病例9病史分析

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),LOGO,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),病例,9,病史分析,組所有成員,患者，女，57歲。頭昏5年，心慌1年，加重雙下肢浮腫2周。,現(xiàn)病史：5年來(lái)常感頭昏，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為高血壓病，曾服用利血平和氫氯噻嗪。近1年來(lái)出現(xiàn)心慌氣短，活動(dòng)時(shí)加重。兩周前因勞累出現(xiàn)頭痛、頭昏、咳嗽、口吐白色泡沫痰，不能平臥，伴雙下肢浮腫入院，入院前未用洋地黃類(lèi)藥物。,既往史：慢性支氣管炎、肺氣腫十余年。,體格檢查：患者神志合作，血壓25.2/16kPa(190/120mmHg)，脈搏1

2、00次/分，呼吸20次/分，體溫38.5,。,C，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，叩診兩肺呈過(guò)清音，肺肝界不清，聽(tīng)診兩肺干性啰音。以及叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)在第六肋間左鎖骨中線(xiàn)處2cm處。心律齊，二尖瓣區(qū)可聞及級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。肝臟腫大，劍突下6cm、右肋下4cm?？蓲屑?，質(zhì)軟。雙下肢浮腫。X線(xiàn)顯示雙肺紋理增粗，右肺下野可見(jiàn)片狀陰影，以臟向兩側(cè)擴(kuò)大。心電圖提示竇性心律，左心室肥厚。,患者，女，57歲。頭昏5年，心慌1年，加重雙下肢浮腫2周。,現(xiàn)病史：5年來(lái)常感頭昏，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為高血壓病，曾服用利血平和氫氯噻嗪。近1年來(lái)出現(xiàn)心慌氣短，活動(dòng)時(shí)加重。兩周前因勞累出現(xiàn)頭痛、頭昏、咳

3、嗽,（高血壓引起的腦水腫的臨床表現(xiàn)）,、口吐白色泡沫痰,（慢性支氣管炎）,，不能平臥,（心慌氣短，活動(dòng)時(shí)加重，不能平臥表明是端坐呼吸為左心衰造成嚴(yán)重肺淤血的表現(xiàn)。）,，伴雙下肢浮腫入院,（右心衰的臨床癥狀）,，入院前未用洋地黃類(lèi)藥物,（主要用于治療心力衰竭的藥物）,。,既往史：慢性支氣管炎、肺氣腫十余年。,呼吸困難的表現(xiàn)形式,根據(jù)肺淤血和肺水腫的嚴(yán)重程度，呼吸困那有不同的表現(xiàn)形式。,勞力性呼吸困難,勞力性呼吸困難,(dyspnea on exertion),：體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失。,發(fā)生機(jī)制,：（1）、體力活動(dòng)時(shí)四肢血流量增加，回心血流量增加肺淤血加重；（2）體力活動(dòng)時(shí)心率加快，

4、舒張期縮短，左心室充盈減少，肺循環(huán)淤血加重；（3）、體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，但心衰心臟不能相應(yīng)的提高新排血量，因此機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)呼吸困難。,端坐呼吸,端坐呼吸,(orthopnea),：患者在靜息時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，平臥時(shí)加重，故需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。,發(fā)生機(jī)制,：（1），端坐位時(shí)下肢血液回流減少肺淤血減輕；（2）、膈肌下移胸腔容積增加，肺活量增大，通氣改善；（3）、端坐位時(shí)可減少下肢水腫液的吸收，使血容量降低，減輕肺淤血。,夜間陣發(fā)性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難,(paroxysmal nocturnal dyspnea),：夜間

5、入睡后因突感氣悶而被驚醒，在做起咳嗽和喘氣后逐漸緩解，又稱(chēng),心源性哮喘,。,發(fā)生機(jī)制,：（1）、患者入睡后由端坐位改為平臥位，下半身靜脈回流增多，水腫液吸收如血液循也增多，加重肺淤血；（2）、入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，是小支氣管收縮，氣道阻力增大；（3）、熟睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血程度較為嚴(yán)重，動(dòng)脈血氧分壓降低到一定程度時(shí)，方能刺激呼吸中樞使患者感到呼吸困難而驚醒。,呼吸衰竭,右心衰竭,肺源性心臟病,(cor pulmonale),缺氧 肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓,右心后負(fù)荷 ,長(zhǎng)期缺氧肺血管平滑肌增殖管壁增厚,長(zhǎng)期缺氧 紅細(xì)胞增多血液粘度 右心負(fù)荷,缺氧、酸中毒心肌舒縮功能,

