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1、單擊以編輯母版標(biāo)題樣式,單擊以編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊以編輯母版標(biāo)題樣式,單擊以編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,群策群力 行動(dòng)研究,風(fēng)險(xiǎn)管理核心理論與關(guān)鍵技術(shù),行動(dòng)研究活動(dòng)流程,第一步：明確研究問題,第二步：確定研究目標(biāo),第三步：分析直接原因,第四步：分析間接原因,第五步：分析根本原因,第六步：評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度,第七步：制訂防控方案,第八步：編制風(fēng)險(xiǎn)控制表,任務(wù),明確風(fēng)險(xiǎn)研究選題,要求,一定是當(dāng)前關(guān)心的問題，而不是主觀臆測和推論,要以生產(chǎn)事故資料統(tǒng)計(jì)分析為依據(jù),工具,方法,文獻(xiàn)資料法,第一步：明確問題,明確風(fēng)險(xiǎn)控制研究的問題,分析工具：文獻(xiàn)資
2、料法,一是收集企業(yè)和本單位有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定、計(jì)劃等安全生產(chǎn)假設(shè)條件和約束因素，為正確辨識風(fēng)險(xiǎn)因素做好基礎(chǔ)工作。,二是查閱其它企業(yè)和本企業(yè)的事故、障礙、異常的記錄，將歷史和現(xiàn)實(shí)資料統(tǒng)計(jì)以后進(jìn)行歸類、篩選以便分析比較，發(fā)現(xiàn)本單位存在的危險(xiǎn)源。采取相應(yīng)措施。,風(fēng)險(xiǎn)控制研究選題,風(fēng)險(xiǎn)研究選題一般按照分層次、分類別、抓關(guān)鍵三類開展工作。,1.,按照部、區(qū)域調(diào)度、段、車間、工區(qū)等分層次風(fēng)險(xiǎn)分析研究；,2.,按照車、機(jī)、工、電、輛等分類別風(fēng)險(xiǎn)分析研究。,3.,從抓關(guān)鍵，保重點(diǎn)做起。將追尾、脫軌、火災(zāi)、施工群傷等列為關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)分析研究。,確定解決問題的具體目標(biāo),任務(wù),描述風(fēng)險(xiǎn)問題的具體目標(biāo),要求,一定是可
3、以觀察到的現(xiàn)象，而不是主觀臆測和推論,盡可能準(zhǔn)確描述,目標(biāo)必須具有挑戰(zhàn)性,工具,方法,SMART,原則,第二步：確定風(fēng)險(xiǎn)防控目標(biāo),具體的,specific,可衡量的,measurable,富有挑戰(zhàn),ambitious,結(jié)果導(dǎo)向,result-driven,時(shí)間界限,time,分析工具：,SMART,原則,子步驟一：自由討論原因,工具,方法,頭腦風(fēng)暴,活動(dòng)卡片（展板貼紙）,任務(wù),找到導(dǎo)致問題或現(xiàn)象的直接原因，多問幾個(gè)為什么。,要求,看得到的人的不安全行為；,看得到的物的不安全狀態(tài)；,用好奇心來搜索信息，找出以為知道但不熟悉的地方;,第三步：分析直接原因,9,本意是,突發(fā)性的腦風(fēng)暴，,意即,應(yīng)用腦
4、力沖擊問題,(using the brain to storm a problem),，,在,1939,年由,亞歷斯,奧,斯本,(Osborn),提出,。用于小組討論中，激發(fā)大家的智慧，使集體產(chǎn)生更多的觀點(diǎn)和創(chuàng)意。,分析工具：頭腦風(fēng)暴法,Brain Storming,子步驟二：查找直接原因,任務(wù),找到導(dǎo)致問題的直接原因,要求,剔除不直接的原因；,基于軌跡交叉論來歸類人的原因，物的原因,;,對于被篩選掉內(nèi)容,要重新問一次,”,為什么說這一條不重要,?,”,;,所有重要原因都必須經(jīng)過調(diào)查確認(rèn),;,工具,方法,軌跡交叉論,魚骨刺圖,風(fēng)險(xiǎn)辨識表,分析工具：不安全因素軌跡交叉論,物的不安全狀態(tài),人的不安
5、全行為,人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)于同一時(shí)間、同一空間發(fā)生，必然導(dǎo)致事故發(fā)生。,事故,分析工具：魚骨圖結(jié)構(gòu)分解,物的狀態(tài)原因,人的行為原因,物理環(huán)境原因,風(fēng)險(xiǎn),魚頭,類別,主骨,魚頭,骨干,原因,A1,原因,A2,原因,C1,原因,C2,原因,B1,原因,B2,分析工具：風(fēng)險(xiǎn)辨識表,風(fēng)險(xiǎn)源,風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),直接原因,間接原因,根本原因,深入進(jìn)行隱患排查,任務(wù),找出間接原因,要求,必須明確間接原因是潛在的原因，是隱患；,探索直接原因與間接原因之間的關(guān)系；,所有人都必須對因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視,工具,方法,海恩法則,風(fēng)險(xiǎn)辨識表,第四步：分析間接原因,分析工具：海恩法則,一起重大的飛
