TSH抑制治療課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,分化型甲狀腺癌術(shù)后,TSH,抑制治療,《,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,》,,2012中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,主要內(nèi)容,,,背景,,,TSH,抑制治療的證據(jù),,,TSH,抑制治療,,,TSH,抑制治療隨訪,3,,,背景,,,TSH,抑制治療的證據(jù),,,TSH,抑制治療,,,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,4,甲狀腺癌,—,發(fā)病率增高最快的實體癌,,2012,年中國,衛(wèi)生部統(tǒng)計報告,,甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第,3,位,,2011,年北京：,甲狀腺癌患病率,9,年間增長了,225.2%

2、,,2010,年上海：,甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第,5,位,美國,1989,年～,2009,年,,甲狀腺癌發(fā)病率增長,4.99,倍,2010,年韓國,癌癥統(tǒng)計報告：,,甲狀腺癌上升至癌癥,首位,1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.,,2. 2011,年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告,3. 2010,年度上海市惡性腫瘤報告,,4. 2010,年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告,5,90%,以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（,DTC,）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,乳頭狀癌

3、，,88%,濾泡狀癌，,9%,,分化不良癌，,3%,,（髓樣癌和未分化癌）,6,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,,中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會,,中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,,中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會,,4,個學(xué)會,7,,56,名專家,,歷時,1,,年,《,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,》,解讀新指南 傳播新規(guī)范,,共同,編撰中國首部,7,8,指南推薦級別介紹,推薦級別,建議,涵義,A,強力推薦,循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊,B,推薦,循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊,C,推薦,基于專家意見,D,反對,基于專家意見,E,反對,循證證據(jù)良好，不能改善健康

4、結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利,F,強力反對,循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利,I,不推薦也不反對,推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判,9,分化型甲狀腺癌傳統(tǒng)治療,WBS,、,Tg,TSH,抑制,甲狀腺全切,隨訪,RAI,,消融,,,,Cohen EG, et al.,Otolaryngol Clin North Am,. 2003;36:129-157.,,Mazzaferri EL, et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2003;88:1433-1441.,,Sherman SI.,Lancet,. 2003;361:5

5、01-511.,,Mazzaferri EL, et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2001;86:1447-1463.,,Mazzaferri EL, et al.,Endocr Relat Cancer,. 2002;9(4):227-247.,10,TSH,抑制治療定義,TSH,抑制治療,,抑制,TSH,水平,?,正常低限或低限以下,,?,檢測不到,抑制,DTC,細(xì)胞生長,?,避免復(fù)發(fā),,?,降低死亡率,11,TSH,抑制治療機制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（,-,）,

6、外源性,L-T,4,TSH,癌腫,（,-,）,12,指南推薦：,DTC,術(shù)后應(yīng)及時給予,TSH,抑制治療,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時給予,TSH,抑制治療。,推薦,2-24,推薦級別：,B,13,,,背景,,,TSH,抑制治療的證據(jù),,,TSH,抑制治療,,,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,術(shù)后,TSH,抑制治療,—,不可或缺的環(huán)節(jié),降低,DTC,復(fù)發(fā)率,,改善,DTC,患者生存率,,提高患者生存質(zhì)量,影響,DTC,預(yù)后,15,TSH,中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的,顯著獨立預(yù)測因子,TSH,中位值對甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險比（,HR,）,對,1986,年,～,2000,年登記的,366,名患者連續(xù)隨訪，采用,

7、COX,生存分析對測得,4,個以上,TSH,值的患者數(shù)據(jù)進行分析,,,單個協(xié)變量單因素分析,顯著變量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):2610–2615.,1.46,（,1.06,～,2.01,）,1.41,（,1.03,～,1.95,）,16,,接受,TSH,抑制的甲癌患者,( A,組,),和未行,TSH,抑制的甲癌患者,(B,組,),無病生存曲線,,Sugitani I , and Fujimoto Y JCEM 2010;9

8、5:4576-4583,,,L-T,4,治療使,DTC,（≥,1.5cm,）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá),18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,,18,%,數(shù)據(jù)來自,Mazzaferri EL,等的綜述，對,1501,名,DTC,患者初始治療后，平均隨訪,16.7,年。,,對隨訪數(shù)據(jù)進行分析,，,獲得不同治療隊列的癌癥復(fù)發(fā)率。,18,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG,研究：,,TSH,抑制治療顯著提高,D

