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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,斷肢再植,羅平縣人民醫(yī)院骨科李煥貴,斷肢再植成功，是我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)的一項(xiàng)重大成就。自從一九六三年一月上海市第六人民醫(yī)院首次斷肢再植成功以后，相繼在全國(guó)各地陸續(xù)開展，挽救了不少過去被認(rèn)為無法保留的肢體，不斷地提高斷肢再植的技術(shù)水平，為社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)作出了貢獻(xiàn)。,斷肢分類,一、根據(jù)肢體斷離的程度，可分為完全性斷肢和非完全性斷肢兩種：,（一）完全性斷肢,（二）非完全性斷肢,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)，可分為：,（一）切割性斷肢,（二）碾軋性斷肢,（三）撕裂性斷肢,（四）擠壓性斷肢,（五）炸傷性斷肢,一、根據(jù)肢體斷離的程度
2、分,（一）完全性斷肢,:,受傷肢體完全與機(jī)體離斷，遠(yuǎn)近二段間沒有絲毫組織上的聯(lián)系，稱為完全性斷肢。,一、根據(jù)肢體斷離的程度分,（二）非完全性斷肢,:,與開放性骨折合并血管損傷有所區(qū)別，即受傷的肢體大部分離斷，僅有部分皮膚或軟組織相連，其中主要血管斷裂，如上肢的肱動(dòng)、靜脈，前臂的尺，橈動(dòng)、靜脈，下肢的股動(dòng)、靜脈，小腿的脛前、脛后動(dòng)、靜脈，以及神經(jīng)、肌肉，肌腱等軟組織離斷超過橫斷面三分之二，同時(shí)合并骨折或脫位，稱為非完全性斷肢。,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì),（一）切割性斷肢,:,由于銳器切傷所造成，如銑床、沖床、切削機(jī)、銳刀等。損傷部分大都是上肢，尤以前臂及手指為多。斷肢的骨胳、神經(jīng)、血管、肌肉等均在同一
3、平面被切斷，切斷面比較整齊，而斷面周圍的組織挫傷較輕。因此，這類病例的再植手術(shù)易于成功。,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì),（二）碾軋性斷肢,:,系由于肢體被車輪碾軋所致，可發(fā)生于上肢或下肢。由于損傷性質(zhì)不同，表現(xiàn)的病理改變亦不同。,如為火車車輪軋傷：,有的肢體離斷，其斷面皮膚邊緣參差不齊，骨胳呈粉碎性骨折，神經(jīng)、血管、肌肉挫滅嚴(yán)重，且有回縮。有的肢體雖未完全離斷，尚以皮膚相連，但骨胳、神經(jīng)、血管、肌肉完全斷裂，亦向兩側(cè)退縮。此種斷肢在施行清創(chuàng)術(shù)時(shí)必須徹底切除滅組織，方能保持肢體成活。,如為汽車車輪碾軋傷：,由于車輪較寬，肢體挫滅也很嚴(yán)重。多為撕脫性損傷，骨折粉碎型，其皮膚呈瓣樣撕裂，神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱
