外科急腹癥的診療原則課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,外科急腹癥的診療原則,曲靖市第一人民醫(yī)院 腹部微創(chuàng)外科,傅朝春,概述,外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理的可能性的疾患，特別是一些危重病人，緊急外科手術(shù)與否可能關(guān)系到疾病的整個(gè)過(guò)程，此種情況稱(chēng)之為“外科急腹癥”，以

2、區(qū)別于內(nèi)科疾病所引起的腹痛。因而在處理外科急腹癥時(shí)面臨的主要問(wèn)題是鑒別(是否為外科急腹癥)和決斷(怎樣及時(shí)處理)。腹腔內(nèi)臟器在其解剖、生理、神經(jīng)支配、功能的調(diào)節(jié)等方面均有密切的相互關(guān)系，因而在疾病的表現(xiàn)上常有較多的共同之處，并可有混淆不清的臨床癥狀，鑒別診斷上有時(shí)可能遇到困難。對(duì)外科急腹癥病人的診斷與處理是臨床外科中常加以強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題，亦是臨床外科學(xué)中的基本問(wèn)題。,一、外科急腹癥的診斷,外科急腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜的檢查而能在較短時(shí)間內(nèi)作出明確診斷。臨床上應(yīng)時(shí)刻警惕對(duì)內(nèi)科疾病錯(cuò)誤地施行手術(shù)治療。為此，要詳細(xì)地采集病史，全面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對(duì)外科急

3、腹癥診斷的基礎(chǔ)。,診斷依據(jù)：,1、病史采集,2、體格檢查,3輔助檢查,1、病史采集,外科急腹癥的病史對(duì)疾病的診斷極為重要。其現(xiàn)病史多較短，癥狀常是圍繞著腹痛而展開(kāi)，對(duì)腹痛的描述是現(xiàn)病史中的主要部分。,(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現(xiàn)的前后、主次和演變過(guò)程。如：腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而劇烈的腹痛，應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂等。,(2)腹痛的性質(zhì)和部位：持續(xù)性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。,(3)腹痛的程度：大多數(shù)闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持續(xù)性隱痛，一般

4、可以忍受，但常因活動(dòng)而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉(zhuǎn)為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對(duì)腹痛敏感性低，常自覺(jué)腹痛不重，與腹腔內(nèi)病變的嚴(yán)重程度很不相稱(chēng)，容易延誤病情的判斷。,(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位對(duì)病變有定位意義。一般是起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位即為病變所在部位。不同部位的轉(zhuǎn)移或放射也有診斷價(jià)值。,(5)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常為急腹癥的主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提示完全性梗阻。,(6)既往史：既往史對(duì)外科急腹癥

5、診斷亦有較高價(jià)值。如既往有長(zhǎng)期潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時(shí)，應(yīng)考慮潰腸穿孔。,2、體格檢查,全身檢查：對(duì)外科急腹癥患者，行全身體格檢查時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：1.生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)較差者常常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。3.神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。5.體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無(wú)明顯癥狀。,2、體格檢查,腹部

6、檢查,視診1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。2.腹脹：彌漫性腹脹見(jiàn)于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見(jiàn)于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。3.胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。4.腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。5.腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。,觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意觀察患者的表情反應(yīng)。1.腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷

7、急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。2.腹部包塊：檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來(lái)源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。3.肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有無(wú)肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時(shí)多考慮有無(wú)脾膿腫等。,叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無(wú)腹脹，有無(wú)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見(jiàn)于腸梗阻、急性重

8、癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見(jiàn)于胃腸道穿孔等。,聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者的腸鳴音及有無(wú)震水音。腸鳴音反映腸蠕動(dòng)情況，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽(tīng)。聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見(jiàn)于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張等。六）、直腸指檢：外科急

9、腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診檢查。通過(guò)直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。,3輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類(lèi)升高，對(duì)診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。2.尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見(jiàn)膿細(xì)胞、白細(xì)胞

10、等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。3.大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。,4.肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價(jià)值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。5.腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。6.生化檢查：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。7.淀粉酶：對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗

11、阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。,X線檢查1.胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。2.腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見(jiàn)的征象有：膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見(jiàn)于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見(jiàn)于腸梗阻患者；泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。3.胃腸道造影：鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無(wú)梗阻、梗阻的程度及部位；鋇灌腸或充氣

