神外重癥管理護(hù)理常規(guī)課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,精選課件,*,神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī),1,精選課件,神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī)1精選課件,一、患者入室前的物品準(zhǔn)備,床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝置,急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、除顫器,檢查設(shè)備：移動(dòng)式,CT,機(jī)、血?dú)夥治鰴C(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀,緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包,2,精選課件,一、患者入室前的物品準(zhǔn)備床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量,二、危重癥患者護(hù)理評估,眼睛的開關(guān),神經(jīng)功能,言語的反應(yīng),活動(dòng)的反應(yīng),瞳孔的反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng),肢體活動(dòng),3,精選課件,二、危

2、重癥患者護(hù)理評估眼睛的開關(guān)神經(jīng)功能言語的反應(yīng)活動(dòng)的反應(yīng),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估：,導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn),液體外滲風(fēng)險(xiǎn),墜床（跌倒）風(fēng)險(xiǎn),壓瘡風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)評估,疼痛評估,導(dǎo)管相關(guān)感染評估,4,精選課件,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估：4精選課件,三、監(jiān)測護(hù)理,生命體征,體溫,心率,血壓,呼吸,高 熱,體溫低,中樞性,非中樞性,過高,過低,過快,過慢,5,精選課件,三、監(jiān)測護(hù)理生命體征體溫心率血壓呼吸高 熱 中樞性5精,三、監(jiān)測護(hù)理,顱內(nèi)壓監(jiān)測,體溫,嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染,保持監(jiān)測管路通暢、誤打折,注意安全防范，躁動(dòng)患者加以,約束，防止傳感器拔出,動(dòng)態(tài)觀察記錄顱內(nèi)壓才能及時(shí),發(fā)現(xiàn)病情變化,注意隨時(shí)調(diào)整及保持調(diào)零的位,置在外耳道水

3、平處,觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、,顱內(nèi)出血等,6,精選課件,三、監(jiān)測護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測體溫6精選課件,三、監(jiān)測護(hù)理,持續(xù)腦電監(jiān)測,體溫,告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān),測要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測,妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測時(shí)正確保持體位（平,臥或側(cè)臥位）,經(jīng)常巡視監(jiān)測患者，保持電極導(dǎo)線連接可靠,癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、,抽搐開始部位,視頻監(jiān)測時(shí)關(guān)閉手機(jī)、電腦、電玩等設(shè)備，以免影,響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。,7,精選課件,三、監(jiān)測護(hù)理持續(xù)腦電監(jiān)測體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、,四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理,體溫,一般護(hù)理,1,、抬高床頭,30,度，給氧，做好生活,

4、護(hù)理,2,、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征,3,、維持體溫、血壓在正常范圍,4,、嚴(yán)密觀察出入量，適當(dāng)限制入液量，,觀察脫水效果,8,精選課件,四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫一般護(hù)理1、抬高床頭30度，給氧，做,四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理,體溫,防止顱內(nèi)壓驟升,1,、嚴(yán)格臥床休息，抬高床頭,30,度，避免情,緒激動(dòng),2,、嚴(yán)格控制血壓在正常范圍，減少刺激性,操作,3,、保持呼吸道通暢，完善人工氣道護(hù)理,4,、保持大、小便通暢，避免便秘,5,、及時(shí)控制癲癇發(fā)作,6,、做好躁動(dòng)患者的鎮(zhèn)靜護(hù)理,9,精選課件,四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴(yán)格臥床休息，抬高,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理,體溫,沒有反應(yīng),6,睡眠

5、狀態(tài)，對刺激反應(yīng)遲鈍,5,睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)快,4,鎮(zhèn)靜、但對指令有反應(yīng),3,合作、定方位、安寧,2,緊張、激動(dòng)、掙扎,1,鎮(zhèn)靜水平,臨床分?jǐn)?shù),10,精選課件,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理體溫沒有反應(yīng) 6睡眠狀態(tài)，對刺激反,提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥,嚴(yán)密病情觀察，全面落實(shí)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，如：晨晚間護(hù)理、人工氣道管理、肺部護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、營養(yǎng)支持等,做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)患者評分采取相應(yīng)護(hù)理措施,護(hù)理要點(diǎn),11,精選課件,提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑

6、規(guī)范,六、營養(yǎng)支持護(hù)理,體溫,A,B,腸外營養(yǎng)（,PN,）,胃腸道功能障礙的重癥病人,由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人,存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,腸,內(nèi)營養(yǎng)（,E,N,）,胃腸道功能存在（或部,分存在），但不能經(jīng)口,正常攝食的重癥病人，,應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營,養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可,實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng),重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng),盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),12,精選課件,六、營養(yǎng)支持護(hù)理體溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥,腸外營養(yǎng),體溫,靜脈營養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用,每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝功能、腎功能,避免從靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者

7、最好在給藥后,4h,抽血,做好中心靜脈導(dǎo)管的評估及維護(hù)，避免導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生,13,精選課件,腸外營養(yǎng)體溫靜脈營養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用每日監(jiān)測,每,4-6,小時(shí)抽吸胃殘留量，如果潴留量,200ml,，可維持原速度，如果潴留量,100ml,增加輸注速度,20ml/h,，如果殘留量,200ml,，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,根據(jù)患者胃腸道功能正確選擇留置管道（鼻胃管、鼻腸管），正確評估管道位置，,4-6h,溫水,20ml,沖管一次，避免管道堵塞,胃腸營養(yǎng)時(shí)注意“,四度,”：,角度,采用半臥位，,溫度,保持,35-40,度，,速度,20-100ml/h,，鼻飼泵保持勻速注入，,濃度,根

8、據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整,腸內(nèi)營養(yǎng),14,精選課件,每4-6小時(shí)抽吸胃殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速,七、中樞性感染護(hù)理管理,觀察,重點(diǎn)：,觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物,;,觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀,;,觀察血液、腦脊液及其他體液的檢驗(yàn)及培養(yǎng)。,引流管的觀察及護(hù)理：,注意觀察引流液的顏色、量,各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應(yīng)低于頭部,注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室,平面,15cm,左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度與頭顱平齊,交接班時(shí)要有標(biāo)記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度,15,精選課件,七、

9、中樞性感染護(hù)理管理觀察重點(diǎn)：15精選課件,七、中樞性感染護(hù)理管理,物理降溫措施,頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在,35,時(shí)對腦組織的保護(hù)最有利,酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時(shí)間長一些，直到表面潮紅為止,使用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在,35-35.5,之間時(shí)患者體溫下降最快，治療,120,小時(shí)以后，調(diào)整控溫毯溫度為,36.5,持續(xù),2,天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈,16,精選課件,七、中樞性感染護(hù)理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者,八、癲癇患者護(hù)理,護(hù)理評估：,了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情

10、況,了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀,了解有無意識、瞳孔、肢體活動(dòng)等異常，制定有針對性的護(hù)理措施,安全護(hù)理：,及時(shí)松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給氧,使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷,床單位必須加床檔，以免發(fā)作時(shí)墜床,患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生,床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品,保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物,17,精選課件,八、癲癇患者護(hù)理 護(hù)理評估：17精選課件,九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理,預(yù)防措施,注意事項(xiàng),患者評估,年齡、病史,用藥情況,血生化檢查,手術(shù)情況,使用抗血栓壓力帶,（早期

11、使用）,主動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng),（功能鍛煉）,血液驅(qū)動(dòng)器的使用,（,4,次,/,日）,觀察生命體征變化，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、血氧飽和度變化,觀察雙下肢有無肢體腫脹、皮溫增高,情況異常時(shí)，停止所有預(yù)防性治療措施,18,精選課件,九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理預(yù)防措施注意事項(xiàng)患者評估年齡、病史使,十、人工氣道管理,固定,牢固,濕化,充分,吸痰,徹底,19,精選課件,十、人工氣道管理固定牢固濕化充分吸痰徹底19精選,十、人工氣道管理,固定,氣管插管的固定,膠布固定,寸帶固定,專用固定帶固定,氣管切開套管的固定,寸帶固定,專用固定帶固定,20,精選課件,十、人工氣道管理固定氣管插管的固定20精選課件,人工氣道固定注意