4、，亦一并撕脫斷裂，傷口污染較為嚴(yán)重，有時(shí)尚有部分皮膚或肌腱相連，此種斷肢再植成功率較差。,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì),（三）撕裂性斷肢,:,系肢體被急速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器如輪軸滾筒、皮帶卷入，而造成肢體撕脫性離斷，多見于上肢。皮膚多有嚴(yán)重性撕脫，肌肉、神經(jīng)、血管常不在同一平面斷裂：,肌肉,多在肌腱與肌肉連接處撕斷；,神經(jīng),多自近端或在進(jìn)入肌肉處拔出；,血管,損傷可為多發(fā)性破裂，因此在血管破裂的周圍出現(xiàn)大小不等的血腫，有時(shí)血管表面光滑，但其內(nèi)膜嚴(yán)重受損，這兩種情況均為造成再植失敗的原因，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在健康部位進(jìn)行吻合。,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì),（四）擠壓性斷肢,:,系由于壓型機(jī)、攪拌機(jī)或不規(guī)則齒輪將肢體擠壓造成的
5、斷肢。斷端平面參差不齊，軟組織損 傷比較嚴(yán)重，肢體因受擠壓而外形改變，斷肢遠(yuǎn)段伴有骨折和血管破裂，淺部靜脈嚴(yán)重挫傷，或有血栓形成，為阻礙靜脈回流的原因。,二、根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì),（五）炸傷性斷肢,:,系火器性、爆炸性損傷，其斷面不但極不規(guī)則，且有時(shí)組織缺損，斷端內(nèi)往往含有金屬異物，斷肢殘缺不齊，往往難進(jìn)行再植。,斷肢再植適應(yīng)癥,斷肢再植在我國(guó)已有,40,余年歷史，積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于適應(yīng)癥的選擇尚無統(tǒng)一意見。作為選擇病例的依據(jù)，應(yīng)從以下三個(gè)方面綜合分析：,一、局部與整體的關(guān)系,二、斷肢缺血與循環(huán)恢復(fù)時(shí)間,三、離斷肢體的血管神經(jīng)必須保持一定的完整性,斷肢再植適應(yīng)癥,一、局部與整體的關(guān)系,患者在
6、發(fā)生創(chuàng)傷性斷肢的同時(shí)，身體其它部位也可能遭受嚴(yán)重?fù)p傷，所以在斷肢再植時(shí)，絕不能只顧局部不顧整體，只管再植不考慮生命，尤其是合并顱腦損傷重要內(nèi)臟損傷并有重度休克時(shí)，必須全力以赴，以搶救生命為主。將離斷的肢休經(jīng)初步清創(chuàng)后，用無菌巾包裹，放置冰箱或用碎冰塊冷藏，待全身情況允許時(shí)，再考慮再植手術(shù)。另外，對(duì)體力條件很差的患者，能否經(jīng)受失血量較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的再植手術(shù)，也必須慎重考慮。,斷肢再植適應(yīng)癥,二、斷肢缺血與循環(huán)恢復(fù)時(shí)間,從離斷時(shí)間到手術(shù)時(shí)間,一般不超過,8,小時(shí),，應(yīng)該爭(zhēng)取在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)恢復(fù)肢體的血循環(huán)，特別是在炎熱的氣候下，對(duì)于時(shí)間要求更需嚴(yán)格。在寒冷的氣候下其時(shí)間可以適當(dāng)放寬，如離斷肢體經(jīng)
