醫(yī)療保險宣傳課件

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,城鎮(zhèn)基本醫(yī) 療 保 險,講解人：,一、基本醫(yī)療保險管理原則：,全市堅持覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、實行分級管理、風險調劑的“六統(tǒng)一分一調”的管理原則。,二、基本醫(yī)療保險分為四檔，具體參保人員

2、為：,3,4,三、參保繳費標準：,5,四、個人賬戶劃賬標準及基金最高支付限額,6,大家有疑問的，可以詢問和交流,可以互相討論下，但要小聲點,7,8,五、慢性疾病分類,第一類：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植等后期抗排斥治療。,第二類：精神病、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、肺結核、慢性肝炎、類風濕關節(jié)炎、風濕性心臟病、腦卒中后遺癥、慢性腎小球腎炎、慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動脈硬化性心臟病、痛風、血友病。,9,一、二、三、四檔的慢性疾病分類相同。一類慢性病年門診費用與住院費用合并計算?？刂圃诨鹱罡咧Ц断揞~內；二類慢性病年門診費用統(tǒng)籌基金一檔和

3、二檔最高支付限額為,4000,元，三檔和四檔最高支付限額為,2000,元。,10,六、慢性疾病門診統(tǒng)籌基金支付比例：,11,12,七、應先行自付費用的標準：,根據(jù)保障基本醫(yī)療的原則，特殊病種、特殊用藥、特殊檢查和治療及轉外地醫(yī)院診治的，個人和單位須先承擔一定比例的醫(yī)療費用。然后再按撫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法第二十五條第（二）、（三）、（四）款和第二十六條、第二十七條第（二）款的規(guī)定核報。,13,特殊治療材料費用：,個人先負擔,15,，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負擔,10,。,確因病情需要，使用國家和,江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄,內的乙類藥品，個人必須先負擔,15

4、,，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負擔,10,；使用打,“,*,”,號的乙類藥品，個人必須先負擔,25,，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負擔,20,。,14,確因病情需要，進行特殊檢查和特殊治療,(,單項費用在,100,元以上,),，個人先負擔,15,，所屬單位為行政事業(yè)單位的由單位負擔,10,。,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，轉外地醫(yī)院就醫(yī)，在省內定點醫(yī)院診治的，個人先負擔外診醫(yī)療費總額的,5%,；在省內非定點醫(yī)院診治的，個人先負擔外診醫(yī)療費總額的,15%,；在省外定點醫(yī)院診治的，個人先負擔外診醫(yī)療費總額的,10,；在省外非定點醫(yī)院診治的，個人先負擔外診醫(yī)療費總額的,20,。轉外診個人負擔最低標準

5、為,500,元，起付線與轉診費不同時計算。,15,八、住院床位費,參保人員住院床位費，按以下標準核報。規(guī)定標準范圍之內據(jù)實結算，高于規(guī)定標準以上的部分，由個人自負。,16,17,九、住院醫(yī)療待遇：,18,19,十、特殊照顧：,(1),享受退休醫(yī)療待遇年齡提前。,改制后以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險一檔的原國有企業(yè)女職工，達到規(guī)定的繳費年限時，享受退休醫(yī)療待遇從,55,周歲提前至,50,周歲。,（,2,）,血透免費治療。,慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的患者每月,10,次內（含,10,次）的血透費用，免除個人負擔；超過,10,次的血透費用，按甲類治療進行核算支付。一檔、二檔參保人員由基金支付

6、,85%,，民政補助,10%,，醫(yī)院減免,5%,；三檔、四檔參保人員基金支付,70%,，民政補助,20%,，醫(yī)院減免,10%,。,20,（,3,）,未成年人死亡有補償。,未成年人因疾病或意外傷害事故死亡的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一次性支付補償金，,3,周歲以下的補償,3000,元，,3,周歲以上的每增加一歲增加,1000,元補償金，最高補償,12000,元，死亡補償金由法定受益人領取。,21,（,4,）,實施醫(yī)療救助。,一、二、四檔市本級參保人員中未享受一年累計最高,2,萬元的醫(yī)療救助。（享受城市低保人員的醫(yī)療救助由民政部門負責）,（,5,）,實施醫(yī)療補貼。,患有一類慢性病的參保人員，在政策規(guī)定范

7、圍內的醫(yī)療費用，一檔、二檔的參保人員報銷額低于,85%,的，三檔、四檔參保人員報銷額低于,70%,的，分別由醫(yī)療基金補貼至,85%,及,70%,。,22,十一、撫州市定點醫(yī)療機構介紹,1,、,三級醫(yī)療機構：,撫州市第一人民醫(yī)院,2,、,二級醫(yī)療機構；,撫州市第二人民醫(yī)院,撫州市第五醫(yī)院,撫州市、金溪縣、樂安縣、東鄉(xiāng)縣、南城縣、南豐縣中醫(yī)院、撫州市各縣級人民醫(yī)院、臨川區(qū)人民醫(yī)院、臨川區(qū)第一人民醫(yī)院、臨川區(qū)第二人民醫(yī)院、臨川區(qū)第三人民醫(yī)院,23,3,、,一級醫(yī)療機構：,撫州市職工醫(yī)療保險門診部,各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,24,十二、參保人員發(fā)生的下列費用，醫(yī)療保險基金不予支付,（一）

8、應當從工傷、生育保險基金中支付的；,（二）應當由公共衛(wèi)生負擔的；,（三）在境外就醫(yī)的；,（四）應當由第三責任人負擔的；,（五）掛床住院、住家庭病床的醫(yī)療費用。,25,（六）,江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄,、,江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍,和,江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準,范圍以外的費用。,（七）凡因私出國訪問、學習、考察或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用。,（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，自行就醫(yī)的一切費用。,26,十二、異地安家人員如何辦理外地就醫(yī)手續(xù),參保人員因隨子女及親屬長年在外居住的，先到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構領取兩張,“,異地安家人員基

