機械傷害造成人身傷害案例

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1、機械傷害機械傷害造成人身傷害案例1、運行檢修嚴重違章，設備試運摔死一人某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導致一人死亡?！景咐喪觥磕硰S輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發(fā)生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續(xù)。3 月 9 日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。司機突然想起斗輪機需連續(xù)試運，沒有到就地檢查

2、斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。【案例評析】1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系；2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查；3.檢修人員嚴重違章，已經(jīng)傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)；4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù)；5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂?！臼鹿蕡D片及示意圖】【案例警示】1.檢修設備試運工作由工作負責人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，方

3、可試運設備；2.工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應進行工作地點和工作任務、危險點分析和控制措施學習、接受安全措施交底，并在危險點控制措施票上簽名后，方可工作。2、違章檢查給料機，小臂不慎被絞斷某廠一檢修人員打開給料機檢查孔，將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷?！景咐喪觥磕衬?12 月 9 日 6 時，某廠一轉崗檢修人員檢查給料機堵粉情況，未辦理工作票，擅自打開運行中給料機的檢查孔（250160mm），將手伸入檢查堵塞情況，右小臂被絞斷?！景咐u析】1.檢修人員嚴重違章，無票作業(yè)，在未停止設備運轉情況下，擅自打開給料機檢查孔，伸手檢查堵塞情況；2.轉崗人員未經(jīng)過培訓。3、工

4、作人員未撤離，擅自轉動險死人某廠預熱器盤車時，內部沖洗人員未撤出，被轉動的設備擠傷，險些喪命?！景咐喪觥磕衬?6 月 19 日下午，某廠未辦理工作票，進入空預器內，沖洗蓄熱元件。當沖洗完一組蓄熱元件，準備手動盤車轉動空預器沖洗下一組時，空預器外部的盤車人員與內部沖洗人員聯(lián)系不暢，內部沖洗人員不知空預器轉起來，頭部被轉子和鋼架擠傷，險些喪命?！景咐u析】1.嚴重違章，空預器轉子手動盤車時，內部人員未撤離；2.嚴重違章，無票進行空預器沖洗工作；3.盤車時，內外人員聯(lián)系不暢；4.空預器人孔門處未設專人監(jiān)護。4、遠控操作電動門，就地人員手腕被打傷【案例簡述】1997 年 12 月 22 日 19 時

5、 35 分左右，汽機運行人員余 XX（零米值班）在恢復#3 機#1 給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧給水值班員雷 XX 在沒有與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導致出口電動門手輪高速旋轉，打傷操作人員余 XX 的左手腕部，醫(yī)院鑒定為開放性骨折。【案例評析】1.除氧給水值班員雷 XX 操作前不進行聯(lián)系，也不核實電動門的狀態(tài)，憑印象，習慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。2.當班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人擅作主張即用電動操作，當班司機不過問也未實行操作監(jiān)護。3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關檢修情

6、況和更改內容，而值班員既不進行認真記錄，也未向當班司機、班長匯報。5、無票檢修刮板撈渣機，工作人員右腿受傷【案例簡述】1996 年 2 月 2 日，XX 發(fā)電廠鍋爐本體班在3 爐撈渣機和碎渣機的改進工作中，將工作人員分為兩組，一組由 5 人組成，調整撈渣機刮板間距，另一組由 4 人組成處理碎渣機內部沖灰水管。當日 14 時 30 分負責調整撈渣機刮板間距的小組要試轉撈渣機，小組負責人安排工作組成員李某到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓某兩次對李說“碎渣機中有人，不能啟動”，李說“沒人，可以啟動”。韓沒到現(xiàn)場檢查，按啟動程序轉動碎渣機，將另一工作組成員盧某的右腿絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當晚

7、做了右腿高位截肢手術?！景咐u析】1鍋爐本體班同一系統(tǒng)兩項作業(yè)均無工作票，屬于嚴重違章作業(yè)。2兩項作業(yè)同時進行，又屬交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險點分析，未制定可靠的安全措施，工作前班長未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施和進行安全交底。3班長工作不細，分工不明確，沒有明確誰是工作總負責人（監(jiān)護人）誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。4在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進去作業(yè)，屬于違章冒險作業(yè)。5班長做為工作總負責人（監(jiān)護人）在監(jiān)護過程中沒有認真履行監(jiān)護職責，離開現(xiàn)場去處理其它缺陷時，又不指派臨時監(jiān)護人。副班長也離開監(jiān)護崗位做其它工作，嚴重違反工作

