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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（,STER）,食道解剖,食管的大部分位于胸腔，食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋，只有薄薄的一層外膜。,主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見(jiàn)的,是平滑肌瘤，
2、而平滑肌肉瘤最為罕見(jiàn)。,食管的平滑肌瘤是一種較常見(jiàn)的食管良性腫瘤，起源于固有肌層的食管平滑肌瘤,消化道黏膜下腫瘤,(SMT),消化道黏膜下腫瘤(SMT)：泛指一類來(lái)源于黏膜以下組織的腫瘤，主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見(jiàn)的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見(jiàn)。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,以前，胸外科的開(kāi)胸手術(shù)才能摘除，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長(zhǎng)。,ESD 主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物，因?yàn)榇┛赘怕蕵O高，一旦穿孔閉合難度較大。,現(xiàn)在，內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）用于食管
3、的平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)。,食道腫瘤治療發(fā)展及比較,相對(duì)于,ESE技術(shù)，STER技術(shù)治療起源于固有肌層的SMTs穿孔發(fā)生率低，即使術(shù)中在挖除腫瘤后發(fā)生穿孔，也能通過(guò)內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確保手術(shù)的安全。,食道ESD的優(yōu)缺點(diǎn),ESD：可以用于治療最大直徑在5,cm左右的SMT。然而，由于食道內(nèi)的操作空間小，且外層只有一層外膜，沒(méi)有漿膜，故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時(shí)，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如果發(fā)生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,食道瘺。,POEM,POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)）是一種新進(jìn)應(yīng)用于
4、臨床的治療賁門(mén)失弛緩癥（AC）的技術(shù)，治療原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實(shí)現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分離斷，達(dá)到降低LESP的目的。,STER的出現(xiàn),STER（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)）是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸，ESD技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間（像一個(gè)被打開(kāi)的隧道）進(jìn)行操作，適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤（3cm）的切除。,STER技術(shù)優(yōu)點(diǎn),STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，同時(shí)創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，且具
5、有與外科手術(shù)相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。,比較,與,ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面，從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性，增加了手術(shù)的安全性。,由于隧道大小的限制，這一手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制為3,cm以下、食道來(lái)源的固有肌層SMT。,比較,STER 能夠充分切開(kāi)瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體，再結(jié)合透明帽的純性分離，可較迅速地完整剝離出腫瘤而無(wú)明顯出血；而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）除創(chuàng)面大、分離時(shí)粘膜下血管易出血外，將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費(fèi)時(shí)的，也難以保證
6、外膜的完整性。,用物準(zhǔn)備,Olympus 260主機(jī)，GIF-Q260J治療胃鏡（有附送水功能），先端透明帽、內(nèi)鏡下注射針、IT2刀、650刀（dual knife,KD-650L),HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(shù)(APC，ERBE),CO2氣泵等。此外還需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。,手術(shù)準(zhǔn)備,全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗生素，術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔以C02氣泵充氣。,方法,STER技術(shù)治療，手術(shù)方法如下：（1)生理鹽水沖洗食道后標(biāo)記病變；（2)距病變口側(cè)46cm行黏膜下注射，縱行切開(kāi)黏膜層至黏膜下層；（3)建立黏膜下隧道
