因工負(fù)傷確認(rèn)項(xiàng)目申請(qǐng)表[共1頁(yè)]

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附件2因工負(fù)傷確認(rèn)項(xiàng)目申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間：編號(hào)：工傷職工信息欄姓名性別近期免冠彩色照片身份證件號(hào)碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話固話-郵編手機(jī)工傷認(rèn)定決定書編號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間是否已終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系是 否用人單位信息欄用人單位名稱用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵編申請(qǐng)確認(rèn)項(xiàng)目延長(zhǎng)停工留薪期的確認(rèn)（）停工留薪期滿后仍需要繼續(xù)治療的確認(rèn)（）停工留薪期或者工傷復(fù)發(fā)治療期間對(duì)需要護(hù)理有爭(zhēng)議的確認(rèn)（）工傷直接導(dǎo)致疾病的確認(rèn)（）工傷康復(fù)的確認(rèn)（）舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)（）配置輔助器具的確認(rèn)（）申請(qǐng)人用人單位（蓋章）工傷職工或者其近親屬（簽字）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）注：1.申請(qǐng)確認(rèn)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（1）工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；（2）工傷職工的居民身份證等其他有效身份證明；（3）有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；（4）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。2.申請(qǐng)復(fù)查確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)選擇是否已終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系（工傷職工與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)、聘用 關(guān)系，領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止）。