乳腺癌化療之惡心嘔吐課件

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五

2、級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二

3、級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,乳腺癌化療之惡心嘔吐,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,RINV,放療相關(guān)性惡心嘔吐,CINV,化療相關(guān)性惡心嘔吐,伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生,伴隨癥狀及影響,輕微：不適感,重度：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血,治療依從性降低,治療貽誤,終止有效治療,CONTENTS,嘔吐分類,01,危險因素,0

4、2,治療及預(yù)防,05,對癥支持及護理宣教,06,發(fā)病機制,03,臨床評估,04,CINV,分類,急性嘔吐 化療后,24h,內(nèi)發(fā)生,延遲性嘔吐 化療后,24h or,更長時間,預(yù)期性嘔吐 曾有,CINV,經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生,突破性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生,難治性嘔吐,CINV,預(yù)防、解救治療失敗,預(yù)期性嘔吐,Anticipatory,急性嘔吐,Acute,遲發(fā)性嘔吐,Delayed,化療,24 hours,突破性嘔吐：,預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴重惡心嘔吐,難治性嘔吐：,CINV,預(yù)防和解救措施失敗,具有中高度催吐的化療引起的,惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù),3,天,Chemotherapy-Induc

5、ed Nausea and Vomiting(CINV):,化療導(dǎo)致的惡心嘔吐,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,AE-6,AE-7,CINV,發(fā)生的危險因素,藥物因素,高致吐性化療藥物,病史,既往化療時發(fā) 生過嘔吐,電解質(zhì)紊亂,暈動病病史,焦慮,個人因素,年齡,50,歲,無乙醇攝入史,孕期嘔吐史,女性,CTZ,定義,化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（,chemoreceptor trigger zone,，,CTZ,）：,位于嘔吐中樞的后部，無血腦屏障的保護，容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。嘔吐中樞受到刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產(chǎn)生

6、胃的逆蠕動，同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，刺激嘔吐中樞。,CINV,發(fā)病機制,感覺和精神因素刺激大腦皮質(zhì),化療藥物本身或代謝物等直接作用于,CTZ,從胃腸道黏膜的神經(jīng)末梢通過迷走神經(jīng)或向心性交感 神經(jīng)刺激嘔吐中樞,化療藥物通過刺激組織的組胺受體和乙酰膽堿受體,化療藥物作用于腸嗜鉻細胞產(chǎn)生,5-HT3,化療,大腦皮層,延髓,小腸,化學(xué)誘導(dǎo)區(qū),嘔吐中樞,神經(jīng)沖動傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞,細胞破壞,釋放神經(jīng)遞質(zhì),激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng),CINV,相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),5-,羥色胺,乙酰膽堿,組胺,內(nèi)啡肽類,多巴胺,P,物質(zhì),氨基丁酸,嘔吐反射,*,Gamma-aminobutyric aci

7、d.,Diemunsch P,Grlot L,Drugs,2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ,N Engl J Med,1993;329:17901796.Hornby PJ,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2001;280:G1055G1060.,CINV,臨床評估,藥物及患者年齡、性別、化療史、飲酒史等致吐因素,患者自我評分：,患者嘔吐臨床相關(guān)評估：,臨床相關(guān)指標(biāo)及患者心理精神評估,惡心嘔吐的毒性分級（,NCI-CTC,）,CINV,治療與預(yù)防,從,20,世紀,50,年代的無知,60-70,年代的束手無

8、策（魯米那）,80,年代初多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安）,80,年代后期及,90,年代陸續(xù)出現(xiàn),5-HT3,受體拮抗劑,21,世紀,NK1,神經(jīng)受體拮抗劑和新一代,5-HT3,受體拮抗劑,-,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類,皮質(zhì)激素,5-,羥色胺拮抗劑,抗組胺藥,抗膽堿藥,NK-1 R,拮抗劑,中藥,多巴胺拮抗劑,01,5-,羥色胺拮抗劑,1.,作用于迷走神經(jīng)上的,5-HT3,受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。,2.,作用于,AP,（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和,NTS,（孤束核）上的,5-HT3,受體，抑制兩者的興奮。,作用機制：,臨床應(yīng)用：,口服和靜脈用藥的療效和安

9、全性相似，增加劑量不會增加療效，可增加不良反應(yīng)。,0,2,NK-1,受體拮抗劑,（阿瑞吡坦）,1.,與大腦中的,NK-1,受體高選擇性的結(jié)合，拮抗,P,物質(zhì)。,2.P,物質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過,NK-1,受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。,作用機制：,臨床應(yīng)用：,1.,有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。,2.,與,5-HT3,受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效。,阿瑞吡坦,80mg,在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復(fù)給藥。,03,多巴胺受體拮抗劑,抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)（,CTZ,）的多巴胺受體而提高,CTZ,的閾值，發(fā)揮較強的中樞性止吐作