7、過降溫處理，其時(shí)間可延長(zhǎng)到,24,小時(shí),。,斷肢缺血時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，離斷肢體的肌纖維即發(fā)生變性，肌細(xì)胞的糖原消失，肌細(xì)胞幾乎全部分解。一旦重新建立血循環(huán)，由于蛋白分解所產(chǎn)生的毒素即被吸收，會(huì)給機(jī)體帶來極其嚴(yán)重的危害。此時(shí)，再植肢體顯示嚴(yán)重腫脹，由于血漿的丟失，血壓下降，血漿蛋白減低，循環(huán)衰竭，尿少或尿閉，如不加以妥善治療，嚴(yán)重者可危及生命。即使斷肢血循環(huán)暢通，而肢體軟組織大部分壞死，且全身癥狀繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷截除再植肢體，以挽救患者生命，不宜繼續(xù)拖延等待。,斷肢再植適應(yīng)癥,三、離斷肢體的血管神經(jīng)必須保持一定的完整性,一般地說，比較整齊的切割傷，無嚴(yán)重組織挫滅、破碎等情況下，再植的成功率較高。
8、反之，離斷肢體受碾軋、擠壓、撕脫傷者，其挫滅部分必須完全切除至露出正常組織，再施行再植。但肢體不能過于短縮，短縮過多則必影響功能。,手部,對(duì)上肢功能非常重要，應(yīng)爭(zhēng)取再植，恢復(fù)它的功能。,下肢,功能主要是負(fù)重，再植時(shí)必須考慮它的長(zhǎng)度。,沒有血管的完整性,就不能保證肢體的成活。,沒有神經(jīng)的完整性,就不能保證肢體功能的恢復(fù)。所以對(duì)嚴(yán)重性神經(jīng)損傷的肢體，斷肢再植后修補(bǔ)神經(jīng)的問題是目前繼續(xù)努力的一個(gè)重要方面。,斷肢再植術(shù)前準(zhǔn)備,（一）接診病人后：,值班醫(yī)生應(yīng)首先了解受傷時(shí)間，損傷性質(zhì)，處理經(jīng)過和檢查傷部情況，同時(shí)進(jìn)行全身狀況檢查，有無嚴(yán)重休克或危及生命的合并癥，充分估計(jì)傷情，并用無菌敷料加壓包扎傷肢。,
9、（二）迅速輸液、輸血、治療休克，安置保留尿管，同時(shí)通知化驗(yàn)室驗(yàn)血、尿常規(guī)，并配血,15002500,毫升，備作手術(shù)時(shí)應(yīng)用。,（三）通知放射科拍攝,X,線片。如有可移動(dòng)的,X,線機(jī)，應(yīng)立刻去手術(shù)室拍片。,（四）通知手術(shù)室作好斷肢再植的一切準(zhǔn)備。,（五）組織會(huì)診：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同研究病人的全身和局部傷情，制定手術(shù)方案及步驟。,斷肢再植手術(shù)操作,再植手術(shù)是比較復(fù)雜細(xì)致的手術(shù)，它是外科學(xué)中技術(shù)操作的綜合。因此，手術(shù)者必須熟練地掌握骨科、血管外科、整形外科等基本知識(shí)。再植術(shù)主要涉及以下五個(gè)方面的操作處理：,（一）清創(chuàng)的處理,（二）骨骼的處理,（三）血管的處理,（四）神經(jīng)的處理,（五）軟組織
10、處理,（一）清創(chuàng)術(shù),徹底清創(chuàng)是防止感染的重要措施，也是再植手術(shù)成敗的關(guān)鍵。,因此，必須做到完全徹底，認(rèn)真細(xì)致。為了爭(zhēng)取時(shí)間，清創(chuàng)可分二組進(jìn)行，一組處理斷肢近端，一組處理斷肢遠(yuǎn)段。,（一）清創(chuàng)術(shù),2,、,：,應(yīng)先徹底切除無活力及污染的組織。具體操作方法原則為,由外而里，由淺及深,的進(jìn)行，以免在清創(chuàng)時(shí)有所遺漏和在修復(fù)深部組織時(shí)加重污染。在決定切除挫滅組織之前要先找出血管、神經(jīng)、用黑絲線結(jié)扎其斷端作為標(biāo)志，并仔細(xì)剝?nèi)パ芡饽?，必要時(shí)沿肢體縱軸切開皮膚與筋膜，適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面，以便充分暴露血管為吻合創(chuàng)造條件。對(duì)其它出血的小血管應(yīng)一一結(jié)扎、止血。在充分估計(jì)修復(fù)血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱和消除死腔等問題后，相應(yīng)地