9、TC,患者總體生存率,隨訪時間（年）,生存率,1987,年～,2001,年美國和加拿大的,11,個研究中心參與的前瞻性登記研究,,,TSH,抑制治療隊列（,n=1548,）和其他隊列（,n=1388,）,P,＜,0.0001,19,Meta,分析,:,,TSH,抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降,27%,0.05,0.1,0.2,0.5,1.0,2.0,5.0,10.0,,,,,,,,,,,Mazzaferri, 1994,Pujol, 1996,Cooper, 1998,Crile, 1971,Young, 1980,Wanebo, 1981,Cady, 1983,Rossi, 1988,Sand

10、ers, 1995,Esik, 1997,,所有研究結(jié)合,: RR=0.73,；,P,<0.05,風(fēng)險比,(RR),P,0.014,0.042,1.0,,<0.001,<0.09,<0.001,<0.001,<0.001,0.41,<0.01,臨床轉(zhuǎn)歸,疾病復(fù)發(fā),疾病復(fù)發(fā),疾病進展,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,,,27%,10.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.,20,小結(jié),TSH,抑制治療使,DTC,術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá),18%,。,,TSH,抑制治療顯著提高,DTC,患者總體生存率。,,TSH,抑制治療使,DTC,患者

11、復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險總體下降,27%,。,,TSH ≤0.1mU/L,顯著延長無復(fù)發(fā)生存時間。,,,,背景,,,TSH,抑制治療的證據(jù),,,TSH,抑制治療,,,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,TSH,抑制治療意義,,?,糾正甲狀腺功能減退,,減少復(fù)發(fā)和死亡,,? TSH,抑制治療的副作用,,–,骨量減少,,–,心房顫動,,–,心功能減退,TSH,抑制治療,初始期治療,,,,,隨訪期治療,手術(shù),1,年,2,年,3,年,n,年,24,初始期治療,治療時機,治療目標(biāo),藥物選擇,給藥劑量,25,指南推薦,：,DTC,術(shù)后及時給予,TSH,抑制治療,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時給予,TSH,抑制治療。,推薦,2

12、-24,推薦級別：,B,26,指南推薦：設(shè)立,TSH,抑制治療個體化目標(biāo),基于,DTC,患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和,TSH,抑制治療的副作用風(fēng)險，設(shè)立,DTC,患者術(shù)后,TSH,抑制治療的個體化目標(biāo)。,推薦,2-26,推薦級別：,C,27,12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.,DTC,術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的,10,年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者,隨訪時間（年）,生存率,P,＜,0.0001,28,TSH,控制目標(biāo),,II,期患者,TSH,水平測不到或低于正常值時，生存率顯著提高,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 20

13、06; 16(12):1229-1242.,1987,～,2001,年美國和加拿大的,11,個研究中心參與的前瞻性登記研究，將,DTC,患者進行分層，比較不同,TSH,水平,Ⅱ,期患者的生存率,隨訪時間,(,年,),生存率,P,＜,0.0001,29,TSH,控制目標(biāo),,III,、,IV,期患者,TSH,水平測不到時,，,總體生存率有顯著改善,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,隨訪時間,(,年,),生存率,P,＜,0.0001,1987,～,2001,年美國和加拿大的,11,個研究中心參與的前瞻性登記研究，將,DTC,患

14、者進行分層，比較不同,TSH,水平,Ⅲ,、,Ⅳ,期患者的生存率,30,TSH,控制目標(biāo),,TSH ≤0.1mU/L,顯著延長,DTC,患者無復(fù)發(fā)生存時間,1970,年,～,1993,年期間對,141,名甲狀腺切除術(shù)后行,TSH,抑制治療的,DTC,患者進行隨訪，平均隨訪時間,95,個月。,TSH,抑制藥物：,L-T,4,；平均劑量,2.6,μ,g/kg/,天,11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,時間（月）,無復(fù)發(fā)生存率,,（累計,%,）,P=,0.01,31,高危,DTC,患者,TSH,值測不