10、用。,作用機制：,分類：,吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪等）,丁酰苯類（氟哌啶醇）,甲氧氯普胺（胃復(fù)安）,臨床應(yīng)用：,1.,胃復(fù)安：應(yīng)用于低度催吐化療藥物所致嘔吐，同時促進催乳素分泌，增加乳腺癌復(fù)發(fā)機會。,2.,氟哌啶醇：用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療，主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)。,3.,吩噻嗪類大劑量時直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。,4.,以上幾種因副作用較多，臨床使用少。,04,糖皮質(zhì)激素,1.,中樞：可能通過腦內(nèi)前列腺素的活動，調(diào)節(jié)血腦屏障，抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動；,2.,外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放,5-,羥色胺或干擾胃腸道,5-HT3,受體的功能。,作用機制（不詳）：,臨床應(yīng)用

11、：,1.,預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐,-,地塞米松、,5-HT3,受體拮抗劑、,NK-1,受體拮抗劑三藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）,2.,預(yù)防中,度致吐性化療的急性嘔吐,-,地塞米松、,5-HT3,受體拮抗劑兩藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）,3.,預(yù)防低度致吐性化療的急性嘔吐,-,地塞米松（化療當(dāng)天）,4.,預(yù)防延遲性嘔吐,-,地塞米松（連續(xù)用藥,2,天）,05,抗組胺藥、抗膽堿藥,（苯海拉明、東莨膽堿等）,1.,苯海拉明：一方面作用于,H1,受體，拮抗自身催吐因子組胺的作用，另一方面抑制大腦皮質(zhì)、延髓嘔吐中樞。,2.,東莨菪堿：可能與其抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能或大腦皮層功能有關(guān)。,作用機制：,臨床應(yīng)用：,用于暈動病

12、的預(yù)防及妊娠嘔吐、放射性嘔吐。,06,中醫(yī)中藥,（姜、薄荷等）,給予加味橘皮竹茹湯（橘皮、黨參、,白術(shù)、黃芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳實、厚樸、生姜、雞內(nèi)金、炒麥芽、,6,大棗），在化療前,2,日至化療結(jié)束后,2,日加服加味橘皮竹茹湯，每日,1,劑，水煎,2,次，共服,2,個化療周期。,耳穴壓豆法,：是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達到治療目的的一種外治療法。又稱耳廓穴區(qū)壓迫療法。（神門、食道、賁門、胃、小腸穴）,5-HT3 R,拮抗劑,NK1,受體,拮抗劑,地 塞,米 松,勞 拉,西 泮,125mg po,115mg iv,

13、8-24/3/100/,5/0.25mg,12mg,0.5-2mg,q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,第,1,天 第,2,天 第,3,天 第,4,天,5-HT3 R,拮抗劑,NK1,受體,拮抗劑,地 塞,米 松,勞 拉,西 泮,125mg po,115mg iv,8-24/3/100/,5/0.25mg,12mg,0.5-2mg,q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,第,1,天 第,2,天 第,3,天

14、,地塞米松 12 mg/日或,丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或,甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h,勞拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生。,行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。,系統(tǒng)脫敏法可能有益。,催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性。,抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來治療預(yù)期性惡心嘔吐。,總原則,給予不同類型止吐藥,非口服給藥,多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）,按時給藥

15、,足量補液，及時糾正電解質(zhì)失衡,丙氯拉嗪,甲氧氯普胺苯海拉明,勞拉西泮,5-HT3R,氟哌啶醇,屈大麻酚/大麻隆,奧氮平,異丙嗪,CINV,對癥支持及護理宣教,愉悅的環(huán)境,空氣流通，溫度、濕度適宜,播放柔和舒緩的音樂,鼓勵患者閱讀、看電視,環(huán)境：,飲食：,合理搭配飲食，適當(dāng)清淡，少食多餐，每日,5-6,次,1,天中最不易惡心的時間多進食（多在清晨）,進食前和進食后盡量少飲水,餐后勿立即躺下，以免食物返流,忌酒，勿食甜、膩、辣和油炸食品,少食含色氨酸豐富的食物，例如：香蕉、核桃、茄子,避免大量飲水，可選用肉湯、菜湯和果汁，維持電解質(zhì)平衡,穩(wěn)定患者情緒，轉(zhuǎn)移注意力,安慰和鼓勵患者，加強與患者溝通與交流,積極做好患者家屬及周圍人群的健康教育,THANKS,謝謝！,