麻醉記錄書寫格式及要求

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1、麻醉記錄書寫格式及要求麻醉記錄書寫格式及要求一、麻醉記錄書寫要求一、麻醉記錄書寫要求(一)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。(二)麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，在麻醉結(jié)束后完成。(三)麻醉記錄內(nèi)容包括：病人一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。書寫麻醉記錄時應(yīng)注意：1、詳細(xì)記錄麻醉全部過程。2、記錄所有的術(shù)中監(jiān)測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；3、詳細(xì)記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品的情況；4、記錄常規(guī)

2、使用的方法和特殊技術(shù)，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；5、重要麻醉和手術(shù)步驟的時間和過程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對病人各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的手術(shù)操作、氣管插管等；6、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳見本章?lián)尵扔涗洉鴮懸蠹案袷剑?、術(shù)中改變麻醉方式時需重新進(jìn)行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。二、麻醉記錄格式：見后二、麻醉記錄格式：見后醫(yī)院醫(yī)院科室：麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄 住院號：姓名：性別：年齡：床號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)方式：一般情況 一般情況 身高：體重：精神狀態(tài)：活動能力：其它：簡要病史 簡要

3、病史 過敏史：吸煙史：飲酒史：并存的疾?。盒难芟到y(tǒng) 關(guān)節(jié)/肌肉骨骼系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腎臟 血液內(nèi)分泌系統(tǒng) 肝臟 神經(jīng)系統(tǒng) 其它既往麻醉、手術(shù)史：家族史：使用的特殊藥物及最后一次服藥時間：體格檢查 體格檢查 BP /mmHg P 次/分 R 次/分 T 0C心 肺 氣道 牙齒四肢 神經(jīng) 其它相關(guān)輔助檢查相關(guān)輔助檢查Hb g/l,Na mmol/L,Cl mmol/L,K mmol/L,血糖 mmol/L,Cr umol/L 凝血項目 尿常規(guī) 肺功能ECG 胸片 UCG 其它 ASA 分級：ASA 分級：E 心功能分級（New York）:心功能分級（New York）:擬行麻醉方式：擬行麻醉方式：全麻 區(qū)域麻醉 監(jiān)護(hù)麻醉 有創(chuàng)監(jiān)測 特殊技術(shù)術(shù)前麻醉醫(yī)囑：術(shù)前麻醉醫(yī)囑：麻醉中需注意問題：麻醉中需注意問題：麻醉醫(yī)師簽名:麻醉醫(yī)師簽名:日期：醫(yī) 院 醫(yī) 院