出血性疾病病人的護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,出血性疾病病人的護(hù)理,（hemorrhagic disease）,內(nèi)科護(hù)理學(xué),教 學(xué) 目 標(biāo),【掌握】,1出血性疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；,2急、慢型特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)；,3特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理。,【熟悉】,1出血性疾病的治療要點(diǎn)；,2特發(fā)性血小板減少性紫癜的檢查和治療要點(diǎn)。,【了解】,1篩選試驗(yàn)常用的實(shí)驗(yàn)檢查方法及歸類診斷的特殊檢查；,2出血性疾病的概念、分類、診斷要點(diǎn)；,3正常止血、凝血和抗凝血機(jī)制；,4特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和發(fā)病機(jī)制。,（一）出血性疾病概念,出血傾向：,止血

2、和凝血機(jī)制障礙而引起的自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的癥狀。,出血性疾病：,由于人體的止血、凝血功能發(fā)生障礙而導(dǎo)致臨床上皮膚、粘膜、內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止的一組疾病,。,概 述,（二）正常止血、凝血機(jī)制,1、 生理性止血,血管收縮,血小板粘附聚集釋放,血漿凝固,血管受損,血管收縮,膠原暴露,血小板粘附、聚集、釋放,纖維蛋白形成,凝血系統(tǒng)激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝塊形成（加固止血）,血液凝固示意圖,2、抗凝血系統(tǒng),包括,抗凝血物質(zhì),和,纖維蛋白溶解系統(tǒng),抗凝血物質(zhì)：有AT-，蛋白C系統(tǒng)、肝素等，其中抗凝血酶 （AT-）是最主要的抗凝血物質(zhì)，其作用是使凝血酶

3、和其它活化的凝血因子失去活性，其抗凝活性與肝素密切相關(guān),纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白,（三）病因,其中血小板減少所致者,最常見(jiàn),，約占出血性疾,病總數(shù)的,30%,50%,；其次為血管結(jié)構(gòu)及功能,異常所致者，約占,20%,40%,；凝血因子缺陷,所致者較少見(jiàn)，約占,5%,15%,。,（四）分類,血管壁異常,血小板異常,凝血異常 內(nèi)源性凝血,外源性凝血,抗凝和纖溶系統(tǒng)異常,復(fù)合型止血機(jī)制異常,血管因素vascular,先天性 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,巨大海綿狀血管瘤,Marfan syndrome等,后天獲得性（多數(shù)）,過(guò)敏性紫癜,感染性紫癜,壞血病

4、（維生素C缺乏）,單純性紫癜等等,血小板因素 platelet,血,小,板,異,常,數(shù),量,異,常,血小板減少,質(zhì),量,異,常,血小板增多,先天性,后天性,各種原因?qū)е碌哪蜃尤狈?遺傳性,獲得性,凝血功能異常,抗凝藥物過(guò)量,中毒,凝血因子抗體的形成,抗凝物質(zhì)增多、纖溶系統(tǒng)異常,復(fù)合性因素所致出血性疾病,病情嚴(yán)重,進(jìn)展較快,治療難度大,預(yù)后欠佳,其臨床重要性已引起高度重視,復(fù)合性止血機(jī)制異常,彌散性血管內(nèi)凝血重癥肝病,出血,貧血,肝脾腫大,其他伴隨癥狀,（五）臨床表現(xiàn),血小板和血管性疾病表現(xiàn)類同，與凝血性疾病有所不同,前者多見(jiàn)于女性，家族史少見(jiàn)，常自發(fā)性出血，位于皮膚黏膜，反復(fù)發(fā)作,后者多見(jiàn)