15、到時，疾病進展率顯著降低,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,1987,年至,1995,年登記的,DTC,患者，乳頭狀癌患者,617,名，濾泡狀癌患者,66,名；中位隨訪時間,4.5,年。,III,、,IV,期乳頭狀癌患者生命表分析。,P,=0.03,隨訪天數(shù),無疾病進展率（,%,）,32,低危,DTC,患者,TSH,抑制程度對疾病進展無顯著影響,1987,年至,1995,年登記的,DTC,患者，乳頭狀癌患者,617,名，濾泡狀癌患者,66,名；中位隨訪時間,4.5,年。,Ⅰ,、,Ⅱ,期乳頭狀癌患者生命表分析。,隨訪天數(shù),無疾病進

16、展率（,%,）,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,33,低危,DTC,患者,TSH,＜,0.01μU/ml,時，生存獲益并未顯著增加,,單中心、公開、隨機對照試驗：將,DTC,患者分為,A,組,TSH,＜0.01μ,U/ml,（,n=218,）和,B,組,TSH0.4,～,5.0,μ,U/ml,（,n=215,），再根據(jù),AMES,將每組患者分為高危組和低危組。,,,結(jié)果顯示：低危,DTC,患者,TSH,＜,0.01μU/ml,時，無病生存率并未顯著升高。,16.Sugitani I, et al.,J Clin Endocri

17、nol Metab, 2010, 95: 4576–4583,.,首次術(shù)后時間（年）,無病生存率（,%,）,HR=0.91,（,95%CI=0.45,～,1.84,）,34,甲癌患者,TSH,抑制目標(biāo),<0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至測不到,抑制但測得到,正常低限,無疾病證據(jù)的大多數(shù)患者,持續(xù)或復(fù)發(fā)狀態(tài),,高危患者,極低?；颊?,長期生存者,TSH,,,mIU/L,患者,,最佳,TSH,DTC,患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層,低危組,符合以下全部條件者,,,無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除,,,腫瘤沒有侵犯周圍組織,,,腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管

18、侵犯,,,如果該患者清甲后行,WBS,，甲狀腺床外沒有碘攝取,中危組,符合以下任一條件者,,,初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯,,,有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行,WBS,發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取,,,腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯,高危組,符合以下任一條件者,,,肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官,,,腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留,,,伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,全甲狀腺切除后，血清,Tg,水平仍較高,,,有甲狀腺癌家族史,36,TSH,抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響,,TSH,長期抑制,,,,骨骼系統(tǒng),,骨質(zhì)疏松癥,,骨折,37,亞臨床甲狀腺功能亢進對人體的影響,：,骨折風(fēng)險,Baue

19、r DC, et al.,Ann Intern Med.,2001;134:561-568.,TSH,?0.1 mU/L vs,正常,,Adjusted Odds Ratio,前瞻性隊列研究,686,名,>,65,歲女性,,基線評估,,甲狀腺疾病史,,TSH,,跟骨骨質(zhì),,脊柱,X,線攝影,,平均,4,年隨訪后脊柱,X,線攝影,,,3.6,4.5,0,1,2,3,4,5,髖骨,脊椎骨,,TSH,長期抑制,,,,心血管系統(tǒng),,加重心臟負(fù)荷和心肌缺血,,引發(fā)或加重心律紊亂，引起靜息心動過速,,心肌重量增加,,平均動脈壓增大等,TSH,抑制治療的心血管系統(tǒng)影響,39,,,30,,25,,20,,15

20、,,10,,5,,0,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Years,Incidence of Atrial Fibrillation (%),Low,,Thyrotropin,High,,Thyrotropin,Slightly Low,,Thyrotropin,Normal,,Thyrotropin,,Sawin, et al.,N Engl J Med.,1994;331:1249-1252.,,10,年隨訪的房顫發(fā)生率,TSH,抑制治療的副作用風(fēng)險分層,低危組,符合下述所有情況：,,（,1,）中青年（,2,）無癥狀者（,3,）無心血管疾?。?4,）無心律失常（,5,）