7、以完全暴露瘤體；（4)游離并完整切除腫瘤；（5)鈦夾關(guān)閉隧道口。,具體操作,（1）在距腫瘤口側(cè)46cm處行點(diǎn)膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點(diǎn)膜隆起，以使觀膜層與點(diǎn)膜下層充分分離。（2)應(yīng)用650刀做約2cm的縱行切口，打開(kāi)點(diǎn)膜層至點(diǎn)膜下層，換用IT2刀分離并建立點(diǎn)膜下險(xiǎn)道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)12cm,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。,具體操作,（3）術(shù)中有小的出血隨時(shí)予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復(fù)黏膜下注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu)，黏膜面較正常隧道蒼白無(wú)血管網(wǎng)，對(duì)側(cè)面非固有肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，無(wú)需分離即達(dá)腫瘤局部隆起
8、處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。,具體操作,（5)若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道，盡可能吸除食道內(nèi)的氣體及液體，然后用鈦夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減壓管。（6）常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)基本生命體征，給予胃腸減壓管引流,建立隧道目的,1.,縮小創(chuàng)面,；2.造成消化道管壁的,進(jìn)出口異位,。當(dāng)完整切除病變而又無(wú)法避免管壁穿孔時(shí)，因?yàn)轲つは滤淼赖拈_(kāi)口處到外穿孔處尚有一定的距離，同時(shí)穿孔處表面的黏膜是完整的，所以只需閉合隧道開(kāi)口，就不必?fù)?dān)心出現(xiàn)全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),1.術(shù)前EUS檢查：通過(guò)EUS能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的大小、來(lái)源及與管壁各層的相
9、互關(guān)系，同時(shí)還能根據(jù)瘤體的回聲特點(diǎn)判斷其基本組織學(xué)、性質(zhì)。,2.腫瘤表面黏膜需保持完整：如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一是不能將腫瘤表面的點(diǎn)膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧 道不易完全封閉而造成縱膈感染。完整的表面點(diǎn)膜是決定術(shù)后險(xiǎn)道完全封閉的前提，是STER術(shù)最基本的要求或者說(shuō)是本質(zhì)的要求。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),。3.瘤體位置：因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時(shí)有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離，只需封好隧道開(kāi)口，即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的
10、空間。距門(mén)齒20cm及以下建立險(xiǎn)道上口操作較容易，30cm以下操作位置感及空間感舒適；18cm及以上則由于上食管括約肌的影響，操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于2-2.5cm。,STER 的關(guān)鍵點(diǎn),4.C02氣泵的使用：STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅會(huì)穿過(guò)固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸，甚至?xí)M(jìn)入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現(xiàn)以上問(wèn)題，即使出現(xiàn)，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快。,操作圖譜,A:內(nèi)鏡下見(jiàn)距食管3840 c
11、m見(jiàn)一粘膜下隆起,表面光滑,B:超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層,操作圖譜,C:于腫瘤口側(cè)以上5 cm切開(kāi)一縱行切口,建立粘膜下隧道開(kāi)口,D:內(nèi)鏡進(jìn)入粘膜下隧道后繼續(xù)往腫瘤側(cè)剝離，暴露腫瘤,操作圖譜,E:沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織,F:腫瘤完整剝離,操作圖譜,G:腫瘤取出后,觀察粘膜下隧道內(nèi)有無(wú)出血、穿孔,H:多枚鈦夾封閉縱行隧道開(kāi)口,操作圖譜,I:再次觀察食管腫瘤表面粘膜,見(jiàn)腫瘤切后隆起消失,J:取出腫瘤1cm3cm,并發(fā)癥,1.,頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫,常見(jiàn)，危害小且容易吸收。,2.,縱隔、胸腔感染,，發(fā)生率很低，但由于食管并非無(wú)菌管道，切開(kāi)黏膜層至建立粘膜下隧道的過(guò)程中可能會(huì)造成感染。,3.,遲發(fā)性出血,必要時(shí)可預(yù)防性給予止血藥物。由于黏膜層切口較小，且病灶創(chuàng)面不存在表面點(diǎn)膜的缺損，基本不受消化液腐燭和吞咽摩擦的影響，愈合也較快。,4.,瘢痕性狹窄和食管漏,幾率不高。,術(shù)后護(hù)理,飲食：禁食3天，第4天如無(wú)出血或明顯的呼吸困難，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，然后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。,用藥：除抗生素外，使用質(zhì)子泵抑制劑和促進(jìn)黏膜修復(fù)的藥物，對(duì)于促進(jìn)傷口的愈合有一定的幫助。,休息：臥床休息，囑2周內(nèi)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。,復(fù)查：初次術(shù)后應(yīng)于第1、2、4、6個(gè)月隨訪復(fù)查內(nèi)鏡和EUS以觀察創(chuàng)面的修復(fù)情況，以及評(píng)估是否存在腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，以后一年一次,
經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)