5、于男性，常為遺傳性疾病，多為外傷引起關(guān)節(jié)腔、肌肉、內(nèi)臟出血，外傷后有遲發(fā)出血現(xiàn)象，疾病多為終身性,1.出 血,（1）出血部位,有血管部位均可出血,皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、血腫；,鼻衄、牙齦出血；,消化道、泌尿道、呼吸道；,內(nèi)臟腹痛，低血壓；,女性月經(jīng)增多，時(shí)間延長(zhǎng)；,小外傷后出血不止,深部組織出血：血腫、關(guān)節(jié)積血,漿膜腔出血： 見(jiàn)于凝血障礙性疾病,嚴(yán)重可導(dǎo)致眼底出血、顱內(nèi)出血,見(jiàn)于重癥血小板減少、嚴(yán)重血管病變,（2）出血程度,輕度，,500ml以下，無(wú)明顯臨床征象，怕冷、皮膚蒼白，頭暈乏力，立位時(shí)血壓降低，脈搏增快；,中度，,500-1000ml，SBp12Kpa，眩暈、煩躁、心慌、尿少、緊張等

6、；,重度：,1000-1500ml以上，SBp8-10Kpa，HR大于120次/分，煩躁、出汗、四肢厥冷、尿少/尿閉、意識(shí)模糊等,。,（3）出血相關(guān)病史：,性別 年齡 外傷,妊娠 藥物 營(yíng)養(yǎng),（4）家族史：,血管、血小板疾病有陽(yáng)性家族史者較少,凝血障礙性疾病有陽(yáng)性家族史者較常見(jiàn),（,5,）出血頻率：,經(jīng)常性出血如血友病、嚴(yán)重肝病,間隙性出血如特發(fā)性血小板減少性紫癜等,一過(guò)性出血通常為獲得性出血性疾病,一般不會(huì)有貧血癥狀,長(zhǎng)期反復(fù)出血的患者可出現(xiàn)輕、中度慢性貧血，可有乏力、頭昏、活動(dòng)后氣促、面色蒼白等表現(xiàn)。,2.貧 血,少見(jiàn),反復(fù)發(fā)作,患者，可有脾臟輕度腫大,如慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜,3.肝

7、脾腫大,組織或器官缺血、缺氧表現(xiàn),-（心、腦、腎等臟器功能不全）,出現(xiàn)與否及嚴(yán)重程度取決于：,患者發(fā)病前健康狀況、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、出血速度和出血量,4.其他表現(xiàn),（六）常用實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義,1、 一般檢查 異常時(shí)的意義,束臂試驗(yàn),出血時(shí)間,血小板計(jì)數(shù),血塊回縮試驗(yàn),凝血時(shí)間,部分凝血活酶時(shí)間,凝血酶原時(shí)間,血小板或血管異常,凝血功能障礙,2、特殊檢查,1）血小板形態(tài)和功能的檢查,2）凝血因子的量和功能的檢查,3）纖溶系統(tǒng)功能檢查（魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P），纖維蛋白降解產(chǎn)物定量 （FDP），纖溶酶原含量及活性）,（七）診斷流程,確診有賴于相關(guān)的,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、確定是否為出血性疾?。?2、

8、初步診斷是哪類疾病,3、明確診斷是何種疾病,（八）治療原則,病因防治,止血,其他治療：血漿置換、脾切除等,（九）常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施,組織完整性受損：與皮膚粘膜出血性損害有關(guān),1、,觀察,2、休息，減少活動(dòng),BpC5010,9,/L，臥床休息,血小板計(jì)數(shù)20l0,9,L時(shí)，絕對(duì)臥床休息,3、飲食,高熱量、高蛋白、高維生素少渣飲食，預(yù)防便秘,4、預(yù)防、減少出血,（1）皮膚,（2）鼻腔,（3）口腔、牙齦出血,（4）顱內(nèi)出血,（5）眼底出血,5、醫(yī)護(hù)合作,6、健康教育,特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理,idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP,什么是紫癜？,紫癜是皮

9、膚或粘膜的毛細(xì)血管中的血液滲出而,瘀積于組織內(nèi)形成。血液剛滲出時(shí)，皮膚可見(jiàn)到形,狀大小不一的鮮紅色斑點(diǎn)，它與其它皮疹不同之處,在于指壓不退色。以后斑點(diǎn)顏色變紫而轉(zhuǎn)青，最終,變成棕色而逐漸消退。細(xì)小如針頭大小的滲血稱為,瘀點(diǎn)，較瘀點(diǎn)大的稱為瘀斑，它們統(tǒng)稱為紫癜。,又稱,自身免疫性血小板減少性,紫癜,最常見(jiàn),的一種血小板減少性紫癜,血小板往往低于,80,l0,9,L,特點(diǎn)是血小板壽命縮短、骨髓巨核細(xì)胞增多、血小板更新加快,臨床上將之分為急性型和慢性型，,急性型多見(jiàn)于兒童,，慢性型多發(fā)于,中青年女性,，男,:,女為,l,:,4,。,一、疾病概述,二、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）,感染,：急性80%,（二）

