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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,手足口病的診斷和治療,前言,手足口病是全球性傳染病。,1957,年新西蘭最早報告手足口病，此后在歐洲、美洲和亞洲相繼發(fā)生該病大流行。,1998,年我國臺灣報道,129106,例由,EV71,和,CoxA16,引起的手足口病，其中重癥,405,例，死亡,78,例（,19.2%,），肺水腫或肺出血,65,例,(83%),，大多數(shù)為,5,歲以下兒童。,2008,年,5,月，安徽阜陽暴發(fā),EV71,感染所致的手足口病，病例累積超過,6000,例，其中,24,人死亡。,近年，國內(nèi)部分地區(qū)患者感染此病后病死率升高，
2、在,2008,年,5,月,2,日后手足口病被列入我國丙類法定傳染病。,病因,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇,A,組,16,型（,CoxA16,），腸道病毒,71,型,(EV71),多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以,3,歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。,腸道病毒,71,感染與,CoxA16,不同的特點是神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥高，主要并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙，多在病程,1-3,天內(nèi)發(fā)生。死亡原因主要為神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎與腦疝及循環(huán)衰竭。,腸道病毒成員眾多，按照人類對其的發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識和病毒的特點，一共有,71,個血
3、清型別，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒和之后命名的腸道病毒,68-71,型。引起手足口病的腸道病毒最常見的是柯薩奇病毒,A16,（,CoxA16,）和腸道病毒,71,型（,EV71,）型。,在腸道病毒眾多成員中，唯一通過疫苗成功預(yù)防控制的是脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的小兒麻痹癥。,EV71,、,CoxA16,等引起手足口病的腸道病毒目前尚無有效疫苗預(yù)防。因此，人類預(yù)防手足口病流行只能針對傳染病流行的三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑和易感人群入手。,EV71,危害更大,一般來說，,EV71,與,CoxA16,引起的手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別。,但,EV71,感染除了引起手足口病外，還能引起無菌性腦
4、膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，易致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，甚至危及生命，因而具有更大的危害性。,傳染源,傳染源主要是感染此病的患者和隱性感染者,。,發(fā)病,12,周時，病毒存在患者的咽部并可在扁桃腺增殖，因此患者的唾液、鼻咽分泌物帶有病毒。病毒進入腸道后在腸道增殖，并隨糞便排除，糞便中排出病毒時間較長，一般,35,周。,皮膚皰疹的皰疹液中含有大量病毒，破潰后可溢出病毒。因此，密切接觸是手足口病的主要傳播途徑，如近距離接觸手足口病病人，接觸被污染的用品、玩具等。,在衛(wèi)生狀況較差的農(nóng)村地區(qū)，水源遭受糞便污染可引起兒童手足口病的暴發(fā)流行。實驗證明，,EV71,與,CoxA16,病毒在潔凈的水中能存活一定的
5、時間，在被生活污水污染的水環(huán)境中存活的時間更長。,臨床分期,目前根據(jù)手足口病的表現(xiàn)不同，目前臨床上分為四期：,第一期手足口病,/,皰疹性咽峽炎。,第二期腦炎、腦脊髓炎。,第三期心血管功能衰竭,(,自主神經(jīng)失調(diào),),，分,3A,期，表現(xiàn)為高血壓、心動過速、高血糖及肺水腫、肺出血等；,3B,期，表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)低血壓。,第四期逐漸恢復(fù)期（神經(jīng)后遺癥）。,當(dāng)發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)累及癥狀和體征，即提示疾病進入第二期，此時及時采取各種積極措施阻斷疾病進展為第三期非常重要，而進入第三期的病例屬于高危病例，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管功能紊亂（交感神經(jīng)亢進）現(xiàn)象，處理困難，往往難以逆轉(zhuǎn)疾病的進展，病死率非常高。,
6、需要提出的是，從重癥進入危重癥即由第二期發(fā)展為,3A,期及進入,3B,期之間往往只有數(shù)小時，所以,對普通和重癥病例的早期觀察評估，及早期干預(yù)是十分重要。是提高搶救成功率，降低死亡率的關(guān)鍵。,一、臨床表現(xiàn),普通病例表現(xiàn),急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。,重癥病例表現(xiàn)（,1,）,少數(shù)病例（尤其是小于,3,歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。,重癥病例表現(xiàn)（,2,）,神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭
7、痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。,其主要病理改變?yōu)檠铀枧c脊髓灰質(zhì)病變和全腦水腫，尤其是少數(shù)病理解剖發(fā)現(xiàn)死亡病例存在極度全腦水腫，而臨床上腦水腫表現(xiàn)并不典型。,重癥病例表現(xiàn)（,3,）,呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。,循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,重癥和危重癥手足口病,(EV71,感染,),的早期臨床特點,年
8、齡,3,歲。,95%,以上 的重癥病例,(EV71,感染,),年齡,3s,，同時口周紫紺，而,SpO,2,95%,；此類表現(xiàn)可提示已進入,3A,期（交感神經(jīng)亢進），病情嚴(yán)重；注意觀察肢體出現(xiàn)冰冷和皮膚花紋的范圍，范圍越廣，程度越重，預(yù)后越差。,意識障礙嚴(yán)重或快速加重；部分患兒出現(xiàn)嘔吐、嗜睡、四肢反復(fù)抖動時應(yīng)高度重視，可能,短期內(nèi),加重。,末梢白細(xì)胞升高。,血糖明顯升高。,呼吸急促或呼吸困難，節(jié)律不規(guī)則，胸片提示肺部改變。節(jié)律不規(guī)則提示腦干腦炎，而呼吸急促，提示早期間質(zhì)性肺水腫，肺泡擴張受限，神經(jīng)源性肺水腫即刻發(fā)生，可早于胸部,X,線變化，是插管機械通氣的指征。,持續(xù)高熱。,心率明顯增快及高血壓
