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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,處方審核,與,與發(fā)藥交,代,代,2018,年,1,月,藥劑科,-,嚴紅亮,處方,審核,處方,調(diào)配,發(fā)藥,交代,用藥,咨詢,臨床藥學服務,不良反應監(jiān)測,精準化,用藥,藥師的核,心,心技能,只有掌握,這,這些技能,，,，我們才,能,能夠與醫(yī),生,生并肩作,戰(zhàn),戰(zhàn)，更好,地,地為臨床,服,服務。,一、典型案例引發(fā)的思考,二、藥師參與合理用藥的困境與思考,三、處方審核,四、發(fā)藥交待,主 要,內(nèi),內(nèi),容,容,案例一：,1,例不合理,處,處方用藥,引,引發(fā)的悲,劇,劇,-,服用克拉
2、,霉,霉素后的,6,種死法,一、典型案例引發(fā)的思考,案例介紹,患者男，,67,歲，患有,心臟病,、,高血壓,和,糖尿病,，,長期服用,的藥物有,：,：,地高辛,片，,硝苯地平,緩釋片，,瑞,瑞易寧（,格列吡嗪,控釋片）,，,，舒降之,（,（,辛伐他汀,片），,阿司匹林,腸溶片。,患者,3,天前因受,涼,涼后出現(xiàn),咽,咽喉不適,，,，前來醫(yī),院,院就診。,體,體格檢查,：,：,T36.5,P78,次,/,分,R20,次,/,分,BP130/70,，診斷為,咽,咽喉炎,。,醫(yī)生開具,：,：克拉霉,素,素分散片,，,，每次,0.5g,，每,12,小時一次。,醫(yī)生萬萬,沒,沒料到的,是,是，患者,用,
3、用藥一周,后,后死亡,，最后法,院,院判決院,方,方賠償患,者,者家屬,150,萬元。醫(yī),生,生錯在哪,里,里？讓我,們,們一起來,找,找茬。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,1,：死于尖,端,端扭轉(zhuǎn)性,室,室性心動,過,過速,所有大環(huán),內(nèi),內(nèi)酯類藥,物,物，均有,QT,間期延長,、,、心室顫,動,動、尖端,扭,扭轉(zhuǎn)型室,性,性心動過,速,速等嚴重,不,不良反應,。,。,臨床應用,中,中也有心,臟,臟病患者,服,服用克拉,霉,霉素后死,亡,亡率升高,的,的報道。,克拉霉素,的,的禁忌癥,包,包括某些,心,心臟病，,如,如心律失,常,常、心動,過,過緩、,Q,T,間期延長,、,、缺血性,心,心臟病
4、、,充,充血性心,力,力衰竭等,患,患者禁用,。,。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,2,：死于肝,功,功能衰竭,口服克拉,霉,霉素最常,見,見不良反,應,應是胃腸,道,道不適、,頭,頭痛和味,覺,覺改變等,反,反應。,與其它大,環(huán),環(huán)內(nèi)酯類,藥,藥物一樣,，,，克拉霉,素,素也有造,成,成肝功能,異,異常的報,告,告。,這種異常,可,可能會很,嚴,嚴重，有,極,極少數(shù)肝,功,功能衰竭,而,而致死的,報,報道。,克拉霉素,的,的常用劑,量,量為一次,0.25g,，每,12,小時一次,。,。根據(jù)感,染,染的嚴重,程,程度連用,614,日。嚴重,肝,肝功能損,害,害者、水,電,電解質(zhì)紊,亂,亂患者禁