21、無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（,6,）無心血管疾病危險因素（,7,）無合并疾?。?8,）絕經(jīng)前婦女（,9,）骨密度正常（,10,）無,OP,的危險因素,中危組,符合下述任一情況：,,（,1,）中年（,2,）高血壓（,3,）有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（,4,）吸煙（,5,）存在心血管疾病危險因素或糖尿?。?6,）圍絕經(jīng)期婦女（,7,）骨量減少（,8,）存在,OP,的危險因素,高危組,符合下述任一情況：,,（,1,）臨床心臟病（,2,）老年（,3,）絕經(jīng)后婦女（,4,）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病,41,TSH,抑制和甲癌,:,,最小化,LT-4,副作用的風(fēng)險適應(yīng)方法,甲癌的危險程度,,ATA:,低

22、，中，高,,低至測不到的Tg,,殘癌或轉(zhuǎn)移的證據(jù),,患者年齡,,心血管風(fēng)險,,缺血或心臟瓣膜病,,房顫,,骨骼風(fēng)險,,骨質(zhì)疏松,,絕經(jīng)期,雙風(fēng)險分層下，不同人群的,TSH,控制目標(biāo)個體化,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險低危,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險高中危,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危、,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險低危,43,中國指南：,TSH,抑制治療初治目標(biāo),復(fù)發(fā)風(fēng)險,高中危,者，不論,TSH,抑制治療的風(fēng)險高低，,TSH,控制目標(biāo)始終,＜,0.1mU/L,,，需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況,,,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危者，根據(jù),TSH

23、,抑制治療副作用風(fēng)險分層，個體化抑制,TSH,目標(biāo)。,雙風(fēng)險分層,,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險,,,,高中危,低危,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險,高中危,＜,0.1mU/L,0.5,～,1.0mU/L,,低危,＜,0.1mU/L,0.1,～,0.5mU/L,44,指南推薦：,TSH,抑制治療首選,L-T,4,,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,推薦,2-25,推薦級別：,A,45,L-T,4,通過人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機制達(dá)到,T3/T4,生理平衡,,HO,I,I,,O,I,I,CH,2,CH,CO,NH,,,,HO,I,I,,O,I,I,CH,2,CH,COO,NH,2,,,,,Na,+,

24、H,2,O,●,人體自身激素,,分子結(jié)構(gòu),(T,4,),L,-T,4,,分子結(jié)構(gòu),14.Piantanida E, et al. Current Cancer Therapy Reviews, 2009, 5, 296-302.,L-T,4,與內(nèi)源性,T,4,結(jié)構(gòu)幾乎一致,46,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑,L-T,4,口服制劑,與內(nèi)源性,T,4,結(jié)構(gòu)幾乎完全一致,干甲狀腺片,甲狀腺激素和,T,3,/T,4,比例不穩(wěn)定，會導(dǎo)致,TSH,波動,47,L-T,4,劑量,—,根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整,,雙風(fēng)險分層,,,,TSH,抑制目標(biāo),,,,L-T,4,目標(biāo)劑量,,T

25、SH,抑制治療的,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。,推薦,2-27,推薦級別：,A,48,L-T,4,起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,,L-T,4,的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，,L-T,4,應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,推薦,2-28,推薦級別：,B,患者,,L-T,4,起始劑量,年輕患者,,1.5,～,2.5,μg/kg/d,*,50,歲以上患者,無冠心病及其傾向者,50μg/d,*,,有冠心病或其他高危因素,12.5,～,25μg/d,*,49,L-T,4,劑量調(diào)整,,起始劑量,,,,TSH,檢測,,劑量調(diào)整,,,,目標(biāo)劑量,50,L-T,4,劑量調(diào)整 每,4

26、,周檢測血清,TSH,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測定血清,TSH,。,推薦,2-29,推薦級別：,A,起始劑量,4,周,8,周,未達(dá)標(biāo),調(diào)整劑量,TSH,達(dá)標(biāo),1,年內(nèi),TSH,2,年內(nèi),5,年內(nèi),1,次,/2-3,個月,1,次,/3-6,個月,1,次,/6-12,個月,51,藥物或食物,間隔時間,維生素、補品,1,小時,含鐵、含鈣,2,小時,豆類、奶類,4,小時,消膽胺、降脂樹脂,12,小時,L-T,4,給藥方法,—,早餐前空腹頓服,52,初治期,TSH,抑制治療小結(jié),治療時機：,DTC,患者術(shù)后應(yīng),及時,給予,TSH,抑制治療。,,治療目標(biāo)：,,,?,,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中危