8、監(jiān)護制度。6零米值班員對檢修人員無票作業(yè)，不但沒有制止，而且又聽從檢修人員指揮，隨便啟動設備又沒向司爐或班長匯報。7檢修提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，便啟動設備之前，沒有按“規(guī)程”規(guī)定到現(xiàn)場進行實際檢查。6、調試入廠煤采樣機，聯(lián)系不當導致人員死亡2003 年 9 月 8 日，某電廠在入廠煤采樣裝置采樣動態(tài)調試過程中由于聯(lián)系不當發(fā)生人員死亡事故。【案例簡述】2003 年 9 月 8 日，該廠技改工程處專責工程師石某，配合某電力機械研究所調試八期技改工程卸煤溝入廠煤采樣機。17 時 20 分，煤車?？吭诿簻媳眰龋?1）軌道上，按計劃北側軌道上的煤車采一節(jié)，南側軌道上的煤車采兩節(jié)，時間

9、為 20 分鐘。17 時 30 分左右石某站在入廠煤采樣機東面南、北兩條路軌之間水泥平臺上，通知操作員梁某可以開始采煤樣。梁某進入操作室啟動采樣程序，聽到石某的呼喊就來到操作室外平臺，看到石某站在煤溝南側梯柱東面，石某要求上機，因為是自動采樣，中間不能停，梁某說不能上來。梁某說完就回到操作室觀察設備，當時操作室門沒關。稍后突然聽到石某的喊叫聲，梁某走出操作室，看到石某面向南被入廠煤采樣機擠在距地面 4.6 米軌道牛腿處，梁某立即回到操作室手打緊急停車、斷電，并呼叫一同調試的李某、劉某用手動盤車向西后退，將石某搶救到地面，送至醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u析】1調試單位沒有向負責配合調試的石

10、某進行安全、技術交底，在現(xiàn)場環(huán)境噪音較大、高空作業(yè)的情況下，沒有采用有效的聯(lián)系手段和可靠的安全措施。當入廠煤采樣機進入啟動狀態(tài)，采樣車由南向北運行時，大車自動啟動將石某擠壓在軌道牛腿處，造成石某死亡。2入廠煤采樣機操作室外平臺為半包圍式，向南開口，處于自由狀態(tài)，未設置閉鎖裝置，設計不符合規(guī)范要求，存在事故隱患。3電廠對施工現(xiàn)場和生產調試交叉進行的工作現(xiàn)場安全管理存在漏洞，對新設備設計、審查把關不嚴。7、違章啟動雙軸攪拌機，檢修人員被絞入設備后死亡【案例簡述】某火電廠#12 號機組（150MW）于 2005 年 5 月進入商業(yè)運營，鍋爐采用東方鍋爐集團公司生產的 DG460/13.73-4 型循

11、環(huán)流化床鍋爐。排渣系統(tǒng)由冷渣器、刮板輸送機、斗提機、鋼渣庫、旋轉給料器和雙軸加濕攪拌機構成，投產后其刮板系統(tǒng)的部件（圓鋼棍等）頻繁脫落并進入渣倉，導致旋轉給料器頻繁卡澀影響機組正常運行。2006年 3 月 16 日該廠發(fā)生檢修人員被#12 機組除渣系統(tǒng)雙軸攪拌機擠壓致死事故。3 月 16 日，該火電廠因#12 爐的旋轉給料器又一次卡澀而造成鍋爐排渣困難，于是決定對旋轉給料器進行緊急處理。8 時 06 分左右，檢修工作人員雷某（處理旋轉給料器缺陷的工作負責人）和馮某接受了工作任務，準備好檢修工具到達現(xiàn)場（未辦理工作票）。檢修公司羅某、牟某、工程建設部鐘某、生產運行部王某等人也先后到達現(xiàn)場。9 時

