圍手術(shù)期手術(shù)使用抗菌藥物

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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi),1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下,2.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,3.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,4.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%,5.病原微生物送檢率：非限制級不低于30%；限制級不低于50%；特殊限制級不低于80%；還要注意無菌體液送檢率。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則：,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過,30%,住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前,30,分鐘至,2,小

2、時,I,類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過,24,小時,1.預(yù)防一種或兩種特定病原菌,2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染,3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。若原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。,4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,抗菌藥物,臨床應(yīng)用的基本原則2,治療性應(yīng)用4,預(yù)防性應(yīng)用,內(nèi)科及兒科,外科,(1),有無指征應(yīng)用抗菌藥物,；,(2),選用的品種及給藥方案是否正確、合理,1.診斷為細(xì)菌性感染者,2.盡早查明感染病原,3.按照藥物的作用特點(diǎn),4.綜合

3、患者、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn),重要！,1.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的,指征,2.預(yù)防用抗生素的,選擇,3.預(yù)防用抗生素的,用藥時機(jī),4.預(yù)防用抗生素的,療程,框架介紹：,目錄：,一.手術(shù)切口分類,二.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的,三.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,使用指征、選藥、用藥時機(jī)、療程,四.常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,五.臨床工作中的注意事項(xiàng),1.,清潔手術(shù)（I類切口）：,手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。,2.清潔-污染手術(shù)（II類切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺

4、手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。,3.污染手術(shù)（III類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。,手術(shù)切口分類：,一 外科手術(shù)預(yù)防用藥,目的,：,預(yù)防手術(shù)后切口感染,，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征,、選藥、用藥時機(jī)、療程,1 預(yù)防用抗菌藥物指征：,I,類切口原則上不需要預(yù)防用藥，只有以下情況需要預(yù)防使用：手術(shù)范圍大，或持續(xù)時間長（一般是超過,2,小時，或者是超過該手術(shù)一般的手術(shù)時間）；涉及重要臟器，如：大血管、頭

5、顱、眼部、心臟等；異物植入術(shù)；高齡（,70,）,;,糖尿病、腫瘤、免疫功能低下以及營養(yǎng)不良的患者等。,II,類切口，以及部分,III,類切口（涉及進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)）,術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,：,下列手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物：,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)的患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。,I,類切口腫物切除術(shù)、骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、取活

6、檢術(shù)、白內(nèi)障等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征,、選藥、用藥時機(jī)、療程,2 預(yù)防用抗菌藥物的選擇：,抗菌藥物的選擇,視預(yù)防目的,而定。為預(yù)防術(shù)后,切口感染,，應(yīng)針對,金黃色葡萄球菌,（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防,手術(shù)部位感染或全身性感染,，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。,選用的抗菌藥物必須是,療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低,的品種。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征、,選藥,、用藥時機(jī)、療程,可按病情選藥,，若,術(shù)前感染未完全控制,，所選藥物能覆蓋手術(shù)總可能感染的

7、病原菌，則圍手術(shù)期間不需要換藥；若,術(shù)前感染已經(jīng)得到控制,則圍手術(shù)期應(yīng)按預(yù)防用藥選藥。,按手術(shù)部位常見致病菌選藥,：手術(shù)切口部分常見的致病菌：,金黃色葡萄球菌,涉及膽道、胃腸道、泌尿道、女性生殖道的常見菌：,G-,下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口腔黏膜的頭頸部手術(shù)的常見菌：,厭氧菌,對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,，可選用,克林霉素,預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用,氨曲南,預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。預(yù)防厭氧菌感染選用,甲硝唑,。,預(yù)防用藥,不能,選擇,:,青霉素類,引起過敏性休克,、,頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）,保護(hù)頭霉素在治療中的作用,、,氨基糖苷類,毒副作用大，具

8、有耳、腎毒性,、,喹諾酮類（泌尿外科選擇環(huán)丙沙星除外）,變態(tài)反應(yīng)大,等抗菌藥物,在頭孢菌素中一代頭孢對葡萄球菌具有最強(qiáng)的殺菌活性但對于革蘭陰性腸道桿菌則其殺菌活性不如二代頭孢更不如三代頭孢。因此，,預(yù)防頭、頸、四肢手術(shù)后切口感染，宜選用一代頭孢,(,頭孢唑啉，頭孢拉定,),；,在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時，則廣泛使用二代頭孢,(,頭孢呋辛等,),。,在復(fù)雜、有污染的大手術(shù)也可以使用三代頭孢,(,頭孢曲松等,),；四代頭孢一般不用于預(yù)防。,下消化道手術(shù),(,或創(chuàng)傷,),且有明顯污染時預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋常見的厭氧菌一般是加用甲硝唑或克林霉素。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征、,選藥,、用藥