9、。心率增快與高血壓往往與體溫升高、缺氧和循環(huán)灌注無關(guān)，與交感神經(jīng)高度興奮有關(guān)。而末梢循環(huán)差。,二、實驗室檢查,（一）血常規(guī),普通病例白細(xì)胞計數(shù)正常，,重癥病例,白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。,（二）血生化檢查,部分病例可有輕度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，,重癥病例,可有肌鈣蛋白（,cTnI,）、血糖升高。,CRP,一般不升高。,（三）腦脊液檢查,神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。,（四）病原學(xué)檢查,腸道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時、規(guī)范
10、留取標(biāo)本，并盡快送檢。,（五）血清學(xué)檢查,急性期與恢復(fù)期血清,EV71,、,CoxA16,或其它腸道病毒中和抗體有,4,倍以上的升高。,三、物理學(xué)檢查,（一）胸片,可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。,（二）磁共振,神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。,（三）腦電圖,部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。,（四）超聲心動圖,左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。,（五）心電圖,無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，,Q-T,間期延長，,ST-T,改變。,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床診斷病
11、例,1.,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。,2.,發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,（二）確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。,1,腸道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特異性核酸檢測陽性。,2,分離出腸道病毒，并鑒定為,EV71,、,CoxA16,或其它可引起手足口病的腸道病毒。,3,急性期與恢復(fù)期血清,EV71,、,CoxA16,或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有,4,倍以上的升高。,臨床分類,1.,普通病例：手、足、口、臀部皮
12、疹，伴或不伴發(fā)熱。,2.,重癥病例：,（,1,）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,（,2,）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝。,呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。,休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,五、鑒別診斷,（一）普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。,（二）重癥病例：,
13、1,與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別,（,1,）其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是,EV71,的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。,（,2,）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。,2,與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。,3,循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。,六、重癥病例早期識別,具有以下特征，
14、尤其,3,歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。,（一）持續(xù)高熱不退。,（二）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。,（三）呼吸、心率增快。,（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。,（五）高血壓或低血壓。,（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。,（七）高血糖。,七、處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。,（一）臨床診斷病例和確診病例按照,傳染病防治法,中的丙類傳染病的要求進行報告。,（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。
15、,（三）,3,歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在,5,天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。,48,小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。,（四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療,.,嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。,.,肢體肌陣攣、無力或癱瘓。,.,呼吸淺促、困難。,.,面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。,具備上述第,3,、,4,條之一者應(yīng)收入,ICU,救治。,附：一、門診隨訪條件,1.,急性起病，發(fā)熱或不發(fā)熱，體溫,38.5,；,2.,口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足
16、和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；,3.,外周血象正常，,WBC,12109/L,；,4.,血壓正常；,5.,精神反應(yīng)好，食欲下降不明顯。,附：二、留觀病例條件,在隨訪病例的基礎(chǔ)上，尤其是年齡在,3,歲以下、病程在,5,天以內(nèi)，出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院留觀或住院。,1.,持續(xù)發(fā)熱，體溫,38.5,；,2.,外周血象增高，,WBC,12109/L,，尤其是伴有中性粒細(xì)胞增高、,BPC,增高和,CRP,增高者,；,3.,精神差，嘔吐。,三、住院病例條件,1.,精神差、嗜睡、易驚、煩躁、或煩躁與嗜睡交替；頭痛、嘔吐；,2.,肢體肌陣攣（驚跳）、眼球震顫、共濟失調(diào)（坐不穩(wěn)、站不穩(wěn)、行走搖擺和四肢抖動等）、眼球運動障礙（眼球向某一方向偏斜）；肢體無力或癱瘓（包括硬癱和軟癱）；驚厥、昏迷。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失、巴氏征陽性或兩側(cè)不對稱、瞳孔縮小或擴大或不等大；,3.,呼吸淺促、困難；,4.,面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。,5.,血壓增高，收縮壓大于（年齡,2,80,）,20,mmHg,；,符合以下第,3,、,
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