12、 55 分，經(jīng)檢修和運行部門在現(xiàn)場的有關人員協(xié)商決定，拉開旋轉給料器和雙軸加濕攪拌機的總電源（該電源開關在專用配電室），并安排運行當班人員李某在操作盤旁值守（該操作盤與雙軸加濕攪拌機不在同一位置）。檢修工作即將結束時，檢修人員手盤旋轉給料器電機吃重（卡澀）。牟某對檢修人員說，兩人手盤不行，最好進行（電動）點動。王某誤認為檢修公司牟某要求送電試轉，未與檢修人員確認就進行送電試轉工作。10 時 06 分，王某到配電室送上旋轉給料器和雙軸加濕攪拌機的總電源，令李某啟動雙軸加濕攪拌機（按工作程序，先啟動雙軸加濕攪拌機，才能啟動旋轉給料器）。檢修現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)雙軸加濕攪拌機突然轉動，看到雷某的腳在人孔門處

13、一閃，即被卷入雙軸加濕攪拌機內，立即大聲叫停。雙軸加濕攪拌機停運后，立即拆開人孔門及頂板實施搶救。經(jīng)趕到現(xiàn)場 120 急救中心醫(yī)生鑒定，雷某已死亡?！景咐u析】1王某違章指揮是造成本次事故的原因。王某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，且在未接到檢修工作負責人工作結束、要求試轉的情況下，主觀判斷牟某要求試轉，違反工作程序，越權合上 2 號濕式卸灰機總電源，令運行值班人員李某啟動 2 號雙軸攪拌機導致事故的發(fā)生。2牟某違章指揮是造成本次事故的原因。牟某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，未督促工作人員執(zhí)行有關規(guī)定，與現(xiàn)場有關人員商定后同意采取臨時安全措施。在檢修人員手盤給料機發(fā)現(xiàn)機械卡澀時，違章提出送電點動

14、設備。在試轉方案未確定的情況下，安排雷某再次進入雙軸攪拌機對 2 號給料機進行檢查。3檢修工作中不執(zhí)行工作票制度，沒有采取有效的安全技術措施。4工作過程失去安全監(jiān)督，沒有及時制止違章作業(yè)。8、檢修工序混亂、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例簡述】2005 年 12 月 8 日上午，因氣溫低，某電廠鐵路卸煤機變速箱齒輪油黏度大，不能開動。工作人員將變速箱地腳螺絲、電機與變速箱連軸器（輸入端連軸器）螺帽拆下，螺桿部分退出，電磁抱閘拆除，變速箱輸出端連軸器為活聯(lián)結未拆除。由于吊車起吊不便，改用對變速箱用蒸汽加熱放油。在加熱過程中由于油熔化，螺旋體機構下降，帶動變速箱轉動，變速箱移位，切斷電機與連軸

15、器未抽出的螺栓，從 9.45 米高處落下，將旁邊工作的燃料部檢修班職工王某刮下，身體落入下部火車箱內，經(jīng)搶救無效死亡。【案例評析】直接原因：在卸煤機變速箱拆卸過程中，拆除了地腳螺絲和電磁抱閘，卻未采取相應的防范措施，作業(yè)人員也未扎安全帶，當變速箱轉動移位時，將在變速箱主體支架上工作的工作負責人王某刮落。間接原因：在對卸煤機變速箱拆卸作業(yè)前，未制定具體的檢修方案，未辦理工作票，對拆卸過程未進行危險辯識和采取可靠的安全措施，技術交底和安全措施交底不到位。職工的安全防范意識不強，安全教育和培訓不夠，從業(yè)人員對新設備的安全技術特性和安全防護措施了解掌握不夠。9、工作人員違章作業(yè)，手臂卷入皮帶導致人員死

16、亡【案例簡述】某電廠一期工程 2600MW 燃煤機組相繼于 2007 年 10 月 23 日和 12 月 25 日投產，兩臺機組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。某檢修公司中標該廠#1、#2 機組設備維護標段項目，雙方簽訂日常維護及檢修承包合同，并簽署了安全管理協(xié)議。2008 年 8 月 22 日 19 時 50 分，該廠發(fā)電部燃料分部四班班長樊某接到值長要求上煤命令，20 時開始啟動輸煤系統(tǒng) B 流程進行上煤工作。20 時 45 分輸煤程控值班員潘某發(fā)現(xiàn)輸煤程控上位機顯示#2 入爐煤采樣機“輕故障”報警信號，隨后電話通知設備部燃料專業(yè)值班負責人（點檢員）姚某，并電話通知發(fā)電部化學分部當值

