結核性腦膜炎護理課件

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,#,概 述,結核性腦膜炎,簡稱,結腦,小兒結核病中,最嚴重,的類型，常在原發(fā)感染,1,年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結核,3-6,月內(nèi)。多見于,3,歲以內(nèi),嬰幼兒,，約占,60,若診斷不及時和治療不當，,病死率及后遺癥的發(fā)生率高,早期診斷和合理治療,是改善預后的關鍵。,病 因,全身性粟粒性結

2、核病的一部分，,血行播散,而來。,通過腦實質(zhì)或腦膜,病灶破潰,，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。,脊椎、中耳或乳突的結核灶,直接蔓延,侵犯腦膜。,病 理,腦膜病變,腦實質(zhì)損傷,腦血管病變,顱神經(jīng)損傷,腦積水和腦室管膜炎,脊髓病變,臨床表現(xiàn),中期（腦膜刺激期）,晚期（昏迷期）,早 期,(,前驅期,),典型結腦起病緩慢,人為分為三期,早 期,(,前驅期,)-,約,l,2,周,1,主要癥狀為,性格改變,，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；,2,可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘,(,嬰兒可為腹瀉,),等；,3,年長兒可自訴頭痛；,4,嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡或發(fā)育遲滯等。,中期（腦膜

3、刺激期）,-,約,l,2,周,顱內(nèi)壓增高,顱神經(jīng)受累,腦膜刺激征,腦實質(zhì)受累,脊髓受累,中期（腦膜刺激期）,-,約,l,2,周,1,高顱壓,癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，,腦膜刺激征,，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；,2,顱神經(jīng)癱瘓,，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；,3,腦實質(zhì)損害,的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。,向患者解釋加強營養(yǎng)的重要性，觀察患者營養(yǎng)狀況的改善及進食情況。,3 側腦室穿刺引流,CT掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣化灶等,秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏,1 脫水劑 20%甘露醇,1 脫水劑 20%甘露醇,還可出現(xiàn)單癱、偏癱、癲癇、

4、四肢及手足,4做好生活護理滿足患者的日常生活需要。,同時，做好患者家屬的工作，使其能關心愛護患者，給予患者精神和經(jīng)濟上的支持。,腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；,2 顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；,1 主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；,若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高,4注意水、電解質(zhì)的異常，適當限制水分的輸入，記錄出入量。,4注意水、電解質(zhì)的異常，適當限制水分的輸入，記錄出入量。,抗結核抗體測定：PPD-IgM 和PPD-IgG升高,2飲食護理保證每日的入量，維持足夠營養(yǎng)，給高熱量、清淡、易消化的食物；,叩擊其

5、恥骨連合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱Brudzinski征陽性。,0Kpa(50-100毫米水柱）,腦脊液生化，典型者糖和氯化物同時降低，蛋白升高(糖1974mmoiL，蛋白450mgL)。,腦膜刺激征,是腦膜病變所引起的一系列癥狀，包括頸強直、,Kernig,、,Brudzinski,征。,頸強直,是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉運動受限較輕，頭后仰無強直表現(xiàn)。見于各種類型,腦膜炎,、,蛛網(wǎng)膜下腔出血,、,顱內(nèi)壓增高,、頸椎疾病等。,Kernig,征又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節(jié)屈

6、曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及,疼痛,而膝關節(jié)形成的角度不到,135,時為,Kernig,征陽性。,Brudzinski,征患者仰位平臥，前屈其頸時發(fā)生雙側髓、膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱,Brudzinski,征陽性。,晚期（昏迷期）,-,約,l,3,周,無反應,角弓反張,去大腦強直,視神經(jīng)乳頭水腫,昏迷,水、鹽代謝紊亂,驚厥頻繁腦疝 死亡。,不典型結腦,嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以,驚厥,為,主訴；,早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者，表現(xiàn)為,舞蹈癥,或,精神障礙,；,早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為,肢

