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1、,Klicka hr fr att ndra format,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,Klicka hr fr att ndra format,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv
2、 fem,糖尿病周圍血管病變,一些名詞,Peripheral vascular disease, PVD,包括動靜脈,Peripheral artery disease, PAD,升主動脈、主動脈弓以外的動脈,Vascular disease in lower limb,通常意義上的外周,血管病變,(PAD,、,PVD),，,如果沒有特指，就是下肢指血管病變，一般還進(jìn)一步指下肢動脈病變,中國糖尿病患者中,PAD,發(fā)生患病率近,20%,中國,2,型糖尿病患者外周動脈疾病,(PAD),患病率,11.11,16.88,34.44,19.47,0,10,20,30,40,50-59歲 60-69歲,7
3、0歲 總體,糖尿病,PAD,的發(fā)生率,(%),Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8.,n=1397,其它國家的,PAD,患病率,印度人,PAD,病在腿而險在心腦,可以致殘，甚或?qū)е滦哪X血管死亡,2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.,間歇性跛行,PAD,患者,(n=73),無,PAD,患者,(n=1080),1.4,0,4.1,0.1,0,1,2,3,4,5,下肢潰瘍 截肢,發(fā)生率,(%),英國的一項(xiàng)隊(duì)列研究,1
4、,，自,1988,年開始，隨機(jī)入選當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)中心年齡在,55-74,歲的患者共,1498,例，在隨訪,5,年后，下肢潰瘍及截肢的發(fā)生率結(jié)果。,約,40%,的冠狀動脈或腦血管疾病患,者同時患有,PAD,；,約,60%,的,PAD,患者同時患有冠狀動,脈或腦血管疾??；,約,75%,的間歇性跛行,PAD,患者死于,心腦血管事件。,2000,年,TASC*,共識,2,*,TASC,跨大西洋外周動脈疾病診斷治療多學(xué)會專家共識,1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D.,糖尿病合并,PAD,患者心腦血管疾病患
5、病率高達(dá),85%,陸瑋新等,.,同濟(jì)大學(xué)學(xué)報,(,醫(yī)學(xué)版,). 2010;31(2):55-7.,中國,157,例,2,型糖尿病患者，平均年齡,63.27,歲，平均病程,11.3,年,19.85,47.62*,47,85*,27.56,60*,49.19,66.67*,0,20,40,60,80,100,腦梗死 冠心病 主動脈鈣化 頸動脈內(nèi)膜斑塊,ABI0.9 ABI0.9,*,P0.01,*,P0.05,患病率,(%),糖尿病,PAD,患者,50.7%,死于心血管事件,Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80.,前瞻性、觀察性研究：,19
6、93-1996,年澳大利亞,140,例糖尿病,PAD,患者死因分析,糖尿病合并,PAD,可使患者心血管事件死亡風(fēng)險,增加,67%,心血管事件,死亡比例,50.7%,糖尿病患者,PAD,越重,，心血管事件死亡,風(fēng)險越高,1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.,2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.,美國,1,：,ABI,值與,2,型糖尿病患者心血管事件及死亡風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān),基線,ABI,心血管事件及死亡風(fēng)險,p=0.009,227,例血壓正常的,2,型糖尿病患者，隨訪,5,年,中國,2,
7、：,ABI0.4,組患者全因死亡和心血管事件死亡風(fēng)險分別為,ABI 1.001.4,患者的,4,倍和,13,倍,1,1,0.895,2.141,1.605,3.279,3.997,12.855,0,5,10,15,1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 0.4 ABI,n=891 n=225 n=480 n=51,相對風(fēng)險比,全因死亡,心血管事件死亡,1647,例,2,型糖尿病患者，隨訪,13,個月,PAD,患者的,MI,與腦卒中發(fā)生風(fēng)險,外周血管病變患病危險因素,經(jīng)典的,Diabetes, older age, smoking, and possibly hypertens