17、值班員呂某打開#2 入爐煤采樣裝置室門鎖。20 時 50 分姚某將該設備缺陷電話通知了檢修公司燃料專業(yè)值班維護人員鄭某。20 時 55 分呂某打開#2 入爐煤采樣裝置室門，并看到鄭某到達現(xiàn)場后，離開采樣室。22 時 10分停止 B 流程完成上煤工作。22 時 15 分呂某電話聯(lián)系潘某詢問#2 入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘某回答暫無人辦票處理，上位機仍顯示#2 入爐煤“輕故障”報警。23 時 30 分檢修公司維護人員孫某辦理“#1 翻車機清煤斗工作票”終結手續(xù)時，告知樊某：檢修公司維護人員處理#2 入爐煤采樣機缺陷時可能有人受傷。據(jù)事后調查：21 時 05 分檢修公司維護人員鄭某到達現(xiàn)采樣室

18、，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2 入爐煤采樣裝置“輕故障”報警是由于破碎機內部堵煤所致，于是回車間帶領工作班成員孫某于 21 時 47 分再次來到采樣室，在未向姚某匯報檢查結果、未辦理工作票、相關安全措施也未布置的情況下即開始消缺工作。工作過程中，多次在就地控制柜啟動采樣裝置二級給料機，對破碎機進行堵煤疏通，并通過敲擊破碎機外殼等方式加快疏通工作進度。由于局部照明不足，孫某負責用手電為鄭某提供照明。大約 22 時左右，孫某看到破碎機堵煤逐漸好轉，并發(fā)現(xiàn)二級皮帶上有少量積煤，就用右手進行清理，隨即，孫某右手臂被卷入二級給料機的皮帶與滾筒之間，鄭某發(fā)現(xiàn)后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機停運，并對孫某受傷的右

19、手臂采取有效的止血措施。隨即，檢修公司項目部將孫某送往醫(yī)院進行救治?！景咐u析】1.檢修公司維護人員鄭某和孫某違章作業(yè)，無票處理#2 入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權啟動采樣裝置二級給料機，直接導致孫某右手臂被卷入二級給料機皮帶與滾筒之間致傷，是導致本次事故的直接原因。2.燃料專業(yè)值班負責人姚某在電話安排#2 入爐煤采樣裝置“輕故障”報警消缺工作后，未嚴格履行職責，未到現(xiàn)場對消缺工作進行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進行核查，在 20 時 50 分至 22時近 70 分鐘內，任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動采樣裝置二級給料機，直至發(fā)生事故，是導致本次事故的間接原因。同時，

20、燃料集控運行人員在采樣裝置“輕故障”報警發(fā)出至事故前，未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進展情況，未及時制止維護人員隨意操作運行設備等違章作業(yè)行為。3.檢修公司在安全教育和培訓方面存在嚴重不足，維護人員鄭某和孫某安全意識淡薄，無票作業(yè)，冒險蠻干，擅自啟動運行設備，嚴重違反電力安全工作規(guī)程和“兩票”管理制度。4.電廠安全生產管理存在漏洞，未認真履行業(yè)主在安全生產管理中的主體責任。全廠兩臺采樣裝置頻繁故障（近 4 個月來，累計故障31 次），多次出現(xiàn)維護人員無票作業(yè)的問題，雖然加大了監(jiān)督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將外包單位納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問題比較突出。5.電廠技術

21、管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護環(huán)節(jié)。該#1、#2 入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導檢修、維護工作。同時，對采樣機就地可以隨意啟動缺乏有效的監(jiān)控手段。6.檢修公司在生產管理、人員技術培訓和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問題突出。檢修公司按照雙方日常維護及檢修承包合同 的約定，納入電廠生產管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下，技術培訓、生產組織管理等工作不能滿足需要。事故發(fā)生后，當事人不及時匯報事故情況，直到 23 時 30 分，檢修公司其他維護人員辦理“#1 翻車機清煤斗工作票”終結手續(xù)時才告知燃料運行值班人員。此時距離事故發(fā)生已經(jīng)過去了 90 分鐘。10、輸煤