27、者,TSH,＜,0.1mU/L,。,,,,?,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險低危者,TSH 0.1,～,,0.,5,mU/L,。,,,,?,,應(yīng)將,TSH,抑制至最大可耐受程度。,,藥物選擇：,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,,給藥劑量：,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整。,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測定血清,TSH,。,隨訪,期治療,持續(xù)時間,治療目標(biāo),54,術(shù)后,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,～,10,年,,,DTC,手術(shù),,,術(shù)后,5,年,,,術(shù)后,10,年,,TSH,抑制治療,,長期隨訪,TSH,達(dá)標(biāo)情況,,,心血管系統(tǒng),,骨骼系統(tǒng),55,DTC,

28、初治后,10,年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為,35%,，其中,2/3,發(fā)生在初治后,10,年內(nèi)。,,56,中國指南：隨訪期,TSH,抑制治療目標(biāo),隨訪期,TSH,抑制治療小結(jié),術(shù)后,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,～,10,年。,,隨訪期，,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險高中?；颊邞?yīng)盡可能將,TSH,長期控制在＜,0.1mU/L,水平。,,隨訪期，,DTC,復(fù)發(fā)風(fēng)險低?；颊?TSH,控制在,0.5,～,2.0mU/L,。,,應(yīng)動態(tài)

29、評估,TSH,抑制治療副作用風(fēng)險。,,,背景,,,TSH,抑制治療的證據(jù),,,TSH,抑制治療,,,TSH,抑制治療隨訪,主要內(nèi)容,TSH,抑制治療隨訪的臨床意義,,動態(tài)觀察,,TSH,達(dá)標(biāo)情況,,患者危險分層,,,,及時,,調(diào)整,L-T,4,劑量,,監(jiān)控,,TSH,抑制治療副作用,,,,及時,,預(yù)防和治療,60,TSH,抑制治療的隨訪內(nèi)容,TSH,達(dá)標(biāo)情況,1,骨骼系統(tǒng),2,心血管系統(tǒng),3,61,TSH,達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測,TSH,治療階段,血清,TSH,隨訪頻率,開始治療,～,達(dá)標(biāo)期,1,次,/4,周,達(dá)標(biāo)后,1,年內(nèi),1,次,/2,～,3,個月,達(dá)標(biāo)后,2,年內(nèi),1,次,/3,～,6,個月,達(dá)

30、標(biāo)后,5,年內(nèi),1,次,/6,～,12,個月,62,血清鈣,/,磷,,,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,,,24,小時尿鈣,/,磷,,,BMD,測定,對需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測。,TSH,抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪,,骨礦化狀態(tài),推薦,2-30,推薦級別：,C,治療前評估,定期監(jiān)測,63,絕經(jīng)后女性,DTC,者在,TSH,抑制治療期間應(yīng)接受,OP,初級預(yù)防；達(dá)到,OP,診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動正規(guī)抗,OP,治療。,TSH,抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治,OP,,初級預(yù)防,確保鈣攝入：,1000mg/d,,,補充維生素,D,：,400,～,

31、800U,（,10,～,20μg,）,/d,抗,OP,治療,維生素,D,：,800,～,1200U,（,20,～,30μg,）,/d,,,聯(lián)合用藥：酌情選擇雙磷酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等,推薦,2-31,推薦級別：,B,64,對需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測。,TSH,抑制治療心血管系統(tǒng)隨訪,推薦,2-32,推薦級別：,C,心電圖,,,血壓,動態(tài)心電圖,,超聲心動圖,,頸動脈內(nèi)膜中層厚度,必要時,血糖,,,血脂,,定期監(jiān)測,65,β,受體阻滯劑可顯著改善,TSH,抑制治療患者心血管癥