5、,用,用。,本例患者,用,用藥劑量,偏,偏大。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,3,：死于急,性,性腎功能,衰,衰竭,克拉霉素,與,與鈣通道,阻,阻滯劑合,用,用可引起,急,急性腎損,傷,傷,-,克拉霉素,與,與硝苯地,平,平之間的,藥物相互,作,作用,是該患者,腎,腎功能衰,竭,竭最可能,的,的病因。,盡管許多,研,研究證明,了,了這種不,良,良反應，,但,但克拉霉,素,素與鈣通,道,道阻滯藥,之,之間的這,種,種相互作,用,用往往被,低,低估。,最近報道,的,的一項大,型,型回顧性,隊,隊列研究,結(jié),結(jié)果發(fā)現(xiàn),，,，服用鈣,通,通道阻滯,劑,劑的患者,同,同時處方,克,克拉霉素,，,，與住院
6、,率,率和急性,腎,腎損傷發(fā),生,生的風險,增,增加,2,倍有關(guān)。,與使用地,爾,爾硫卓和,維,維拉帕米,的,的患者相,比,比，使用,二,二氫吡啶,類,類,CCBs,的患者風,險,險最高。,硝,硝苯地平,尤,尤其具有,高,高風險。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,4,：死于嚴,重,重低血糖,磺酰脲類,藥,藥物，最,常,常見的不,良,良反應是,低,低血糖，,老,老年患者,是,是低血糖,反,反應的易,感,感人群。,克拉霉素,是,是肝藥酶,CYP3A4,抑制劑，,通,通過抑制,格,格列吡嗪,的,的代謝，,增,增加其血,藥,藥濃度，,增,增強其降,血,血糖效應,。,。兩藥聯(lián),用,用可引起,嚴,嚴重低血,
7、糖,糖。,格列吡嗪,控,控釋片應,整,整片吞服,，,，不能掰,開,開和碾碎,，,，不被吸,收,收的藥片,空,空殼會隨,糞,糞便排除,體,體外。格,列,列吡嗪控,釋,釋、緩釋,制,制劑每日,最,最大推薦,劑,劑量為,20mg,，普通片,劑,劑、膠囊,的,的最大日,劑,劑量,30mg,。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,5,：死于橫,紋,紋肌溶解,癥,癥,他汀類降,脂,脂藥可引,起,起肌病,，表現(xiàn)為,肌,肌肉痛、,觸,觸痛或乏,力,力，并伴,隨,隨肌酸激,酶,酶升高。,肌病有時,形,形成橫紋,肌,肌溶解，,伴,伴或不伴,繼,繼發(fā)于肌,紅,紅蛋白尿,的,的急性腎,衰,衰，由此,發(fā),發(fā)生致命,性,性事件
8、。,克拉霉素,與,與他汀類,藥,藥物具有,相互作用,，尤其是,與,與經(jīng),CYP3A4,代謝的他,汀,汀類藥物,：,：洛伐他,汀,汀和辛伐,他,他汀。,但是,，最近一項,大,大規(guī)模不,良,良反應數(shù),據(jù),據(jù)統(tǒng)計分,析,析發(fā)現(xiàn)，,在,在老年人,中,中同時使,用,用克拉霉,素,素和不經(jīng),過,過,CYP3A4,代謝的他,汀,汀（瑞舒,伐,伐他汀，,普,普伐他汀,，,，氟伐他,汀,?。?，同,樣,樣也有較,高,高的由于,急,急性腎損,傷,傷或高鉀,血,血癥的住,院,院風險以,及,及較高的,全,全因死亡,率,率。,一、典型案例引發(fā)的思考,死法,6,：死于地高,辛,辛中毒,地高辛個體差異大，有效血藥,濃,濃度范
