臨床生理學(xué)內(nèi)分泌案例分析

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2、級,第三級,第四級,第五級,內(nèi)分泌案例分析,2021/10/10,1,內(nèi)分泌病例,患者女性，,48,歲。因腰下部疼痛就診，,患者自述情緒越來越不穩(wěn)定，時而高興時而抑郁,，睡眠也不規(guī)律，,以前正常的月經(jīng)周期也變?yōu)槊?4,6,個月才來,1,次,，前,3,年體重增加了,50,磅，而且伴有肌無力和易挫傷等傾向。,體格檢查顯示鎖骨以上及面部和軀干脂肪組織豐富，四肢末端卻瘦小而且伴有肌肉萎縮，皮膚細薄并且有較多淤傷，腹部有紫色淤痕，上唇和皮膚毛發(fā)過度生長,，,神經(jīng)檢查顯示鄰近肌群反應(yīng)減弱但是深部肌腱反射正常,，血壓,164/102mmHg,，脈搏,76,次,/min,，,X,線顯示第,3,腰椎壓縮性骨折伴

3、有脊柱骨質(zhì)疏松,，化驗檢查顯示空腹血糖,108mm/dl,，電解質(zhì)檢查顯示碳酸氫鹽水平輕度升高和鉀鹽水平輕度降低，,白細胞計數(shù),16,，,000/L,，,92%,為中性粒細胞，,2%,為淋巴細胞,。,西醫(yī)診斷：腎上腺皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)醇過多癥。,2021/10/10,2,1,、簡述腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,糖代謝,糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其機制為:促進糖原異生;減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程;減少機體組織對葡萄糖的利用,蛋白質(zhì)代謝,促進淋巴和皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，久用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等,脂肪代謝,促進脂肪

4、分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖,（,1,）對物質(zhì)代謝的影響,(3)對組織器官活動的影響,對血細胞的影響,GC可使血液中紅細胞血小板和中性粒細胞的數(shù)量增加，而淋巴細胞和嗜酸性粒細胞數(shù)量減少,。,對循環(huán)系統(tǒng)的作用,通過對兒茶酚胺類激素的允許作用，增加心肌、血管平滑肌細胞腎上腺素能受體的數(shù)量，并使這些受體與兒茶酚胺的親和力增加,加強心肌收縮力，增加血管緊張度，參與正常血壓的維持;抑制前列腺索的合成，降低毛細血管的通透性，減少血漿濾過，有利于維持循環(huán)血量,對胃腸道的影響,GC可促進胃腺分泌鹽酸

5、和胃蛋白酶原，也可增高胃腺細胞對迷走神經(jīng)與促胃液素的反應(yīng)性，故長期大量應(yīng)用GC易誘發(fā)或加重消化性潰瘍,調(diào)節(jié)水鹽代謝,GC有一定的促進腎遠曲小管和集合管的保Na排K作用，另,一,方面cCc能降低人球小動脈的血流阻力，增加腎血漿流量和腎小球進過率，還能抑制血管升壓素的分泌，因而有利于腎排水,（2）參與應(yīng)激反應(yīng)：當機體遭受各種有害刺激，腺垂體立即分泌ACTH，并使GC快速大量分泌，引起機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),。,（,1,）向心性肥胖,多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍。典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜

6、合征的特征性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者尤其是兒童可表現(xiàn)為均勻性肥胖,2.,腎上腺皮質(zhì)功能亢進或糖皮質(zhì)激素服用過多會出現(xiàn)哪些典型表現(xiàn)？,2021/10/10,5,2.,糖尿病和糖耐量低減,約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約,20%,有顯性糖尿病。高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少。于是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病。如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現(xiàn)出來。很少會出現(xiàn)酮癥酸中毒。,3.,負氮平衡引起的臨床表現(xiàn),蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為蛋白質(zhì)過度消耗狀態(tài)。全身肌肉萎縮，以四肢肌肉萎縮更為明顯。兒童患者生長發(fā)育停滯。

7、因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，呈透明樣。在下腹部、臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、腋窩周圍和乳房等處，可出現(xiàn)典型的對稱性皮膚紫紋。皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿內(nèi)側(cè)多見。皮膚傷口不易愈合。,2021/10/10,6,4.,高血壓,約,3/4,以上的庫欣綜合征患者會出現(xiàn)高血壓。血壓一般為輕至中度升高，病程長者，血壓升高嚴重程度也增加。長期高血壓還可引起心、腎、視網(wǎng)膜的病變，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭和腦血管意外。,5.,骨質(zhì)疏松,約,50%,的患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎。,2021/10/10,7,6.,性腺功能紊亂,高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性