11、縮短骨長(zhǎng)度。,（一）清創(chuàng)術(shù),對(duì)于斷肢遠(yuǎn)段創(chuàng)面清創(chuàng),:,因沒有血循環(huán)，切除范圍有時(shí)比較難以估計(jì)。對(duì)損傷嚴(yán)重，破碎不堪的組織應(yīng)認(rèn)為失去活力，可加以切除。,對(duì)于自近端抽出的肌腹，應(yīng)觀察是否失去血管聯(lián)系。估計(jì)血循環(huán)重建后，也無法恢復(fù)其活力的肌腹，應(yīng)加以切除。,清創(chuàng)時(shí)應(yīng)按解剖位置尋找主要血管、神經(jīng)并作細(xì)致的分離，細(xì)心地剝?nèi)パ芡饽ぁＨ缓笥闷筋^針置入動(dòng)脈管腔，以肝素溶液（,肝素,125,毫克溶于生理鹽水,500,毫升,）加壓沖洗，清除斷肢血管內(nèi)殘余血塊，防止形成血栓。開始沖洗灌注時(shí)可見靜脈回流出粉紅色液體，肝素溶液用量的標(biāo)準(zhǔn)以沖洗至無色透明液體為止。,（一）清創(chuàng)術(shù),對(duì)于撕脫性斷肢的皮瓣,:,如皮膚無廣泛挫
12、滅，不可輕易切除，尤其是淺靜脈更需保護(hù)，留作吻合應(yīng)用。,在清創(chuàng)時(shí)將皮瓣皮膚邊緣切除少許，待血循環(huán)建立后，觀察皮瓣血運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，再作二期清創(chuàng)，適當(dāng)修整。如血運(yùn)良好，可利用此皮瓣遮蓋傷口，予以縫合。如血運(yùn)較差，應(yīng)切除皮瓣的皮下脂肪，修剪成中厚層皮片以作植皮之用。,沖洗灌注時(shí)注意事項(xiàng)：,1.,沖洗時(shí)一般阻力不大，斷肢的皮下組織應(yīng)無腫脹膨大，且靜脈排出之沖洗液與注入量相等。說明遠(yuǎn)側(cè)血管完整通暢。,2.,沖洗時(shí)血管壁層如出現(xiàn)膨脹，說明血管內(nèi)膜破裂。,3.,用塑料管插入動(dòng)脈管沖洗時(shí)，要輕柔仔細(xì)，不可用力過猛，以免損傷血管內(nèi)膜。,沖洗灌注時(shí)注意事項(xiàng)：,4.,斷肢存有二條動(dòng)脈者,:,如前臂的尺、橈動(dòng)脈，,小
13、腿的脛前、脛后動(dòng)脈，,因二動(dòng)脈間有吻合相連，在沖洗時(shí)勢(shì)必由另一條動(dòng)脈回流，而靜脈回流則相應(yīng)減少，不易識(shí)別靜脈通暢情況。因此沖洗時(shí)可暫時(shí)夾住一條動(dòng)脈，由另一條動(dòng)脈沖洗，觀察靜脈回流情況。其后再夾住另一條動(dòng)脈反復(fù)沖洗直至回流通暢為止。,沖洗灌注時(shí)注意事項(xiàng)：,5.,沖洗時(shí)肝素溶液自靜脈回流不暢，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體某部腫脹明顯，該處動(dòng)靜脈可能損傷，有必要在肢體遠(yuǎn)段腫脹處進(jìn)行探查，作斷肢內(nèi)血管結(jié)扎或血管修補(bǔ)。,6.,避免將深靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，沖洗時(shí)阻力甚大，而導(dǎo)致意外的血管損傷。,（二）骨胳的處理,骨胳連續(xù)性的重建是斷肢再植的首要步驟。由于軟組織的切除和回縮，骨胳相應(yīng)地增長(zhǎng)，因此有必要切除外露骨端，既可適應(yīng)軟組