9、本情況登記表,”,，按表內說明填寫清楚，并在本人異地居住地選擇當?shù)匾恢寥也煌燃壍尼t(yī)保定點醫(yī)院，分別蓋好公章后，寄回醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，并將本人,“,醫(yī)療費用支出明細卡,”,及,“,IC,卡,”,存放在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受到登記表確認無誤后，蓋上醫(yī)保公章，一份寄回異地，一份留醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。,27,十四、異地安家人員就診的醫(yī)藥費如何報銷,異地就診的醫(yī)藥費全部由本人先帶墊付現(xiàn)金治療。異地安置參保人員在安置地選擇的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可以享受到本地同等報銷待遇。因病情需要轉往非選定的醫(yī)療機構治療的，必須辦理轉診手續(xù)，其費用按轉外診報銷，沒有辦理手續(xù)在非選定的醫(yī)療機構就醫(yī)治療

10、，視為自行就醫(yī)，不予報銷。,28,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開通,“,郵寄報銷,”,服務，隨寄隨報，也可委托他人辦理。需要提醒的是，每年醫(yī)藥費報銷截至時間為當年的,12,月,25,日，超出截至時間不予辦理。,29,十五、外出探親人員如何報銷醫(yī)藥費,參保人員如屬短期外出探親，在外門診醫(yī)療嚴格控制在個人賬戶內和醫(yī)保用藥目錄、診療項目、服務設施范圍內的藥品報銷。如屬急診住院，必須在辦理入院手續(xù)后的三天內，電話告知醫(yī)療保險管理局。出院后所發(fā)生的醫(yī)藥費，憑醫(yī)院的有效發(fā)票，住院小結、疾病證明書、身份證復印件及單位證明等材料交醫(yī)保經(jīng)辦機構審核，按規(guī)定報銷。,30,參保人到異地探親半年以上的，必須按異地安家人員的規(guī)定辦

11、理就醫(yī)手續(xù)，按異地安家人員規(guī)定報銷醫(yī)藥費。,31,十六、何時核定參保職工退休醫(yī)療待遇,當年辦理退休手續(xù)的參保職工，在,12,月底前由單位或個人到醫(yī)保經(jīng)辦機構參保窗口申請辦理退休醫(yī)療待遇手續(xù)，經(jīng)核定在下一年度享受相應待遇。,32,十七、如何辦理基本醫(yī)療保險的,IC,卡掛失、補卡,參保人員遺失,IC,卡，應及時憑個人身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理掛失手續(xù)，同時申請辦理補卡手續(xù)。委托他人辦理，還應出示被委托人的身份證。,因遺失醫(yī)療保險卡，未及時辦理掛失手續(xù)造成的損失，全部由個人負擔。,33,十八、什么是醫(yī)療保險一卡通,凡參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員在全市范圍內（含十二個縣區(qū)）的定點醫(yī)療機構和定點零售藥

12、店都可以按規(guī)定刷卡記賬結算。,34,十九、家庭居民普通門診實行社區(qū)首診負責制和門診,統(tǒng)籌包干管理，具體規(guī)定有哪些？,參保的城鎮(zhèn)居民門診不劃個人賬戶。參保居民的普通門診在其指定的社區(qū)醫(yī)療機構就診的，設定,100,元的起付線，起付線過后進入統(tǒng)籌報銷，報銷比例,50%,，年度最高支付限額,800,元。,35,二十、涉及醫(yī)療保險四檔的幾個問題答復,（一）可以享受醫(yī)保四檔的人員又重新就業(yè)有用人單位了，該如何參保？,答：由用人單位統(tǒng)一為職工參保繳費，享受一檔的醫(yī)療保險待遇。不能同時享受四檔醫(yī)療待遇。,36,（,二）用人單位參保，職工需扣本人工資的,2%,，個人是否吃虧了？,答：個人不吃虧。因為：,1,、單

13、位為職工參保是其應盡義務，職工享受醫(yī)療待遇是其應有權利。法律規(guī)定：個人必需繳費。,2,、參保職工享有工資總額,3.2%,的門診個人賬戶，個人繳費全部劃入本人賬戶。,3,、根據(jù)醫(yī)院級別不同，慢性病門診及住院報銷比例一檔比四檔高,5%-30%,。,4,、參加一檔可計算繳費年限，連續(xù)參保達到規(guī)定繳費年限的退休后個人不繳費且醫(yī)療待遇更高。,37,（三）如一職工被用人單位辭退了，其又是符合納入四檔醫(yī)保的人員，還可以中途申請享受四檔醫(yī)療待遇嗎？,答：可以,（四）重新就業(yè)后，用人單位必須為員工繳納醫(yī)療、工傷、生育等社會保險嗎？,答：,社會保險法,已在,2011,年,7,月,1,日正式實施。用人單位不為員工參?；蜻x擇性參保都屬違法行為。,38,三十一、參保職工要求企業(yè)多發(fā)工資，簽協(xié)議不參加醫(yī)療保險，行不行？,答：不行。企業(yè)同意職工不參保，如職工發(fā)生醫(yī)療、工傷、生育等相關費用，企業(yè)仍然負有推卸不掉的責任，還要承擔相關費用，對于職工，為了不扣參加醫(yī)療保險個人繳費部分的小錢，而同時會失去享受醫(yī)療、工傷、生育等社會保險的權利。,因為醫(yī)療、工傷、生育等社會保險必須同時參保有效。,39,