰患者較年齡,/,性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高,10-20,倍,Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,CKD,患者在心梗后更少接受阿司匹林、,ACEI,和,受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關的毒副作用,研究表明：對于血肌酐水平大于,210mol/L,的心肌梗死后慢性心衰患者，,受體阻滯劑可延長其生存時間，對,eGFR30,

18、45ml/min,的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護作用消失,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,ACEI/ARB:,約,15,30,的重度心衰患者應用,ACEI/ARB,后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高,eGFR60ml/min,的患者，,ACEI/ARB,慎用,eGFR30ml/min,的患者，,ACEI/ARB,禁忌,心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,地高辛：,eGFR50ml/min,的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段,醛固酮受體拮抗劑：,可引起高鉀血癥，應與袢利尿劑合用，當,eGFR30ml/L,時，應避免與,ACEI,或,ARB,合用,心腎綜合癥,型,慢性全身疾病

19、所致的心腎功能不全,誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡、類癌樣變,機制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加,心臟功能的下降可影響腎臟功能，急性腎衰、腎臟缺血又可導致心臟損傷，形成惡性循環(huán),心衰合并腎衰治療策略,CRS,型,治療關鍵：,迅速找到、清除和治療感染，在有創(chuàng)的指導下進行液體復蘇，給予正性肌力藥物和血管活性藥物,所有的,型和,型的治療原則都適用,對急性感染中毒的患者，腎臟置換和血液凈化有一定作用,小結,心腎聯(lián)合損害臨床較為常見，必須充分認識心臟和腎臟之間的相互關系,心腎衰竭治療的關鍵是維持患者,脆弱,的水電平衡,治療目標：糾正心腎衰竭導致的血流動力學異常，改善癥狀，防治心腎進一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當?shù)钠胶饧纯?治療心腎綜合癥需要多學科的通力協(xié)作,結合心臟、腎臟、重癥監(jiān)護的知識，取得,CRS,的共識,未來需開展前瞻性研究觀察各項干預措施對心腎綜合癥的治療意義,Thank You,