8、ion,新確認(rèn)的,hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance,糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展,糖尿病周圍血管病變的臨床表現(xiàn),絕大部分罹患病人沒有或僅輕度癥狀，病變發(fā)展過程相對良性,嚴(yán)重時導(dǎo)致壞疽,足病傷口或潰瘍愈合困難,糖尿病,PAD,常常有特定的解剖類型，它可看著是血管樹的提前老化,累及血管多是下肢廣泛性動脈病損，而近端血管損傷程度相對較輕,PAD,在糖尿病中的臨床表現(xiàn),神經(jīng)癥狀,麻木,刺痛、靜息痛,下肢間歇性酸脹,下肢行走間歇性跛行,下肢持續(xù)性酸痛,潰瘍,壞疽,間歇性跛行,IN
9、TERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK),來自于拉丁語,claudicatio,意思是,“,to limp,”,下肢血管病變引起,往往是大血管嚴(yán)重閉塞性病變,臨床特征是在活動時痛疼、,痙攣、酸脹、或下肢肌肉乏力,癥狀在休息后緩解,患者自動限制活動量，生活質(zhì)量下降,Drugs 2000; 59: 1057-1070,間歇性跛行的發(fā)生,腿的外周動脈粥樣硬化,運(yùn)動時氧的需要量增加,肌肉無氧分解供能增加,產(chǎn)生乳酸和其它代謝產(chǎn)物,下肢腿痛,乳酸和其它代謝產(chǎn)物在休息時運(yùn)走,Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D,間歇性跛行進(jìn)展隨訪分析,糖
10、尿病動脈粥樣硬化,病理生理和特點(diǎn),動脈閉塞過程與臨床表現(xiàn),糖尿病,PAD,的病理特點(diǎn),同樣的動脈粥樣硬化,-,內(nèi)皮功能損傷,-,血小板凝聚,-,脂質(zhì)沉積,-,斑塊形成,危險因素一致,血管病變分布差別,-,主要在膝關(guān)節(jié)以下,和股深動脈病變,大血管循環(huán)與微血管循環(huán),大血管循環(huán),-,大血管鈣化,-,動脈粥樣斑塊,微循環(huán),-,毛細(xì)血管基底膜增厚,-,微循環(huán)結(jié)構(gòu)中，營養(yǎng)毛細(xì)血管部分閉塞,-,微血管部分血管血流增加,(,缺血但足部是溫暖的,),-,在體位性血管受限制時繼發(fā)性水腫,-,外傷后反應(yīng)障礙,-,血小板去顆?；黾?糖尿病下肢血管病變的診斷,準(zhǔn)確評價糖尿病患者足部血液供應(yīng)在臨床上有很大的挑戰(zhàn)性,幾乎
11、所有的方法，檢查結(jié)果對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性只有中等水平,很多患者沒有間歇性跛行或嚴(yán)重缺血時的靜息痛，原因可能是糖尿病的神經(jīng)病變,如果臨床出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，患者截肢的概率大大增加,下肢血管病變的診斷方法,臨床癥狀體征評估,ABI,和脈搏波分析,多普勒超聲,血管造影 （,CTA, MRA, catheter angiogram,）,經(jīng)皮氧分壓,臨床癥狀體征評估,癥狀和體征,可以有或不明顯,-,靜息痛,-,壞疽,顏色,-,蒼白,-,黑紅,(,充血淤血的皮膚,),皮溫,-,涼,脈搏和,ABI,脈搏和,ABI,四肢血液循環(huán)監(jiān)測指標(biāo),動脈硬化診斷裝置,ABI,TBI,肱,踝脈搏波傳播速度,T,baPWV
12、,Lb,La,baPWV,ABI,Diabetes,脈搏波,多普勒血管超聲,CTA,CTA,MRA,經(jīng)導(dǎo)管血管造影,經(jīng)皮氧分壓,ABI,、,Dupplex,、,CTA,、,MRA,和經(jīng)導(dǎo)管動脈造影不能反映動脈慢性閉塞后末梢血供情況,反映末梢血供的指標(biāo),足趾絕對收縮壓,末梢氧飽和度,經(jīng)皮氧分壓,皮溫,TABLE,非侵入性血管檢查,經(jīng)皮氧分壓測定,ABI,足趾絕對收縮壓,40 mm Hg,截肢風(fēng)險,低于,0.80:,異常,低于,0.45:,嚴(yán)重,肢體不保,低于,45 mm Hg,PAD,診斷標(biāo)準(zhǔn),沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),任何一項(xiàng)檢查異常，經(jīng)另一項(xiàng)檢查證實(shí)均可診斷,臨床實(shí)際操作,ABI,：操作簡單，應(yīng)用最多，
13、可用于臨床與流行病學(xué)調(diào)查,0.91-1.30,正常；,0.70-0.90,下肢動脈輕度閉塞；,0.40-0.69,下肢動脈中度閉塞；,1.30,下肢,動脈壁鈣化，血管失去收縮功能,Doppler,、,MRA,、,CTA,發(fā)現(xiàn)異常均,需另,一項(xiàng)檢查證實(shí),動脈導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)異常為,確診檢查,Treatment to PAD,治療原則,無癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)異常，基礎(chǔ)治療,有癥狀,基礎(chǔ)治療后，癥狀明顯改善的，長期基礎(chǔ)治療,基礎(chǔ)治療后部分改善，增加內(nèi)科藥物治療,內(nèi)科藥物治療無效后手術(shù)干預(yù),搭橋,支架,球囊擴(kuò)張,其它血管再生治療,基礎(chǔ)治療,戒煙,控制血糖,以HbA1c控制在7為基準(zhǔn)，根據(jù)年齡病情，調(diào)整,維持良好