7、體癱瘓,；,合并腦結核瘤者可似顱內(nèi),腫瘤表現(xiàn),；,顱外,結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。,診 斷,病史,臨床表現(xiàn),腦脊液檢查,其他檢查,影像學檢查,病史,結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要,卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種,既往結核病史：,1,年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結核病未經(jīng)治療,近期急性傳染病史：常為結核病惡化,的誘因,小朋友應該什么,時候接種卡介苗,呢？,小博士解答：,出生乙肝卡介苗，二月脊髓灰正好，三四五月百白破，八月麻疹歲乙腦,臨 床 表 現(xiàn),結核中毒癥狀,結核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便,秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏,迷等。,眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡膜粟粒結節(jié)對診斷有幫助。,腦脊

8、液檢查,壓力：增高；,外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞,時，可呈黃色；,蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置,12,24,小時后可形成蜘,蛛網(wǎng)狀膜；,白細胞：多為,5010,6,/L,50010,6,/L,，腦膜新病,灶或結核瘤破潰時，白細胞數(shù)可,100010,6,；,分類：單核多核，早期可多核單核；,糖和氯化物：均降低,(,典型改變,),；,蛋白：增高；,檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時結核桿菌檢出率高。,腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌，或促尿鈉排泄激素，尿鈉排出。,4執(zhí)行治療方案無效。,若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高,等大、呼吸加深、加快問有不規(guī)則、血壓升高、意識障礙加深進

9、,5及時發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生，遵醫(yī)囑應用抗癲癇藥物。,晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。,用INH，RFP或EMB，療程 912個月。,2 顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；,1 脫水劑 20%甘露醇,核殺菌藥物,分階段治療。,3皮膚完整性受損的危險。,可有畏光、易激動、便秘、尿潴留。,5做好恢復期患者護理加強肢體康復鍛煉。,稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素，造成稀釋性低鈉。,4 腰穿及鞘內(nèi)注藥,全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。,徐動、震顫等腦實質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力,2耐心做好安慰解釋工作，增強患者戰(zhàn)勝疾病的

10、信心，密切配合治療。,X線檢查：85%有肺結核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。,聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及S M，療程,1 主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；,其他檢查,結核菌抗原檢測：敏感、快速,抗結核抗體測定：,PPD-IgM,和,PPD-IgG,升高,腺苷脫氨酶,(ADA),活性測定：早期診斷方法,結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助,腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù),聚合酶鏈反應,(PCR),：靈敏度和特異性高,影像學檢查,X,線檢查：,85%,有肺結核表現(xiàn)，其中,90%,為活動性病變，粟粒型肺結核占,48%,。,CT,掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣

11、化灶等,磁共振,(MRI),：基本同,CT,改變,神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變,并發(fā)癥及后遺癥,最常見,的并發(fā)癥：,腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；,嚴重,后遺癥：,腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；,晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占,2/3,，而早期結腦后遺癥甚少。,一般,及對癥治療,臥床休息,細心護理,保證足夠熱量,經(jīng)常變換體位,糾正水、電解質(zhì)紊亂,抗驚厥治療,治 療,糾正水、電解質(zhì)紊亂,稀釋性低鈉血癥：,室上核、室旁核,病變，垂體分泌,抗利尿激素,，造成,稀釋性低鈉,。治療：控制入量，,3%,氯化鈉,靜滴。,腦性失鹽綜合征：,中腦、間腦,病變，導致,醛固酮分泌,，或

12、,促尿鈉排泄激素,，尿鈉排出。治療：補液用,2,：,1,等張含鈉液,，酌情用,3%,氯化鈉。,低鉀血癥：,0.2%,氯化鉀靜滴或口服補鉀。,抗結核治療,原則：,聯(lián)合,應用,易透過血腦屏障,的抗結,核,殺菌藥物,分階段,治療。,強化治療階段：,聯(lián)合使用,INH,、,RFP,、,PZA,及,S M,，療程,3,4,個月。,鞏固治療階段：,用,INH,，,RFP,或,EMB,，療程,9,12,個月。,高顱壓治療,1,脫水劑,20%,甘露醇,2,利尿劑 乙酰唑胺,3,側腦室穿刺引流,4,腰穿及鞘內(nèi)注藥,5,分流手術,腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥,指征：顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；,腦膜炎癥控制不好，致使