22、系統(tǒng)無票作業(yè)，造成人身死亡事故【案例簡述】2008 年 9 月 12 日 10 時 15 分，某電廠燃料分場翻車機運行班長張某發(fā)現(xiàn)1 遷車平臺推車器鋼絲繩出槽故障，通知某檢修公司卸煤缺陷處理工作負責人楊某，楊某隨后安排檢修工作負責人紀某辦理工作票去處理。13 時 18 分，紀某通知工作組張某、楊某倆人去現(xiàn)場作業(yè)，然后先行來到作業(yè)地點，隨后張某、楊某也到達現(xiàn)場。紀某在遷車平臺下面處理滾桶上的鋼絲繩，安排張某、楊某在遷車平臺配合作業(yè)。13 時 50 分，正在平臺配合作業(yè)的張某、楊某發(fā)現(xiàn)1 遷車平臺推車器返回（該推車器行走速度是 0.75 米/秒），將正在平臺下面工作的紀某擠傷，于是立即報 120

23、急救中心。經(jīng)過 120 急救中心搶救無效，紀某于 14 時 40 分左右死亡?！景咐u析】1、檢修公司紀某等三人工作組，在未辦理工作票，也未通知運行人員停電的情況下，即違章檢修作業(yè)，由于#1 遷車平臺推車器未停電，且未退出程控狀態(tài)，在處理鋼絲繩攪亂的工作中，需推動推車器，當碰到限位開關時，推車器延時 3 秒鐘后自動返回，將平臺下面處理滾筒上纏繞鋼絲繩的紀某擠傷至死。紀某等三人違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。2、該電廠未嚴格執(zhí)行有關安全生產規(guī)章制度，安全生產管理較為混亂，是事故發(fā)生的間接原因。（1）現(xiàn)場安全管理混亂，有章不循、違章作業(yè)。檢修作業(yè)沒有辦理工作票，沒有通知運行人員停電，即違章檢修作

24、業(yè)，嚴重違反電力安全工作規(guī)程有關規(guī)定。（2）安全管理規(guī)章制度不落實。各項規(guī)章制度得不到有效落實，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有任何安全措施，違章作業(yè)，暴露出人員安全生產意識薄弱，各級安全生產管理人員監(jiān)督管理不到位，違章得不到及時制止。（3）對安全生產重視程度不夠。個別領導對多經(jīng)企業(yè)安全生產的重要性和危害性認識不足，對安全生產管理制度理解和落實不夠。多經(jīng)企業(yè)安全生產管理薄弱，對同類事故教訓吸取和落實不夠。11、煙氣換熱器檢修措施不到位，一人被擠壓身亡2012 年 5 月 21 日，某防腐保溫工程有限公司在 XX 電廠#5 機脫硫煙氣換熱器檢修過程中，發(fā)生齒輪擠壓事故，造成 1 人死亡?！景咐喪觥扛鶕?jù) 201

25、2 年度機組檢修計劃，沙角 A 電廠#5 機組于 3 月 31日6 月 1 9 日期間進行 A 級檢查。2012 年 5 月 21 日，某保溫工程有限公司承包的“#5 機脫硫 GGH 系統(tǒng)設備防腐工程”項目與廣東某某機電工程有限公司承包的“#5 機脫硫 GGH 及吸收塔等系統(tǒng)檢修”出現(xiàn)交叉作業(yè)。8:50，沙角 A 電廠防腐工程項目負責人李在#5 機脫硫 GGH 波紋板沖洗現(xiàn)場與某某公司項目負責人張確認當天的工作計劃，張告知李，由于有兩名主要技術人員要參加考試，故當天脫硫主要檢修工作無法開展。9:25，李再次致電張，確認當天#5 機脫硫 GGH 項目現(xiàn)場沒有某某公司的檢修工作。9:50，李、張與

