急性胸痛的鑒別診斷

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1、急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行診斷具有特別意義：一、胸痛的可能病因：1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾?。盒呐K：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病 非心臟結(jié)構(gòu)：主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層 肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓 胸膜：胸膜炎 消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病 膈肌:膈疝 縱膈:腫瘤 2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病 3、膈下臟器(少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X 綜合征、過度通氣。二、胸痛問診的重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)

2、因素、時(shí)限、緩解因素、伴隨癥狀（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主動(dòng)脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；（二）放射部位提示：1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎 2、放射到背部：主動(dòng)脈夾層（三）疼痛性質(zhì)提示：1、壓迫性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛 2、刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層 4、針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹（四）誘發(fā)和緩解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或

3、含服硝酸甘油可緩解；2、非心肌缺血性胸痛：食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，含服硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā) Mallory-Weiss 綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作（五）持續(xù)時(shí)間提示：1、瞬間或 15 秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2 至 10 分鐘：心絞痛 3、10 至 30 分鐘：不穩(wěn)定心絞痛 4、30 分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛；（六）伴隨癥狀的提示：1、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于 AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴

4、咳血：見于肺栓塞、支氣管肺癌；3、胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如 AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；5、胸痛伴吞咽困難：見于食道疾病；6、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。三、體格檢查要點(diǎn)：l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫 2、皮膚：濕冷?3、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū))?8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?四、必要的輔助檢查：血常規(guī) 心肌酶學(xué)肌鈣蛋白 D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯?/p>

5、便潛血 ECG、X-ray腹部 B 超、心臟超聲主動(dòng)脈螺旋 CT CAG 幾種致命胸痛 一、不穩(wěn)定心絞痛：1、癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù) 2-10 分鐘或更久，含服硝酸甘油可以緩解：2、體征：多無明顯體征；3、輔助檢查：ECG 異常，心肌酶學(xué)多正常；4、處理：供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護(hù) BP、HR、P、R 心律、癥狀變化 MONA(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)二、急性心肌梗死 1、癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含服硝酸甘油不能緩解；2；病史：多

6、有反復(fù)胸悶胸痛病史；3、體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音 4、輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；三、主動(dòng)脈夾層：1、癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。2、病史：多見于 40 歲以上男性，90以上有高血壓或 Marfan 綜合癥。3、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；4、輔助檢查：UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；四、張力性氣胸：l、癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼 2、病史：常有用力或屏

7、氣的病史；3、體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；4、輔助檢查：Pa02 降低，胸部 X 線可確診；五、肺栓塞：l、癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加?。?、病史：多有高凝傾向；3、體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；4、輔助檢查：胸部 X 線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約 26的病人 ECG 出現(xiàn) SIQT，血?dú)夥治?Pa02 降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診。附：硝酸甘油說明【通用名稱】硝酸甘油【拼 音 名】Xiaosuan Ganyou Pian【英 文 名】Nitro

8、glycerinTablets【成 份】硝酸甘油?！拘?狀】本品為白色片?！具m 應(yīng) 癥】用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭?！居梅ㄓ昧俊科瑒撼扇艘淮斡?0.250.5mg（1 片）舌下含服。每 5 分鐘可重復(fù) 1 片，直至疼痛緩解。如果 15 分鐘內(nèi)總量達(dá) 3 片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前510 分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛?！静涣挤磻?yīng)】頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。暈厥、面紅

9、、藥疹和剝脫性皮炎均有報(bào)告?！窘?忌】禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用。【注意事項(xiàng)】應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。片劑用于舌下含服，不可吞服。小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)。舌下含服用藥時(shí)患者應(yīng)盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。誘發(fā)低血壓時(shí)可合并反常性心動(dòng)過緩和心絞痛加重?？墒狗屎窆Ｗ栊托募〔∫鸬男慕g痛惡化?？砂l(fā)生對(duì)血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。

10、劑量過大可引起劇烈頭痛?！娟P(guān)聯(lián)疾病】充血性心力衰竭【孕婦及哺乳期婦女用藥】尚不知是否引起胎兒損害或者影響生育能力，故僅當(dāng)確有必要時(shí)方可用于孕婦。亦不知是否從人乳汁中排泌，故哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎。【藥物相互作用】中度或過量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓。與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)硝酸鹽的致體位性低血壓作用。阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。使用長(zhǎng)效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用。枸櫞酸西地那非（萬艾可）加強(qiáng)有機(jī)硝酸鹽的降壓作用。與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。查看【藥代動(dòng)力學(xué)】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為

11、8%。舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%。主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長(zhǎng)。代謝后經(jīng)腎臟排出?！舅幮?dòng)力學(xué)】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為 8%。舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%。主要在肝

12、臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長(zhǎng)。代謝后經(jīng)腎臟排出【藥品鑒別】取本品細(xì)粉適量（約相當(dāng)于硝酸甘油 10mg），加無水乙醇 10ml，振搖使溶解，濾過，濾液置蒸發(fā)皿中，加氫氧化鈉試液 0.5ml，混勻，置水浴上使乙醇揮發(fā)，并濃縮至約 0.2ml，放冷，分取約 0.1ml，加硫酸氫鉀約 20mg，加熱，即發(fā)生丙烯醛的刺激性臭氣?！舅幚矶纠怼恐饕幚碜饔檬撬沙谘芷交?。硝酸甘油釋放氧化氮 主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO 與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使

13、平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低。擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈分支也有擴(kuò)張作用。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，有效冠狀動(dòng)脈?！举A 藏】遮光、密封、在陰涼處保存。【相關(guān)醫(yī)學(xué)資料】本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)應(yīng)為標(biāo)示量的 90.0115.0。分子式：C3H5N3O9 1、禁用于心肌梗塞早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過敏的患者；禁用于使用枸櫞酸西地那非的患者。2、本品應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。3、如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。