9、時機(jī)、療程,3 預(yù)防用抗菌藥物用藥時機(jī)：,靜脈滴注給藥,在術(shù)前,0.5,2,小時內(nèi),，,或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。（在病房給藥為時過早，應(yīng)予摒棄）,剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在夾住臍帶后給藥。,需腸道準(zhǔn)備者術(shù)前,24h,內(nèi)給藥。,萬古霉素可術(shù)前,2h,給藥,.,必須保證抗生素有效濃度覆蓋手術(shù)的全過程。手術(shù)時間超過,3h,或失血,1500ml,，術(shù)中應(yīng)給予第二劑；使用半衰期較長的抗生素則無需補(bǔ)充給藥（如：頭孢曲松）。,達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的濃度,避免個體差異造成的濃度不夠,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征、選藥、,用藥時機(jī),、療程,4 預(yù)防

10、用抗菌藥物的療程：,接受清潔手術(shù)者（,I,類切口），抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后,4,小時，,總的預(yù)防用藥時間不超過,24,小時，個別情況可延長至,48,小時,。手術(shù)時間較短,(2,小時,),的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。,接受清潔,-,污染手術(shù)者（,II,類切口）的手術(shù)時,預(yù)防用藥時間亦為,24,小時，必要時延長至,48,小時。,污染手術(shù)（,III,類切口）可依據(jù)患者情況,酌量延長,。,對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,二 外科手術(shù)預(yù)防用藥,基本原則,使用指征、選藥、用藥時機(jī)、,療程,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,中圍手術(shù)期抗

11、菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。,對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照,38,號文,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。,但是在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無適應(yīng)證而用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機(jī)會，也提高了發(fā)生,ADR,的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng),類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

12、則,有關(guān)規(guī)定。,附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,手術(shù)名稱,抗菌藥物選擇,顱腦手術(shù),第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松,頸部外科（含甲狀腺）手術(shù),第一代頭孢菌素,經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù),第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手術(shù),第一代頭孢菌素,周圍血管外科手術(shù),第一、二代頭孢菌素,腹外疝手術(shù),第一代頭孢菌素,胃十二指腸手術(shù),第一、二代頭孢菌素,闌尾手術(shù),第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,結(jié)、直腸手術(shù),第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,肝膽系統(tǒng)手術(shù),第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,胸外科手術(shù)(食管、肺),第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松,心臟大血管

13、手術(shù),第一、二代頭孢菌素,泌尿外科手術(shù),第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星,一般骨科手術(shù),第一代頭孢菌素,應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)),第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松,婦科手術(shù),第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑,剖宮產(chǎn),第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）,附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注,：,1.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。,2.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：,頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；,頭孢呋辛 1.5g；,頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,3.對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素

14、預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。,4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,手術(shù)名稱,抗菌藥物選擇,顱腦手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g,頸部外科（含甲狀腺）手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g,經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g；可加用甲硝唑0.5g,乳腺手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g,周圍血管外科手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g

15、、頭孢呋辛1.5g,腹外疝手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g,胃十二指腸手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g,闌尾手術(shù),頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g,結(jié)、直腸手術(shù),頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；可加用甲硝唑0.5g,肝膽系統(tǒng)手術(shù),頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g,胸外科手術(shù)(食管、肺),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g,心臟大血管手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g,泌尿外科手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、環(huán)丙沙星,一般骨科手術(shù),頭孢唑林1-2

16、g、頭孢拉定1-2g,應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g,婦科手術(shù),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g、頭孢呋辛1.5g、頭孢曲松1-2g；涉及陰道時可加用甲硝唑0.5g,剖宮產(chǎn),頭孢唑林1-2g、頭孢拉定1-2g,附：常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物改良表,急診來了喝酒的需要手術(shù)的病人，如何選擇圍手術(shù)期抗菌藥物？,雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（比如：頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“,甲硫四氮唑側(cè)鏈,”，抑制了肝細(xì)胞線粒體內(nèi),乙醛脫氫酶,的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng),。,根據(jù)說明書和相關(guān)文獻(xiàn)查閱：,引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有頭孢類和咪唑衍生物,。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、