14、的血壓 130/80 mmHg,將血漿LDL cholesterol控制在100 mg/dl (,2.6,mmol,/L,)水平以下,長期應(yīng)用阿司匹林或其它抗血小板藥物,減少心肌梗死和卒中的發(fā)生率 in people with PAD,治療癥狀性,PAD,康復(fù)訓(xùn)練,Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve
15、the cardiovascular risk factor profile,內(nèi)科藥物治療,Pentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent.,Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about ar
16、rhythmias,Others,預(yù)防性足護(hù)理,All patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss,Revascularization,的指征,嚴(yán)重的間歇性跛行,Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires sign
17、ificant patient consultation,危重的肢體缺血征象,(rest pain or tissue loss),refractive to conservative therapy,One must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durability,Although most ischemic limbs can be revascularized, some cannot,Revascularization,的反指征,缺乏目標(biāo)血管
18、,沒有合適可用的大隱靜脈,足中后部出現(xiàn)不可逆性壞疽,這些情況血運(yùn)重建可能達(dá)不到預(yù)期治療效果。這些患者治療應(yīng)該選擇內(nèi)科藥物治療和大截肢,Revascularization,血管腔內(nèi)介入主要用于血管病變比較局限，特別的近端大血管狹窄,現(xiàn)代導(dǎo)管、支架和球囊技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使血管內(nèi)介入可以做到小腿動脈，球囊擴(kuò)張甚至可以做到足背動脈,血管搭橋手術(shù)適應(yīng)所有需要血運(yùn)重建的情況并且維持療效時間長于血管內(nèi)介入,血運(yùn)重建手術(shù)后隨訪,大多數(shù)血運(yùn)重建稍晚失敗的原因,局部血栓形成,病史、臨床體格檢查和,ABI,是簡單有效的檢查再狹窄的方法，但不能發(fā)現(xiàn)無臨床明顯改變損傷部位，后者不糾正有可能導(dǎo)致突然栓塞或血栓形成,最好的
19、方法是定期,duplex,超聲檢查,手術(shù)部位以外血管和對側(cè)血管同時需要檢查,下肢血管介入與血管搭橋,疏通主干血管,組織血液灌注過少,與過多,除有急性亞急性缺血征，手術(shù)結(jié)果可能加劇組織損傷,下肢介入與血管搭橋的缺點(diǎn),只疏通主干血管，沒有解決流出道,糖尿病下肢血管病變中，血管分支部位最容易受損，進(jìn)而狹窄與堵塞，導(dǎo)致主干血管血流正常，供應(yīng)組織的血流與氧分壓仍不夠,組織血供在短期內(nèi)由于主干血管內(nèi)壓增加，出現(xiàn)改善，然而這種過度灌注很快造成血管病變，重新堵塞，而不能長期維持,介入與搭橋后，患者需要終身服用抗凝藥,統(tǒng)計,1,年,220,例足潰瘍患者中，,18,例患者接受支架、球囊擴(kuò)張或搭橋手術(shù)，但他們足潰瘍
20、愈合時間并沒有顯著縮短,改善下肢血液循環(huán)藥物治療,沒有專門針對糖尿病足潰瘍的用藥指南，沒有足潰瘍時應(yīng)用藥物能顯著改善足血液供應(yīng)的多中心或正式較大人群的研究,已有的基本是非足潰瘍患者日常用藥，且是單藥使用,聯(lián)合用藥的臨床研究性文獻(xiàn)很少,國內(nèi)很多中醫(yī)或局部動脈灌注抗凝融栓治療，聲稱療效顯著，但推廣困難,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程、藥物方案和質(zhì)控方法,周圍血管病變的血管再生治療,骨髓干細(xì)胞或周圍血液中單核細(xì)胞移植已經(jīng)在前期臨床探索中,通過基因或蛋白可以刺激血管再生,基因工程制作的帶干細(xì)胞的支架也正在研究中,以上這些治療，都在嚴(yán)重,PAD,患者中使用并有一系列報道，所有的報道均提示在臨床上能改善患者癥狀如休息痛、無痛性行走距離和經(jīng)皮氧分壓的增加并且副反應(yīng)很少，結(jié)果均令人鼓舞,所有的研究，都有其致命的缺點(diǎn)：沒有隨機(jī)對照組，沒有客觀檢查指標(biāo)，隨訪時間短等等,根據(jù)我們的觀察，干細(xì)胞、基因或蛋白治療結(jié)果，與不用這些治療后足部潰瘍愈合時間基本一致,謝,謝！,
糖尿病周圍血管病變