6、行安全事故背后，有,29,個(gè)事故征兆，征兆背后有,300,個(gè)事故苗頭，苗頭背后有,1000,個(gè)事故隱患。,“事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患?！?把原因邏輯化、系統(tǒng)化,任務(wù),找出根本原因,要求,根本原因是管理原因；,探索間接原因與根本之間的關(guān)系；,所有人都必須對因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視,工具,方法,風(fēng)險(xiǎn)辨識表,因果分析網(wǎng)絡(luò)圖（樹狀圖）,第五步：分析根本原因,分析工具：因果分析網(wǎng)絡(luò)圖,風(fēng)險(xiǎn)名稱,直接原因,間接原因,根本原因,把風(fēng)險(xiǎn)按輕重緩急排隊(duì),任務(wù),評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度，確定解決問題的先后順序,要求,評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性；,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度確定解決的先后順序；,每個(gè)人獨(dú)
7、立評分方法，最后形成共識,工具,方法,風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖,III.,第六步：評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程度,極高,高,中等,低,極低,可能性,影響程度,分析工具：風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖,自由討論解決方案,任務(wù),制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案。,要求,針對每個(gè)根本原因要有兩套以上的方案；,不同方案之間是獨(dú)立的，一般有排他性；,對實(shí)施方案要用矩陣圖評價(jià)篩選。,工具,方法,收益及實(shí)施難度矩陣圖,III.,第七步：制定風(fēng)險(xiǎn)防控方案,分析工具：收益,/,實(shí)施難度矩陣,快速獲勝,浪費(fèi)時(shí)間,重大機(jī)遇,專門努力,不容易實(shí)施,容易實(shí)施,收益小,收益大,編制風(fēng)險(xiǎn)控制表,任務(wù),系統(tǒng)反思整個(gè)分析過程,制定詳細(xì)的可以操作的風(fēng)險(xiǎn)控制表,要求,風(fēng)險(xiǎn)控制表要具體，可操作，可跟
8、蹤,風(fēng)險(xiǎn)控制表執(zhí)行前要通過正式的決策程序,工具,方法,風(fēng)險(xiǎn)控制表,第八步：編制風(fēng)險(xiǎn)控制表,分析工具：綜合風(fēng)險(xiǎn)控制表,存在的風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)原因,風(fēng)險(xiǎn)程度,現(xiàn)有措施,改進(jìn)措施,直接原因,間接原因,可能性,嚴(yán)重性,問題,發(fā)現(xiàn)了什么風(fēng)險(xiǎn),?,（困擾事件,+,情景）,它是什么問題,?(,深層原因分析后歸納出來的問題,),它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）,給它一個(gè)專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）,原因,可能遺漏了什么原因,/,現(xiàn)象？,現(xiàn)有的原因,/,現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？,原因,/,現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？,是否考慮了所有關(guān)鍵的原因,/,現(xiàn)象？,目標(biāo),我們的目標(biāo)對準(zhǔn)了什么問題？（一般從消除原因的角度出發(fā)）,目標(biāo)影響范圍有多大？（對整體問題的解決而言）,目標(biāo)有“戰(zhàn)略”意義嗎？（整體解決問題，就有戰(zhàn)略意義）,實(shí)現(xiàn)目標(biāo)后我們將收獲什么？（發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的價(jià)值）,結(jié)果反思：,
鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)