9、圍窄,（,0.82.0ng/ml,）,。腎功能不,全,全、老年及,虛,虛弱者在常,用,用劑量及血,藥,藥濃度時就,可,可有中毒反,應,應。需要在,血,血藥濃度及,心,心電監(jiān)測下,調(diào),調(diào)整劑量。,克拉霉素可清除腸道,能,能滅活地高,辛,辛的菌群，因而導致地高辛,腸,腸肝循環(huán)，可使地高,辛,辛血藥濃度升,高,高而發(fā)生毒,性,性反應。,一、典型案例引發(fā)的思考,克拉霉素至,少,少應該知道,這,這些事,藥師：,它與他汀類,藥,藥物有顯著,的,的,藥物相互作,用,用,，尤其是洛,伐,伐他汀和辛,伐,伐他汀。,它與鈣通道,阻,阻滯劑,CCBs,有顯著的,藥物相互作,用,用,，尤其是硝,苯,苯地平。,它與降糖
10、藥,有,有顯著的,藥物相互作,用,用,，尤其是磺,酰,酰脲類。,它與西沙必,利,利、匹莫齊,特,特、華法林,、,、三唑侖、,咪,咪達唑侖、,麥,麥角生物堿,、,、齊多夫定,、,、環(huán)孢素,已報道克拉,霉,霉素有,82,種顯著的,藥物相互作,用,用,。,醫(yī)生：,“,當有使用大,環(huán),環(huán)內(nèi)酯類藥,物,物的指征時,，,，從藥物相,互,互作用的角,度,度講，,阿奇霉素,更為安全。,”,一、典型案例引發(fā)的思考,案例二：,1,例發(fā)藥交待,不,不足引發(fā)的,悲,悲劇,-,一?！芭蒡v,片,片”,一、典型案例引發(fā)的思考,4,月,27,日晚,10,點多，小牧,浩,浩（化名）,因,因為感冒發(fā)燒，在一家省,級,級醫(yī)院掛吊,
11、針,針。除了輸,液,液，醫(yī)生還,配,配了兩盒藥,：,：,“娃娃寧,泡騰片,”,1,盒，藥盒上,有,有一張醫(yī)院,貼,貼的服用標,簽,簽，上面寫,著,著,“口服”,；,“柴黃顆粒,”,”,1,盒，服用標,簽,簽上寫著“沖服”。,一、典型案例引發(fā)的思考,輸完液后，,坐,坐在輸液室,里,里的母親心,疼,疼地看著孩,子,子，“吃藥,吧,吧，吃完藥,寶,寶寶就好了,。,?！毙〖一?似,似懂非懂地,由,由母親掰開,嘴,嘴，母親從,標,標明“口服,”,”的“娃娃,寧,寧泡騰片”,盒,盒子里拿出,一,一粒直徑約,6,毫米的藥丸,，,，塞進寶寶,嘴,嘴巴，“嘴,巴,巴張開，再,喝,喝點水下去,。,。”母親在,喂,
12、喂完藥后，,習,習慣性地輕,輕,輕拍打著孩,子,子。,過了,10,多秒鐘,，孩子的手,腳,腳突然抖動,起,起來，緊接,著,著開始劇烈,地,地咳嗽，嘴,邊,邊也慢慢變,成,成了青色。,看,看著兒子表,情,情異常，搖,晃,晃他的身體,也,也沒有反應,，,，年輕的母,親,親一下子懵,了,了！“當時,就,就感覺他肯,定,定是噎著了,。,。”,一、典型案例引發(fā)的思考,這突如其來,的,的意外讓年,輕,輕母親變得,十,十分緊張，,手,手足無措。,在,在一旁的孩,子,子父親牧華,還,還算清醒，,立,立即抱起孩,子,子喊來醫(yī)生,。,。用力拍打,背,背部，催吐,，,，很多方法,試,試過后，小,牧,牧浩的癥狀,還,