12、事項(xiàng),根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法,約束病人雙手，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動(dòng)配合,病人躁動(dòng)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,劇烈咳嗽時(shí)及時(shí)扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路,翻身、調(diào)整體位時(shí)脫開呼吸機(jī)，接用或脫開呼吸機(jī)時(shí)避免“旋扭”動(dòng)作,每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時(shí)隨時(shí)更換,21,精選課件,人工氣道固定注意事項(xiàng)21精選課件,每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，記錄氣管套管標(biāo)志的鐘點(diǎn),位置,(,氣囊細(xì)管位置,6,點(diǎn)鐘位，,9,點(diǎn)鐘位,),，并交班,固定寸帶松緊適宜,(,宜適當(dāng)緊些,),，并打死結(jié)，防止松脫,注意呼吸機(jī)管路重量過大時(shí)要予以適當(dāng)支持與固定,注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚

13、、,粘膜損傷,易發(fā)生損傷的部位：,鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部,人工氣道固定注意事項(xiàng),22,精選課件,每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，記錄氣管套管標(biāo)志的鐘點(diǎn) 人工氣道,人工氣道濕化注意事項(xiàng),重視人工氣道的濕化,：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問題。,吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化,：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。,保證充足的液體入量,：,25003000,ml/,日。,嚴(yán)格無菌操作,：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。,23,精選課件,人工氣道濕化注意事項(xiàng)23精選課件,人工氣道濕化注意事項(xiàng),開啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開呼吸機(jī)濕化罐開關(guān),根據(jù)痰液性

14、質(zhì)增減濕化液量,及時(shí)評估氣道濕化情況：,每班要評估氣道濕化情況和,痰液性質(zhì)變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄氣道濕化時(shí)間、次數(shù)、,濕化量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：,吸不出痰液時(shí)必須高度,重視有無濕化不良問題。,24,精選課件,人工氣道濕化注意事項(xiàng)開啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開呼吸機(jī)濕化罐開關(guān)2,人工氣道痰液排除,胸部叩拍,扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走,向，頻率,1次/,s,振動(dòng)：,1,、手法震動(dòng)：,雙手掌交叉重疊,(類似心,肺復(fù)蘇時(shí),)，,間歇施加一定壓力振動(dòng),頻率,1015,次,/,s,，呼氣時(shí)振動(dòng),2,、排痰儀：呼吸時(shí)連續(xù)應(yīng)用,25,精選課件,人工氣道痰液排除胸部叩拍 25精選課件,人工氣道痰液排除,負(fù)壓吸

15、引術(shù),人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。,所以對人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引,吸痰。,吸痰方法與步驟：,提高吸入氣體氧濃度,(,吸純氧,)35min-,氣管內(nèi)滴入濕化液,-,脫開呼吸機(jī),-,吸痰,-,氣管內(nèi)滴入濕化液,-,接呼吸機(jī)吸純氧,3min5min-,擺好病人體位,-,記錄,。,26,精選課件,人工氣道痰液排除負(fù)壓吸引術(shù)人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反,每日進(jìn)行人工氣道感染評估,每班進(jìn)行肺部評估,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生,手消毒,無菌操作,口腔護(hù)理,一次性物品,氣囊管

16、理,程序化脫機(jī),人工氣道管理規(guī)范,27,精選課件,每日進(jìn)行人工氣道感染評估人工氣道管理規(guī)范27精選課件,密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量,嚴(yán)密觀察面色、生命體征變化,關(guān)注各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,觀察重點(diǎn),處理措施,患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息,出血患者禁食水，留置胃管并進(jìn)行胃腸減壓,定時(shí)冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物,出血量較大時(shí)，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生,做好患者生活護(hù)理、?？谱o(hù)理及心理護(hù)理,28,精選課件,密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,十二、監(jiān)護(hù)室感控管理,衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、更衣設(shè)備、洗手,減少人流,病房空間,空氣消毒,隔離病房,29,精選課件,十二、監(jiān)護(hù)室感控管理衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、更衣設(shè)備、洗手29精選,監(jiān)護(hù)室感控管理,30,精選課件,監(jiān)護(hù)室感控管理30精選課件,監(jiān)護(hù)室感控管理,外來人員及物品的管理與消毒,監(jiān)督、檢查手消毒及洗手的落實(shí),對保潔員的工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查,無菌觀念教育及無菌操作的落實(shí),對急診、轉(zhuǎn)入病人的篩選,隔離制度的落實(shí),污染物品的管理及消毒處理,31,精選課件,監(jiān)護(hù)室感控管理外來人員及