10、,免疫因素重要因素,（三）肝和脾的作用,（四）其他,女性：絕經(jīng)前和青春期后,毛細(xì)血管脆性增加, Plt破壞增多,三、臨床表現(xiàn),（一）急性,多見(jiàn)于兒童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特,別是病毒感染史。,起病急，常有畏寒、發(fā)熱。,出血重，皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。,顱內(nèi)出血,是致死的主要原因。,常呈自限性，常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，極少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,（二）慢性,以40歲以下的女性多見(jiàn)。,起病緩慢，出血癥狀相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，,女性病人月經(jīng)過(guò)多較常見(jiàn)。,長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可出現(xiàn)貧血；反復(fù)發(fā)作者常有輕度脾大。,可遷延多年，經(jīng)治療部分病人可獲痊愈或緩解,急性型,慢性型,年齡,26,歲多見(jiàn),

11、2040,歲多見(jiàn),性別,無(wú)區(qū)別,女性多見(jiàn),誘因,多在發(fā)病前,13,周有感染史,不明顯,起病,突然，常伴畏寒、發(fā)熱,緩慢,出血癥狀,嚴(yán)重(常先出現(xiàn)于 膚瘀點(diǎn)、瘀斑、月經(jīng)過(guò)多,四肢,尤其下肢為多),血小板計(jì)數(shù),常,20,l0,9,L,常,3080,l0,9,L,巨核細(xì)胞,增加或正常，體積小， 明顯增加或正常，,胞體大小正常，顆粒型多 胞漿顆粒少，無(wú)血小板生成,血小板生成減少,病程,46,周，,80%,以上可自行緩解,反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年,四、輔助檢查,1、,外周血,血小板計(jì)數(shù)明顯減少，急性型發(fā)作期常20l0,9,L，慢性型多為3080l0,9,L,血小板形態(tài)多數(shù)正常,血塊收縮不良、血小板生存時(shí)間縮短

12、、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、出血時(shí)間延長(zhǎng)。,2、,骨髓象,骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙,3、血小板相關(guān)抗體（PAIg）和補(bǔ)體：,80%陽(yáng)性,五、診斷要點(diǎn),廣泛出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)減少，脾不大或輕度大，骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙，以及具備以下任何一項(xiàng)：,潑尼松治療有效；,脾切除治療有效；,PAIg,（,+,），,PAC,3,（,+,），,血小板生成時(shí)間縮短，,六、治療要點(diǎn),1,、一般治療,休息，防止創(chuàng)傷,避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制功能的藥物,抑制巨核細(xì)胞生成血小板藥物,氯噻嗪類、雌激素類,破壞血小板藥物,奎尼丁、奎寧、氨基比林、消炎痛等,兩者作用,抗腫瘤化療藥、氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥

13、、抗糖尿病藥等,2、腎上腺糖皮質(zhì)激素,首選,一般大劑量強(qiáng)的松沖擊療法：,5%GS500ml,+,甲基強(qiáng)的松龍,1g,，,靜滴，,qd,，,連用,3,天，然后用強(qiáng)的松維持,3060mg/d,，,po,3、脾切除,適應(yīng)癥,：,糖皮質(zhì)激素治療,3-6,月無(wú)效；,激素治療雖然有效但有依賴性，停藥或減量后容易復(fù)發(fā)或需要大劑量維持（超過(guò),30g/d,）；,激素使用有禁忌癥,禁忌癥：,年齡小于,2,歲，,妊娠時(shí)、心臟病等不能耐受手術(shù)、,出血嚴(yán)重者,4,、,免疫抑制劑,5,、大劑量丙種球蛋白,0.20.4g/kg.d,，,qd,，靜脈滴注，用,5,天,6,、雄激素,7,、血漿置換,8,、輸血及血小板懸液,用于