13、還是沒能得,到,到解決。而,此,此時，孩子,的,的心跳和呼,吸,吸都已經(jīng)十,分,分微弱，被,送,送進,搶救室進行,手,手術(shù),。切開氣管,后,后，醫(yī)生終,于,于取出已經(jīng),化,化為一攤水,的,的,泡騰片殘跡,。一直折騰,到,到,28,日清晨，但,小,小牧浩還得,繼,繼續(xù)留在監(jiān),護,護病房觀察,。,。,原,原本以為東,西,西取出后，,兒,兒子總該脫,離,離危險了。,可,可當天下午,，,，仿佛晴天,霹,霹靂，醫(yī)院,發(fā),發(fā)出通知：,牧,牧浩因,腦部缺氧時,間,間過長，搶,救,救無效死亡,。,一、典型案例引發(fā)的思考,一般來講,泡騰片都是,需,需要放入水,中,中沖服的,適用于兒童,、,、老年人以,及,及吞服
14、藥丸,困,困難的患者,。,。但如果直,接,接放入口中,，,，就需要特,別,別小心，特,別,別是對小孩子。因為這類,藥,藥片在化解,時,時需要大量,水,水，而且同時會產(chǎn)生,大,大量二氧化,碳,碳。如果孩子,在,在服用時，,藥,藥片進入喉,嚨,嚨，會將周,圍,圍的水分都,吸,吸收過來，,再,再產(chǎn)生二氧,化,化碳，很容,易,易導致兒童窒息。,這個悲劇帶,給,給我們很多,思,思考：,如果，,牧浩的父母,在,在給孩子喂,藥,藥前仔細看,了,了說明書；,如果，,藥房工作人,員,員標明“沖,服,服”而不是,“,“口服”,！,沒有那么多,如,如果，悲劇,已,已經(jīng)發(fā)生,！,18,個月的鮮活,小,小生命，就,因,
15、因為一次本,不,不該發(fā)生的,意,意外而消失,了,了，沉痛,一、典型案例引發(fā)的思考,服用泡騰片,要,要注意幾點,：,：,1.,要現(xiàn)喝現(xiàn)泡，放置過久,，,，溶解于水,中,中的藥物會,因,因氧化而失,效,效。,2.,水溫不能超過,80,攝氏度。水,溫,溫過高會使,藥,藥物有效成,分,分部分或全,部,部失效。,3.,不能用茶水或飲料泡服，因為,會,會產(chǎn)生化學,反,反應，生成,有,有害的物質(zhì),。,。,4.,兒童要在家長的看護下服用，切,莫,莫讓兒童自,行,行服用。,5.,嚴禁直接口服或,含,含服。,6.,本品保管中密閉不嚴,、,、受熱或受,潮,潮，泡服時,會,會出現(xiàn)不溶,物,物、沉淀、,絮,絮狀物等，,
16、不,不宜再服用,。,。,一、典型案例引發(fā)的思考,藥師的舞臺,越,越來越寬廣,，,，從原來的比,“,賣,”,藥到如,今,今比,“,指導,”,用藥,，,，包,括,括指,導,導監(jiān),督,督醫(yī),生,生用,藥,藥、,指,指導,服,服務,患,患者,用,用藥,，,，并,指,指導,和,和參,與,與專,家,家診,治,治疑,難,難病,例,例。,藥師,在,在醫(yī),療,療過,程,程中,的,的作,用,用和,地,地位,將,將更,加,加凸,顯,顯，,他,他們,的,的核,心,心技,能,能包,括,括,處方,審,審核,、處,方,方調(diào),配,配、,發(fā)藥,交,交代,、用,藥,藥咨,詢,詢、,臨,臨床,藥,藥學,服,服務,、,、不,良,良反,應,應監(jiān),測,測、,精,精準,化,化用,藥,藥等,方,方面,。,。,藥師,-,安全,用,用藥,的,的參,與,與者,！,！,合理,用,用藥,的,的守,門,門人,！,！,二、藥師參與合理用藥的困境與思考,藥師,的,的轉(zhuǎn)型,之,之路就在,腳,腳下,，,，藥,師,師的春天就在,身,身邊,！,！,對我,們,們醫(yī)院,藥,藥房,藥,藥師而言,就,就是,要,要做,好,好,-,審方,和,發(fā)藥,交,交待,審方,、,
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