12、造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見(jiàn)杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。,B超檢查：B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。B超檢查主要了解以下腹癥：膽道疾?。杭毙阅懩已?、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；胰腺疾?。杭毙砸认傺?、胰腺囊腫等；泌尿系結(jié)石；婦科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積血等。彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。,診斷性腹腔穿刺及灌洗

13、術(shù)：診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥23分鐘；穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開(kāi)側(cè)孔。,CT或MRI：可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRC

14、P檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的 診斷價(jià)值。如患者用簡(jiǎn)單的檢查已明確診斷，則不需行過(guò)多而昂貴的檢查。,二、外科急腹癥的鑒別診斷,(一)是否為外科急腹癥,(二)是何種性質(zhì)的急腹癥,(三)病變?cè)谀膫€(gè)臟器,(一)是否為外科急腹癥,1、外科急腹癥的病變部位都在腹部，故腹痛是最先出現(xiàn)的主要癥狀，發(fā)熱一般多發(fā)生在腹痛之后，如果是發(fā)熱在腹痛之先，則往往是內(nèi)科疾病。心絞痛時(shí)雖有上腹部疼痛，但常有明顯的心腹體癥；胸膜炎、肺炎時(shí)，除腹痛外，常有咳嗽、氣促、肺部羅音等癥狀；過(guò)敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。,2、腹痛程度及伴隨癥狀：外科急腹癥的腹痛不僅程度較重，且部位明確而固定，有局部壓痛并拒按，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限制或

15、消失，有腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征。而內(nèi)科性腹痛程度輕，痛無(wú)定處、不拒按，腹肌運(yùn)動(dòng)不受限，亦無(wú)腹膜刺激現(xiàn)象。,(二)是何種性質(zhì)的急腹癥,一般外科急腹癥歸納為以下幾種類(lèi)型：,1、炎癥性急腹癥：其臨床特點(diǎn)為病情較緩慢，腹痛逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛。病變部位有固定性壓痛，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均增高。若處理不當(dāng)，感染可繼續(xù)擴(kuò)散，最后導(dǎo)致感染性休克。,2、穿孔性急腹癥：臨床特點(diǎn)為突發(fā)劇烈刀割樣疼痛并迅速擴(kuò)散至全腹部，腹部有明顯的肌緊張、壓痛，反跳痛、腸鳴音減弱或消失，并有移動(dòng)性濁音和氣腹。此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，容易發(fā)生感染性休克而致死。,3、出血性急腹癥：臨床特點(diǎn)為腹腔

16、內(nèi)出血及失血性休克。,4、損傷性急腹癥：此類(lèi)病變主要為銳性或鈍性損傷造成腹腔內(nèi)器官損傷。因其發(fā)生突然，起病急，傷情嚴(yán)重甚至危及生命，故均需緊急處理。,5、梗阻性急腹癥：此類(lèi)急腹癥的病變特點(diǎn)是各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄?；颊咭话闫鸩〖斌E，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定壓痛點(diǎn)，早期多無(wú)肌緊張和反跳痛。早期多無(wú)WBC和體溫升高。,6、扭轉(zhuǎn)性急腹癥:有空腔臟器扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)臟器扭轉(zhuǎn)?；颊咂鸩〖?，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。腹部有不對(duì)稱(chēng)腫塊，有腹膜刺激征。腹腔內(nèi)有血性滲液，臟器可發(fā)生缺血性壞死，全身情況可迅速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命。,(三)病變?cè)谀膫€(gè)臟器,病理性質(zhì)明確后，首先根據(jù)病史，體癥和化驗(yàn)結(jié)果綜合分析，如急性炎癥性腹痛，位于右下腹者多為闌尾炎，右上腹者常為膽囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛開(kāi)始在上腹部者，多為胃十二指腸潰瘍穿孔，疼痛在下腹部某一點(diǎn)開(kāi)始者多為腸穿孔。外傷性?xún)?nèi)出血的病人疼痛在左上腹常為脾破裂，疼痛在右上腹者常為肝破裂。,三、外科急腹癥的治療原則,外科急腹癥的治療要求做到“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“快”。穩(wěn)是指不要在未弄清診斷之前即冒然決定治療方針，盲目地剖腹探查，只會(huì)