32、狀,P,＜,0.005,P,＜,0.005,P,＜,0.008,P,=0.007,17.Gullu S, et al. European Journal of Endocrinology, 2004, 150: 655-661.,評估,12,名行,TSH,抑制治療,2,年以上患者服用β受體阻滯劑前后，心率、血壓和劑量運動時間的差異，結(jié)果顯示：,β,受體阻滯劑可顯著改善,TSH,抑制治療患者心血管癥狀,66,心血管系統(tǒng)副作用可以預(yù)防,患者情況,TSH,＜,0.1mU/L,TSH0.1,～,0.5mU/L,≥,65,歲,治療,考慮治療,＜,65,歲，有心臟病,治療,治療,＜,65,歲，有心血管系統(tǒng)

33、危險因素,治療,考慮治療,＜,65,歲，有甲亢癥狀,治療,治療,,TSH,抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用,β,受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。,推薦,2-33,推薦級別：,C,DTC,患者,TSH,抑制治療期間,β,受體阻滯劑的治療指征,67,TSH,抑制治療隨訪小結(jié),TSH,抑制治療期間定期測定,TSH,，以確定,TSH,維持于目標(biāo)范圍。,,,對需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測。,,,對需要將,TSH,抑制到低于,TSH,正常參考范圍下限的,DTC,患者，評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測。,總結(jié),DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時給予,

34、TSH,抑制治療。,,高?；颊?TSH,值應(yīng)長期控制在＜,0.1mU/L,。,,TSH,抑制治療應(yīng)持續(xù),5,～,10,年,。,,重視,TSH,抑制治療的隨訪。,術(shù)后,TSH,抑制治療主要推薦條款,推薦級別,推薦條款,B,DTC,患者術(shù)后應(yīng)及時給予,TSH,抑制治療。,A,DTC,術(shù)后,TSH,抑制治療首選,L-T,4,口服制劑。,A,TSH,抑制治療的,L-T,4,劑量需根據(jù),TSH,抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。,B,L-T,4,的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。,L-T,4,應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。,A,L-T,4,劑量調(diào)整期間，每,4,周左右測定血清,TSH,。,2024/10/28,進修

35、心得匯報,,1、關(guān)于糖尿病的再認(rèn)識,,2、關(guān)于胰島素的促生長認(rèn)識,,3、關(guān)于何時、如何應(yīng)用、停用胰島素的認(rèn)識,,4、關(guān)于二甲雙胍的認(rèn)識,,5、關(guān)于增敏劑應(yīng)用的認(rèn)識,,6、關(guān)于甲狀腺癌治療的認(rèn)識,,2024/10/28,問題,,1、二甲雙胍與TZDS能否聯(lián)用？聯(lián)用是否會出現(xiàn)低血糖？,,2、二甲雙胍與TZDS均有胰島素增敏作用，其機理各是什么？,,3、是否瘦人就一定適合應(yīng)用胰島素而盡量不選擇二甲雙胍？,,4、二甲雙胍可以治療糖尿病腎病，為什么？,,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整口服藥,,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前,,6.1 11.2 4.6 12.

36、9 5.5,,7.4,,目前患者正應(yīng)用諾和龍1mg tid。,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整血糖,,商榷：1、把諾和龍?zhí)崆胺?,2、換成唐力（那格列奈），唐力較諾和龍更快。,2024/10/28,根據(jù)血糖譜調(diào)整胰島素,,空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前,,15 16.5 15 16.5 15 16.5 15,,15,,,8.7,13.9,8.4,11.9 7.6 14.1 11.7,,8.0,2024/10/28,商榷,,1、睡前與第二日空腹差值<2，說明基礎(chǔ)率尚可。,,2、總的餐前大劑量降糖力度占8/10，基礎(chǔ)率控制力度占2/1

37、0。,,3、餐前與餐后血糖波動在1-2之間，若<1需減量，目的：使餐后3小時恢復(fù)到餐前水平，若未達(dá)到目的，則加餐前大劑量。,,2024/10/28,胰島功能測定病例,,男，王興輝，51歲，DM11年，手足麻木1年，現(xiàn)應(yīng)用：二甲雙胍0.5 tid；拜唐蘋50mg tid,,時間 Glu INS（2.6-24.9） C-T（1.1-4.4）,,空腹 6.7 11.38 2.47,,1h 15.63 77.47 8.79,,2h 12.06 58.21 8.96,,3h 8.21 52.61 8.02,,問題：下一步如何治療？（胰島素？諾和龍？TZD？DPP-4？ ）,77,謝謝！,