26、某公司項目經(jīng)理莊工作負責人劉在#5 機脫硫 GGH現(xiàn)場進行工作協(xié)調：一是某公司工作負責人劉告知當天需將脫硫GGH 轉子轉動位置后才能夠將內部扇形板盲區(qū)的其他倉格的防腐做好。二是 XX 電廠防腐工程項目負責人李告訴劉，因 5 月 22 日某某公司要檢查脫硫 GGH 底部支撐軸承，且在檢查軸承過程中不能轉動脫硫 GGH 轉子，所以轉動轉子的防腐工作必須在 5 月 21。日完成。三是李還告訴某某公司項目經(jīng)理張5 月 21 日不能進行影響轉子轉動的工作，要求某公司、某某公司兩家施工單位要相互協(xié)調。當天 13:30，劉帶領 5 名工作人員開始防腐作業(yè)，劉在脫硫GGH 外進行工作監(jiān)護，其余 5 名人員在內

27、部工作。15:00 左右，脫硫 GGH傳動齒輪（外徑 1400mm，厚 60mm，重量約 460kg）到貨，廠方安排某某公司脫硫檢修工作責任人戴卸貨。16:00，某某公司兩名技術人員考試完后提前回到現(xiàn)場，戴 x在未征得李和張同意的情況下，擅自組織人員在脫硫 GGH 現(xiàn)場安裝傳動齒輪。因與傳動齒輪連接固定的減速器未安裝，所以某某公司工作人員就暫用 3 個千斤項頂住傳動齒輪，19:00 左右，某某公司工作人員撤離現(xiàn)場去吃晚飯。期間由于工作間隔不在一個平臺，所以在現(xiàn)場工作的某公司工作人員并不知情。19:30，某公司工作人員用手動葫蘆盤轉子發(fā)生卡澀，工作人員劉便走出自己工作范圍之外的 GGH 驅動裝置

28、檢修平臺，進入到脫硫GGH 轉子驅動裝置處，把頭部伸進僅有 3 個千斤頂支撐的傳動齒輪底下查看究竟。這時由于脫硫 GGH 內部的施工人員繼續(xù)手拉手動葫蘆盤動轉子，轉子齒條帶動傳動齒輪轉動，頂住傳動齒輪的 3 個千斤頂失去平衡而全部側翻，導致傳動齒輪下落，剛好砸中齒輪下方正在查看情況的劉頭部，造成其頭部擠壓受傷。經(jīng)送醫(yī)院搶救治療無效，劉于 21：30 死亡?！景咐u析】1直接原因某公司工作人員在#5 機脫硫 GGH 內用手動葫蘆盤動轉子時，發(fā)現(xiàn)轉子卡澀后，沒有停下來了解轉子被卡澀的原因也沒有向沙角 A 電廠項目負責人報告，強行繼續(xù)拉扯手動葫蘆盤車進行野蠻違規(guī)作業(yè)，最終導致外部傳動齒輪失去支撐而掉

29、落，砸中在傳動齒輪下方進行查看的作業(yè)人員頭部。2主要原因 作為安全監(jiān)護人的劉在執(zhí)行本職工作時，違規(guī)走到工作范圍之外的脫硫 GGH 驅動裝置檢修平臺，忽略了自己行為的安全風險，未能及時意識到自己已處于高度危險的環(huán)境，冒險把頭部伸進僅有 3 個千斤頂頂住的傳動齒輪下部進行檢查，安全意識淡薄，嚴重違反安全規(guī)定，結果被掉落的齒輪砸中頭部。3重要原因某某公司員工違反 6 月 21 日上午協(xié)調時的計劃，在沒有征得電廠方和項目方負責人同意的情況下違規(guī)施工，也沒有與現(xiàn)場工作的某公司員工進行溝通交流，擅自在脫硫 GGH 觀場組織人員安裝傳動齒輪，導致其內部轉子盤車卡澀。同時，某某公司員工暫時撤離現(xiàn)場后，違規(guī)臨時

30、用 3 個千斤頂頂著傳動齒輪，違反電業(yè)安全工作規(guī)程 第 1部分：熱力和機械（GB 26164.1-2010）:禁止將千斤頂放在長期無人照料的荷重下面的規(guī)定。沙角 A 電廠讓安全意識和業(yè)務素質如此差的隊伍進入大修現(xiàn)場野蠻施工，也是導致事故發(fā)生的重要原因。12、違章拆除真空破壞門，檢修人員被吸入管道身亡 2012 年 10 月 23 日，XX 發(fā)電有限責任公司在處理#l 機電動真空破壞門故障時，檢修人員被吸入管口，造成 1 人死亡。【案例簡述】2012 年 1 0 月 23 日 16:10，XX 發(fā)電有限責任公司運行部值班人員發(fā)現(xiàn)#1 機組#1 電動真空破壞門卡死，無法進行遠程控制，即通知該公司檢