8、腺，還可對下丘腦,-,腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵。男性表現(xiàn)為性功能低下，陽痿。除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮。其結(jié)果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，多毛，一般為細毳毛，分布于面部、頜下、腹部和腰背部。腎上腺皮質(zhì)腺癌的女性約,20%,出現(xiàn)女子男性化的表現(xiàn)。脫發(fā)、頭皮多油很常見。這些弱雄激素還可抑制下丘腦,-,垂體,-,性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。,7.,精神癥狀,多數(shù)患者有精神癥狀，但一

9、般較輕，表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、焦慮、抑郁、記憶力減退。少數(shù)患者會出現(xiàn)類似躁狂、抑郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。,2021/10/10,8,8.,易有感染,庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬及體癬等等。原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動。同時感染不易控制，可發(fā)展為敗血癥和毒血癥。,9.,高尿鈣和腎結(jié)石,高皮質(zhì)醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出。因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。,10.,其他,庫欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。皮

10、膚顏色加深，有色素沉著；皮質(zhì)醇刺激骨髓，使紅細胞生成增多，患者可表現(xiàn)為多血質(zhì)、臉紅、唇紫和舌質(zhì)瘀紫等。腎上腺皮質(zhì)腺癌或重癥增生型或異源性,ACTH,綜合征患者，可出現(xiàn)明顯的低鉀低氯性堿中毒。極少數(shù)患者可因鈉潴留而有輕度水腫。,2021/10/10,9,3.,結(jié)合病例用生理學(xué)知識解釋患者月經(jīng)周期的變化。,皮質(zhì)醇增多癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦,-,腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而皮質(zhì)醇增多癥患者性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵。并抑制下丘腦垂體前葉促性腺激素分泌,性腺功能低下,皮質(zhì)醇的分泌主要受下丘腦,-,垂體前葉,-,腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上

11、腺皮質(zhì)激素釋放激素（,CRH,）進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素（,ACTH,）的分泌，,ACTH,則可以促進皮質(zhì)醇的分泌。反過來皮質(zhì)醇在血液中濃度的過高又可以抑制下丘腦和垂體前葉的分泌活動,2021/10/10,10,促性腺激素分泌（,GnH,）在月經(jīng)周期中的變化：,在卵泡期之初，孕激素及雌激素處于低水平，從而減弱了對下丘腦“緊張中樞”及垂體的抑制，“緊張中樞”分泌促性腺激素釋放激素,(GnRH,即,LRH),，促使垂體分泌,GnH,逐漸增加。在,FSH,和,LH,作用下，卵泡逐漸發(fā)育、成熟，雌激素的分泌逐日增多。當卵泡發(fā)育成熟時，體內(nèi)雌激素出現(xiàn)高峰，大量雌激素對下丘腦“周期中樞”產(chǎn)生正反

12、饋作用，促發(fā)“周期中樞”大量釋放,GnRH,，垂體分泌,GnH,達到高峰。大量的,LH,促使卵泡成熟排卵。進入黃體期，在,LH,作用下，孕酮分泌漸增，伴雌激素的分泌增多。持續(xù)高濃度的雌激素和孕酮通過負反饋作用，抑制下丘腦兩個“中樞”，使垂體分泌,LH,及,FSH,相應(yīng)減少，如不妊娠時黃體開始萎縮，孕酮和雌激素分泌隨之下降，于是出現(xiàn)激素撤除性的月經(jīng)來潮，性激素的下降減弱了對下丘腦“緊張中樞”的抑制，,GnRH,又開始分泌，垂體重新分泌,FSH,及少量,LH,，新的卵泡再次發(fā)育，從而轉(zhuǎn)入下一個月經(jīng)周期。,皮質(zhì)醇增多,促性腺激素分泌受抑制 性腺功能下降，卵泡發(fā)育不全，子宮膜周期性脫落受影響 造成月經(jīng)

