目錄外抗菌藥物臨時采購申請表

上傳人：阿寶 文檔編號：253410782 上傳時間：2024-12-15 格式：WPS 頁數(shù)：2 大?。?5KB
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目錄外抗菌藥物臨時采購申請表目錄外抗菌藥物臨時采購申請表藥品名稱生產廠家申請藥品劑型規(guī)格數(shù)量患者姓名性別年齡科室住院/門診號與感染相關的主要診斷使用對象血常規(guī) WBC：NEU:NUE%:申請理由申請醫(yī)生申請日期 年 月 日 科主任意見：簽字：年 月 日 醫(yī)務科主任意見：簽字：年 月 日 藥學部主任意見：簽字：年 月 日 藥事管理與藥物治療學委員會意見：簽字：年 月 日備注：1.因特殊感染患者治療需要使用本院采購目錄以外抗菌藥物，啟動臨時采購程序；2.同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次；3.申請表中各項目需填寫完整，尤其是使用理由應重點填寫。

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