31、修維護部進行檢修。16:50，檢修維護部檢修人員來到現(xiàn)場，確認該門故障屬于機械卡死，檢修維護部陳副主任決定更換#1電動真空破壞門，朱為更換#1 屯動真空破壞門的負責人，潘進行現(xiàn)場監(jiān)護。18:00 左右，新的電動真空破壞門被拉到了現(xiàn)場，此時朱前往集控室辦理開工手續(xù)。18:40 左右，開工手續(xù)辦理完后，現(xiàn)場人員動手拆除了：1 電動真空破壞門的輔助設備，留下四顆緊固螺絲。19:00 左右，朱再次前往集控室通知破壞真空，19:11 左右，運行部主任陳通知值班人員遠程打開#2 電動真空破壞門破壞真空。朱隨即回到現(xiàn)場，此時現(xiàn)場監(jiān)護人潘（其為現(xiàn)場職務最高的技術人員）決定將抖 l 電動真空破壞門拆下，以加快真

32、空破壞的速度，其他檢修人員均未持異議，隨即現(xiàn)場檢修人員一起將最后的四顆緊固螺絲拆下，并使用倒鏈將#1 電動真空破壞門從管道口吊離，放置在作業(yè)平臺上。正當檢修人員忙于整理拆除設備時，突然聽到現(xiàn)場監(jiān)護人潘的喊叫聲，發(fā)現(xiàn)其右臂直至右肩部被吸入了#1 電動真空破壞門拆除后暴露的管道口，現(xiàn)場人員立即施救，將其從管道口拉出來。后經(jīng)調查取證并查閱集控室真空監(jiān)測記錄，其被吸入的持續(xù)時間為 80s，此時間段管道內的真空負壓均在-50kPa。事故發(fā)生后，潘被迅速送往醫(yī)院救治，后因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于 20:00 死亡?！景咐u析】1直接原因XX 發(fā)電有限責任公司檢修維護部汽化專工潘嚴重違反電業(yè)安全工作操作規(guī)程，

33、在管道內的真空未完全破壞完，管道呈負壓狀態(tài)時，心存僥幸，違章指揮、違章作業(yè)擅自決定將群 1 電動真空破壞門拆除，致使管道內的負壓將其本人吸入，直接導致事故的發(fā)生。2間接原因 甘肅電投金昌發(fā)電有限責任公司檢修部現(xiàn)場維護人員對潘做出的違反電業(yè)安全工作操作規(guī)程的錯誤決定，沒有及時指出并拒絕執(zhí)行；公司對做好危險性較大分部分項檢修工作的安全管理及防護措施落實不到位，在檢修接近尾聲時，個別管理者和作業(yè)入員人心浮動，麻痹大意，公司層面在過程管控上出現(xiàn)漏洞，反映出企業(yè)安全生產主體責任落實不好，是導致事故發(fā)生的間接原因。13、設備未停檢查清掃器，作業(yè)人員被卷入磨煤機 2013 年 4 月 3 日，某防腐安裝公司

34、在 XX 熱電廠磨煤機定檢準備工作中，作業(yè)人員未經(jīng)許可擅自打開運行中的磨煤機人孔門檢查清掃器，被卷入磨煤機，造成 1 人死亡?！景咐喪觥?013 年 4 月 3 日，XX 熱電廠鍋爐分場磨煤機班按照檢修計劃，準備進行#II 爐#3 磨煤機定期檢修維護工作。12:40，磨煤機班檢修人員將#II 爐#3 磨煤機定檢工作票 C-05-029 審核簽發(fā)后，送至五期主控制室。14:16，發(fā)電部運行值班員停運#11 爐#3 磨煤機，準備按工作票布置安全措施。在此期間，#11 爐#l 磨煤機排矸立筒故障，運行巡檢員王到#II 爐#1 磨煤機現(xiàn)場檢查故障情況，并配合檢修人員進行處理。14:30，磨煤機班工作