14、搶救危重出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥、血小板,20,l0,9,L,者，一般不用于慢性型。,血小板輸入后存活時(shí)間短，反復(fù)輸注易產(chǎn)生同種抗體影響療效。,李濤，6歲，去年開(kāi)始7月份開(kāi)始皮膚偶有出血點(diǎn)，無(wú)不適癥狀，未予重視。3月因感冒、咽痛，皮膚出血點(diǎn)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血小板47 x 109/L。做骨穿報(bào)告：全片巨核細(xì)胞405個(gè)，分類25個(gè)。其中幼稚巨3個(gè)，成熟無(wú)血小板巨22個(gè)，血小板少見(jiàn)。,請(qǐng)問(wèn)從哪幾方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估？,該患者存在的護(hù)理問(wèn)題和醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題有哪些？,住院期間，給予強(qiáng)的松治療，同時(shí)輔助中藥、特效血小板1號(hào) ，查血血小板逐漸上升至78 x 109/L，患者情況好轉(zhuǎn)可出院。根據(jù)醫(yī)生要求，患,者

15、需繼續(xù)服強(qiáng)的松3-6個(gè)月 。,問(wèn)：在治療期間應(yīng)給予哪些護(hù)理？,出院時(shí)應(yīng)怎樣做好健康教育？,【常見(jiàn)護(hù)理診斷】,1、有損傷的危險(xiǎn) 出血。,2、焦慮 與病程遷延有關(guān)。,3、知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)的保健知識(shí)。,4、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血,5、有感染的危險(xiǎn),6、自我形象紊亂,七、ITP,病人的護(hù)理,【護(hù)理措施】,1、心理護(hù)理,2、病情觀察,3、預(yù)防出血,4、藥物治療護(hù)理,5、預(yù)防感染,預(yù)防腦出血,：血小板低于20-3010,9,/L要囑病人：以臥床休息為主，通便、鎮(zhèn)咳和使用抗生素以免引起顱內(nèi)高壓,顱內(nèi)出血,平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽

16、，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄。,護(hù)理重點(diǎn)1,藥物護(hù)理1,服用糖皮質(zhì)激素約5-6周時(shí)易出現(xiàn),庫(kù)欣綜合征,、,高血壓、高血糖、感染,等副作用，應(yīng)及時(shí)向病人解釋,停藥后可逐漸消失,，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù),護(hù)理重點(diǎn)2,藥物護(hù)理2,長(zhǎng)春新堿可致病人,骨髓造血功能抑制,，,末梢神經(jīng)炎,。環(huán)磷酰胺可致,出血性膀胱炎。,大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可有,惡心、頭痛、出汗、肌肉痙攣、發(fā)熱等,副作用等。,護(hù)理重點(diǎn)3,【健康教育】,向病人講清預(yù)防出血的保健措施，對(duì)于兒童病人則需進(jìn)一步向家長(zhǎng)說(shuō)明。以便家長(zhǎng)幫助監(jiān)督。,教會(huì)病人進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如觀察皮膚粘膜的瘀斑、瘀點(diǎn)有無(wú)增加，有無(wú)尿、便異常，有元顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以上異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,保持情緒穩(wěn)定、積極配合治療，注意保暖、預(yù)防感染。,避免使用影響血小板功能的藥物。,練習(xí)題,慢性型特發(fā)性血小板減少性紫癜女性病人主要臨床表現(xiàn)是,A、畏寒、發(fā)熱,B、月經(jīng)過(guò)多,C、顱內(nèi)出血,D、全血細(xì)胞減少,E、眼結(jié)膜粘膜出血,練習(xí)題,某病人因特發(fā)性血小板減少性紫癜而入院，且長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，當(dāng)病人詢問(wèn)護(hù)士此藥常見(jiàn)不良反應(yīng)時(shí)，回答不應(yīng)包括那一項(xiàng),A、感染,B、糖尿病,C、高血壓,D、多毛癥,E、末梢神經(jīng)炎,下次課講課內(nèi)容,白血病病人的護(hù)理,謝謝！,