6、肺氣腫,：,肺氣腫,：是末梢肺組織（呼肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊和肺泡）因含氣量過(guò)多伴肺泡間隔破壞，肺組織彈性減弱，導(dǎo)致肺體積膨大、通氣功能降低的一種疾病狀態(tài)，是支氣管和肺部疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。,臨床病理聯(lián)系：后期由于肺泡間隔毛細(xì)血管床受壓迫而數(shù)量減少，使肺循環(huán)阻力增加。肺動(dòng)脈壓增高，最終導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。,慢性支氣管炎,：,慢性支氣管炎,：是發(fā)生于支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎性疾病，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，中老年人群眾發(fā)病率15%20%。主要臨床特征為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀，且癥狀每年至少持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上。病情持續(xù)多年者常并發(fā)嚴(yán)重影響健康的肺氣腫急慢性肺源

7、性心臟病。,臨床病理聯(lián)系：小氣道狹窄和阻塞可致阻塞性通氣障礙，此時(shí)呼吸阻力的增加大于吸氣，久之使肺過(guò)度充氣，肺殘氣量增加而并發(fā)肺氣腫。,體格檢查：患者神志合作，血壓25.2/16kPa(190/120mmHg),（正常血壓120/80mmHg）,，脈搏100次/分，呼吸20次/分，體溫38.5,。,C，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，叩診兩肺呈過(guò)清音，肺肝界不清，聽(tīng)診兩肺干性啰音,(肺氣腫、慢性支氣管炎臨床體征),。以及叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)在第六肋間左鎖骨中線(xiàn)處2cm處,（心尖在正常成人體表投影位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)12cm，距前正中線(xiàn)7-9cm。所以是左心代償性肥厚）,。心律齊，二尖瓣區(qū)可聞及

8、級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng),（主動(dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高的疾病，如高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化等）,。肝臟腫大，劍突下6cm、右肋下4cm?？蓲屑?，質(zhì)軟。雙下肢浮腫,（右心衰竭癥狀）,。X線(xiàn)顯示雙肺紋理增粗，右肺下野可見(jiàn)片狀陰影，以臟向兩側(cè)擴(kuò)大（）。心電圖提示竇性心律,（心臟正常的跳動(dòng)就應(yīng)該是竇性心律）,，左心室肥厚。,*,常見(jiàn),疾病發(fā)生原因,6,、,發(fā)紺,3,、,右心衰,4,、,全心衰竭,5,、,肺心病,7,、,頸靜脈怒張,，,2,、,左心衰,1、,端坐呼吸,左心衰,：由于左心室舒張期充盈和收縮期射血功能障礙，臨床上以心排血量減少和肺循環(huán)淤血。,右心衰,：由于右心室負(fù)

9、荷過(guò)重，不能將體循環(huán)回流的血液充分輸送至肺循環(huán)，臨床上以體循環(huán)淤血、靜脈壓升高，下肢甚至出現(xiàn)全身性水腫為特征。,全心衰竭,：左、右心室同時(shí)或先后發(fā)生衰竭，稱(chēng)為全心衰竭。,肺心病,：是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變，引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，而導(dǎo)致右心室壁肥厚、心臟心腔擴(kuò)大，甚或發(fā)生有心衰竭的心臟病。,發(fā)紺,:是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱(chēng)為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如唇，指（趾），甲床等。,頸靜脈怒張,：正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以?xún)?nèi)。若取3045的半臥位時(shí)靜脈充盈度超過(guò)正常水平。,端坐呼吸,：患者在靜息時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，平臥時(shí)加重，故需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難程度。,所以該患者可能是：,原發(fā)性高血壓,左心代償性肥厚,肺水腫,右心衰竭,體循環(huán)淤血,左心衰,THANK YOU!,