35、負責人閻打電話至五期主控，詢問#11 爐#3 磨煤機安全措施布置情況，單元長王告知安全措施未做，不能開工，等待通知。14:40，#11 爐#1 磨煤機恢復正常，運行巡檢員王對其他四臺 磨煤機檢查后，回到主控匯報#11 爐群 1磨煤機故障處理完畢，開始 做#11 爐#3 磨煤機檢修措施。14：50，檢修人員通知單元長王#11 爐#l 磨煤機排矸機驅動鏈條故障，需停運#11 爐#1 磨煤機處理。王立即通知運行巡檢員王恢復#11爐#3 磨煤機備用。5min 后，運行巡檢員王匯報單元長王，#3磨煤機已恢復備用，檢查無異常。15:11，單元長令#11 爐值班員周啟動#3 備用磨煤機。15:14，五期主控

36、接到電話“有人卷入#3 磨煤機內”，值班員立即緊停#3 磨 煤機，并通知相關人員趕到事發(fā)地點，組織施救。15:25，廠公安保衛(wèi)部消防人員、職工醫(yī)院醫(yī)護人員趕至事發(fā) 現(xiàn)場。15:30，發(fā)現(xiàn)谷卡在#3 磨煤機排矸立筒內，立即組織人員對 排矸立筒進行切割，對受傷人員施救。17:45，被困人員救出，經(jīng)醫(yī)護人員檢查，確認已死亡?！景咐u析】1直接原因 作業(yè)人員谷在#11 爐#3 磨煤機定檢準備過程中，違反安全規(guī)定，在工作票安全措施未執(zhí)行、未辦理工作票開工許可手續(xù)、未經(jīng)許可的情況下，擅自打開#3 磨煤機風道人乳門，上 半身探入磨煤機內部對清掃器進行檢查，這是造成此次事故的直接原因。2間接原因（1）某防腐公

37、司對內部安全管理松懈，安全學習教育流于形式，員工安全意識淡薄，自保意識不強，不能嚴格執(zhí)行我廠的安全制度、規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。（2）鍋爐分場磨煤機班對外委維護隊伍管理不嚴，對擅自進入工作現(xiàn)場的人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止，是造成此次事故的次要原因。（3）發(fā)電部運行值班員在啟動前未再次確認磨煤機狀態(tài)就啟動#11 爐#3 磨煤機，也是造成此次事故的次要原因。14、違章擦拭轉動部件，預熱器處一人死亡2014 年 4 月 25 日，XX 電廠維修部作業(yè)人員在對#2 爐空預器進行清掃時，被預熱器主電機靠背輪纏住，造成 1 人死亡。【制度規(guī)定】1.安規(guī)（熱機）15.8.13 條規(guī)定：在轉動部分附近使用梯

38、子時，為了避免機械轉動部分突然卷住工作人員的衣服，應在梯子與機械轉動部分之間臨時設置薄板或金屬網(wǎng)防護。2.安規(guī)（熱機）3.3.9 條規(guī)定：作業(yè)人員的著裝不應有可能被轉動的機器絞住的部分和可能卡住的部分，進人生產現(xiàn)場必須穿著材質合格的工作服，衣服和袖口必須扣好。3.安規(guī)（熱機）3.4.1 條規(guī)定：機器的轉動部分必須裝有防護罩或其他防護設備(如柵欄)，露出的軸端必須設有護蓋。在機器設備斷電隔離之前或在機器轉動時，禁止從靠背輪和齒輪上取下防護罩或其他防護設備。4.安規(guī)（熱機）3.4.3 條規(guī)定：在機器完全停止以前，不準進行維修工作。5.安規(guī)（熱機）3.4.4 條規(guī)定：禁止在運行中清掃、擦拭和潤滑機器的旋轉和移動的部分，嚴禁將手伸入柵欄內。6.安規(guī)（熱機）3.4.5 條規(guī)定：禁止在欄桿上、管道上、靠背輪上、安全罩上或運行中設備的軸承上行走和坐、立，如必需在管道上坐、立才能工作時，必須做好安全措施。7.安規(guī)（熱機）3.4.7 條規(guī)定：設備異常運行可能危及人身安全時，應停止設備運，在停止運行前除必要的運行、維護人員外，其他人員不準接近該設備或在該設備附近逗留。