14、織的短縮，又可減少污染機(jī)會(huì)，防止發(fā)生骨髓炎。,切除骨胳的范圍以二斷端的軟組織相接觸為標(biāo)準(zhǔn)，保證血管、神經(jīng)，在無張力的情況下吻合。既不能只顧血管的長(zhǎng)度進(jìn)行吻合，而忽略了軟組織的缺損，形成死腔導(dǎo)致失敗，同時(shí)也不能因?yàn)槎喽说能浗M織（肌肉）能夠相互接觸，而不顧血管長(zhǎng)度的不足，勉強(qiáng)在張力下吻合造成失敗，因此必須將骨胳縮短至適當(dāng)長(zhǎng)度。如二斷端肌肉組織能相互縫合時(shí)，而血管的長(zhǎng)度缺損在,45,厘米以上時(shí)，應(yīng)采用血管移植，因此,在處理骨胳的同時(shí)必須考慮血管、神經(jīng)、肢體長(zhǎng)短三者的關(guān)系。,（三）血管的處理,1.,血管吻合前的處理：,在骨胳連續(xù)性建立后，先找出,遠(yuǎn)端血管,，仔細(xì)地剝離外膜。在切除血管損傷部分時(shí)，決不
15、應(yīng)姑息其長(zhǎng)度，不要勉強(qiáng)地在已有損傷的血管上進(jìn)行吻合。在切除血管殘端時(shí)，用眼科鑷子交血管壁夾平整，然后用銳利的眼科直剪在血管的健康部分剪斷，注意血管端前后平面一致而光滑，并用鑷子擴(kuò)張其管腔。在吻合前再用肝素液沖洗斷肢血管。,同樣方法處理,斷肢近端動(dòng)脈,，剝?nèi)テ渫饽?，取出血栓，至?dòng)脈血呈噴射樣流出為止。再用無損傷性血管夾在吻合口上方,23,厘米處阻斷血流，并用肝素液沖洗。,處理,近端靜脈,時(shí)，其靜脈常是在空虛管腔呈閉塞樣或偶有血栓阻塞，有血栓時(shí)需取出血栓，擴(kuò)張管腔，并用肝素溶液沖洗。,2.,動(dòng)、靜脈的吻合順序問題：原則上首先吻合動(dòng)脈，理由是使斷肢較早地恢復(fù)血循環(huán)，且可將斷肢組織內(nèi)缺氧代謝的毒性狀物
16、排出體外，以減少手術(shù)后的全身性反應(yīng)。,總之，需根據(jù)具體傷情，靈活運(yùn)用，爭(zhēng)取在,67,小時(shí)內(nèi)建立血循環(huán)。,3.,動(dòng)、靜脈吻合數(shù)目的比例問題：,一般主張動(dòng)靜脈吻合數(shù)目的比例，即使在口徑相近似的條件下，也不應(yīng)低于,1,：,2,，若情況允許時(shí)，應(yīng)盡可能地多吻合靜脈，以避免再植肢體發(fā)生腫脹。,4.,血管的吻合方法：分為縫合法與套接法二類。,間斷法,：適用于前臂及小腿的血管縫合法,連續(xù)法,：適用于上臂及大腿的血管血管吻合術(shù)的方法,外套管法,：適用于較大靜脈與動(dòng)脈,套接法內(nèi)套管法,：臨時(shí)供血，現(xiàn)多不用,5.,血管移植問題：在肢體不能再短縮的情況下，,一般認(rèn)為血管缺損在,2,厘米以上,，常需用血管移植補(bǔ)償缺損。原則上采用大隱靜脈作材料。根據(jù)動(dòng)脈管腔大小，可分別在大腿或小腿切取，,在切取靜脈時(shí)，必須將其分支分別結(jié)扎，長(zhǎng)度應(yīng)略長(zhǎng)于缺損的距離。先剝?nèi)啥送饽?，然后切下。將一端結(jié)扎，作為遠(yuǎn)近端標(biāo)志。平頭針置入管腔內(nèi)，用肝素液加壓灌注，擴(kuò)張其管腔。,如用于代替動(dòng)脈時(shí)需將其靜脈倒置移植吻合。,血管周圍利用軟組織加以遮蓋，必要時(shí)可利用附近肌瓣保護(hù)，不僅對(duì)防止血腫，消除死腔，預(yù)防感染有積極作用，也是保障血管能在較好的
斷肢再植課件