13、顱內(nèi)壓高者；,腦脊液蛋白量,3.0g/L,以上。,方法：腰穿放液，注藥（,INH,及地塞米松）,每日,1,次隔日,1,次,1,周,2,次,1,周,1,次,.,療程：,24,周,糖皮質(zhì)激素,作用,能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；,減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；,有利于腦脊液循環(huán)；,減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；,用法,：強的松，,1,2mg/kg,d(450mgL)。,1嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征的變化，加強頭痛、嘔吐，肢體活動和癲癇發(fā)作等癥狀的觀察。,向患者解釋加強營養(yǎng)的重要性，觀察患者營養(yǎng)狀況的改善及進食情況。,弱尿潴留，尿失禁，糞便秘結、排便失禁等脊髓受損癥狀。,用INH，RFP或E

14、MB，療程 912個月。,稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素，造成稀釋性低鈉。,減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；,向患者及家屬解釋頭痛發(fā)生的原因，讓患者心情放松，減輕因頭痛引起的負面情緒。,Kernig征又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關節(jié)形成的角度不到135時為Kernig征陽性。,既往結核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結核病未經(jīng)治療,2頭痛護理觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時間及頻率。,那么我們應該如何護理呢？,護理評估,(,一,),臨床癥狀評估及觀察,1,注意詢問結核接觸史、患者的生活環(huán)境和疫苗接種史。

15、,2,早期患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗等，,可有畏光、易激動、便秘、尿潴留。,3,中期腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強,直等。當顱壓增高時，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳,頭水腫、意識障礙等；還可出現(xiàn)單癱、偏癱、癲癇、四肢及手足,徐動、震顫等腦實質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力,弱尿潴留，尿失禁，糞便秘結、排便失禁等脊髓受損癥狀。,4,晚期嚴重顱壓增高可能導致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不,等大、呼吸加深、加快問有不規(guī)則、血壓升高、意識障礙加深進,入昏迷。,護理評估,(,二,),輔助檢查評估,1,實驗室檢查腦脊液檢查：顱壓升高在,180-200mmH,2

16、,O,以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數(shù)在,(100,1000)X106,L,。腦脊液生化，典型者糖和氯化物同時降低，蛋白升高,(,糖,197,4mmoi,L,，蛋白,450mg,L),。,2,影像學檢查,CT,和,MRI,能顯示結腦病變的部位、范圍和某些性質(zhì)。有助于判斷結腦的病型、病期、病變程度及有無并發(fā)癥，還可選擇治療方法，評價治療效果并推測預后。,正常顱內(nèi)壓：,成人,0.7-2.0Kpa(70-200,毫米水柱）；兒童,0.5-,1.0Kpa(50-100,毫米水柱）,護理評估,(,三,),其他評估,1,既往的生活習慣如飲食、休息情況，嗜好，如吸煙、飲酒等，家族史，有無結核病接觸史，既往是否患有結核病等。,2,家庭成員及經(jīng)濟情況家庭成員是否和睦、關心患者，以及經(jīng)濟承受能力。,護理問題,1,疼痛：頭痛,2,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓腦疝。,3,皮膚完整性受損的危險。,4,執(zhí)行治療方案無效。,5,有窒息的危險。,6,知識缺乏。,7,自理能力缺陷。,護理措施,(,一,),一般護理,1,臥床休息保持病室清潔、安靜，室內(nèi)光線宜暗，絕對保持患者情緒穩(wěn)定。勿過于激動。減少探視，將操作集中，避免經(jīng)常打擾患