13、失常,2021/10/10,11,4用生理學(xué)知識解釋為什么患者鎖骨以上及面部和軀干脂肪組織豐富，四肢末端卻瘦?。?西醫(yī)診斷：,腎上腺皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)醇過多癥,2021/10/10,12,皮質(zhì)醇，屬于糖皮質(zhì)激素的一種。,皮質(zhì)醇增多癥，又稱柯興綜合征，主要是由于下丘腦垂體功能紊亂或垂體腺瘤引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，或腎上腺本身的腫瘤使皮質(zhì)醇過量分泌所致。,何為,皮質(zhì)醇？皮質(zhì)醇過多癥？,2021/10/10,13,由于人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素持續(xù)存在過多所產(chǎn)生的一種特殊體型。糖皮質(zhì)激素對身體不同部位脂肪組織的作用不同：四肢脂肪組織分解增強，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致出現(xiàn)的一種以面部圓潤、背部肥厚、腰

14、寬、腹部呈球形隆起，四肢近端肥胖粗大而遠端細弱，與軀干不相對稱的特殊體型。,出現(xiàn)特殊體型原因：,2021/10/10,14,5,用生理學(xué)知識解釋為什么患者有肌無力和易挫傷傾向？,肌無力：,1,.,調(diào)節(jié)鹽和水代謝的激素,鹽皮質(zhì)激素,以,醛固酮,為代表，臨床應(yīng)用為醋酸脫氧皮質(zhì)酮。這種激素使腎曲管吸收鈉和氯而排出鉀和磷。,缺乏這種激素,，則血漿中鈉的濃度降低，因而水分丟失，,血液濃縮,，同時血鉀增高,；,這種激素過多,，則情況相反，即血鈉增高而鉀降低。鹽皮質(zhì)激素對糖、蛋白質(zhì)的代謝也可有一定作用，只是作用較輕。,低血鉀引起的,肌無力,和肌麻痹，使病人感到頭重腳輕，四肢無力，以下肢更明顯，重者呈現(xiàn),周期

15、性麻痹,。低血鉀導(dǎo)致,心律失常,、腦缺氧癥候群，以及腎功能障礙所致的多尿、夜尿增多。影響胰腺時，空腹血糖增高,2021/10/10,15,易挫傷：,實質(zhì)是軟組織內(nèi)較小的靜脈或者小動脈破裂出血，血液在皮下疏松結(jié)締組織和脂肪層內(nèi)。,負氮平衡引起的臨床表現(xiàn)：蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為蛋白質(zhì)過度消耗狀態(tài)。因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，呈透明樣。在下腹部、臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、腋窩周圍和乳房等處，可出現(xiàn)典型的對稱性皮膚紫紋。皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿內(nèi)側(cè)多見。皮膚傷口不易愈合。,2021/10/10,16,6.用生理學(xué)知識解釋為什么患者皮膚細

16、薄并且有較多淤傷，腹部有紫色淤痕？,由于患者糖皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)問題。因為糖皮質(zhì)激素能抑制肝外組織細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，加速其分解，減少氨基酸轉(zhuǎn)運入肌肉等肝外組織，因此機體出現(xiàn)了負氮平衡，長期的負氮平衡會導(dǎo)致皮膚彈力纖維斷裂，形成寬大，梭形的紫色裂紋，并且皮膚變薄。且蛋白質(zhì)合成不足還會導(dǎo)致傷口難以愈合，這也是患者出現(xiàn)較多瘀傷的原因。,7.,為什么空腹血糖升高？伴隨的胰島素水平如何變化？,常見的引起空腹血糖升高的原因：,1,、前一天進餐量過多，或者高熱量食物攝入過多，尤其是晚餐進食大量高熱量食物。,2,、前一天晚上進餐時間太晚，進餐持續(xù)時間太長，如參加晚宴等。,3,、前一天運動不足，特別是晚餐后立即臥床休息。,4,、漏服或少服降糖藥物。,5,、胰島素注射劑量不足，或忘記注射胰島素，或胰島素失效。,6,、自身胰島功能減退，基礎(chǔ)胰島素分泌不足。,7,、黎明現(xiàn)象：因早晨黎明時間（,3,9,點），患者血漿胰島素水平降低，升血糖的激素分泌增加所致。,8,、蘇木杰反應(yīng)：凌晨發(fā)生低血糖以后，機體出于自我保護，會自行分泌一些升血糖的激素，進而導(dǎo)致空 腹 血糖升高。,9,、其他因素：是否有感