醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表(內(nèi)科)
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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 記錄表 科室: 內(nèi)科住院住處 年度: 2013年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組,并設(shè)有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé),質(zhì)控員負責(zé)填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。 5、日??剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改措施,并對整改措施進行效果評價,由科主任審閱后簽字負責(zé)。 6、每月底對科室質(zhì)量控
2、制情況進行認真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員: 組長:徐國莉主任 成員;馬駿副主任 質(zhì)控員: 徐國莉主任(兼) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé): 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法,督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范,對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核??剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工: 徐國莉主任:對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé),兼病歷質(zhì)控。
3、馬駿副主任:負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 2013年度科室質(zhì)量控制計劃 一、需要改進的內(nèi)容 (一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范
4、和常規(guī)。 4.加強全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 (二)病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí); 2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性; 3.體檢的全面性和準確性; 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性; 5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等); 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意
5、談話記錄,醫(yī)?;颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等); 7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等); 8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整; 二、改進措施 1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2.科室實施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理,嚴重藥物不良反應(yīng)的管理,病歷書寫中的及時性和完整性的管理,治
6、療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,醫(yī)院感染的管理,治療的合理性等‘ 3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進行通報。 4.每月組織進行“三基”培訓(xùn),每季度組織技能操作考核。 5.加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會,嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書??浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行
7、三級質(zhì)量檢查,查出缺陷及時反饋及改正。 6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月:醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 二月:交接班制度的落實 三月:死亡病例討論和疑難病例討論 四月:病歷書寫 五月:會診制度的落實 六月:三級查房制度落實 七月:抗菌藥物的合理使用 八月:用藥安全 九月:輸血質(zhì)量 十月:醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 十一月:危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月:醫(yī)囑制度 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 20
8、13、1、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責(zé),做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠,科研能力不強。 責(zé)任人:主任、各級醫(yī)生 改進措施 1、提高認識 2、加強學(xué)習(xí) 3、采取鼓勵、扶持的措施,如獎金的傾斜,落實科研經(jīng)費等。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年1月30日 科主任簽字 徐國莉 2013
9、年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、2、28 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人:徐國莉、馬駿 改進措施 1、加強學(xué)習(xí),提高認識。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉
10、 2013年2月28日 科主任簽字 徐國莉 2013年2月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、3、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。 責(zé)任人:徐國莉、馬駿 改進措施 1、加強學(xué)習(xí),提高認識。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所
11、改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年3 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年3月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、4、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、病歷不及時完成 責(zé)任人:馬駿 2、首頁漏項目 責(zé)任人:馬駿、徐國莉 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人:馬駿、徐國莉 4、表格病歷有空項 責(zé)任人:
12、徐國莉 5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人:馬駿、徐國莉 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容,缺少必要的方藥分析 責(zé)任人:馬駿 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人:馬駿 改進措施 1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí) 2、強調(diào)加強工作責(zé)任心 3、加強病歷質(zhì)控,查出問題與獎金掛鉤。 效果評價 病歷書寫質(zhì)量有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年4 月30 日 科主任簽字 徐國莉 2013年4月30 日
13、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、5、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 會診制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、因會診費扣到醫(yī)生本人,影響了醫(yī)生請會診的積極性。 2、家人的不配合,影響了會診制度的落實。 3、會診的意識不強。 4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強,目的性不強。 責(zé)任人:徐國莉、馬駿 改進措施 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。 2、加強學(xué)習(xí),提高會診的意識和會診單的書寫水平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字
14、徐國莉 2013年5 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年5月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、6、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 三級查房制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、主任沒有按時查房 責(zé)任人:徐國莉 2、主任查房沒有詳細分析 責(zé)任人:徐國莉 3、主任查房記錄過簡 責(zé)任人:馬駿 4、主任查房記錄無中醫(yī)特色
15、責(zé)任人:馬駿 改進措施 主任作批評與自我批評,加強工作責(zé)任心,要提高認識,通過查房一方面可以“傳、幫、帶”,也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年6 月30 日 科主任簽字 徐國莉 2013年6 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、7、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、應(yīng)用抗菌
16、藥物的目的性不強。 2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥。 改進措施 1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提高認識。 2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年7 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年7月31 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、8、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 用藥安全 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包
17、括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、老年患者藥物使用存在濃度過大 2、老年患者用藥品種過多 3、老年人服藥物時間不準確 責(zé)任人:各位醫(yī)生、主任 改進措施 1、老年患者藥物使用要減量 2、遵循老年人用藥五種藥物原則 3、老年人用藥擇時原則 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年8 月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年8月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、9、30 檢查人員 徐國莉、馬
18、駿 主要檢查內(nèi)容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請單填寫不完整。 3、輸血記錄有時漏寫。 4、輸血反饋單漏; 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進措施 1、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。 2、加強工作責(zé)任心。 3、加強監(jiān)督檢查。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年9月30日 科主任簽字 徐國莉 2013年9月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期
19、 2013、10、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。 2、各種記錄不夠及時,詳細。 3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進措施 1、加強工作責(zé)任心。 2、及時上報醫(yī)療安全上報表。 3、重視和及時處理患者投訴。 4、加強安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài) 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年10 月30日
20、 科主任簽字 徐國莉 2013年10 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、11、30 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、搶救記錄書寫不夠詳細。 2、危重病人的交接班有待加強。 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進措施 1、加強學(xué)習(xí),提高工作責(zé)任心。 2、加強督導(dǎo),對搶救中存在的問題及時指出糾正,必要時處罰。 3、加強同相關(guān)科室的溝通,及時解決
21、搶救中遇到的問題。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年11月30日 科主任簽字 徐國莉 2013年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、12、31 檢查人員 徐國莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、科室相關(guān)組織不健全,責(zé)任不明確。 2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。 3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不
22、熟悉。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進措施 1、健全相關(guān)組織,指定監(jiān)測人員,明確責(zé)任。 2、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。 3、加強督導(dǎo)。 效果評價 有所改進 質(zhì)控員簽字 徐國莉 2013年12月31日 科主任簽字 徐國莉 2013年12月31日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在主任查房記錄過于簡單現(xiàn)象 三、存在主任查房記錄無中醫(yī)特色現(xiàn)象 四、用抗菌素送標本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識 二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力 三、加強監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時處理 四、明確責(zé)任,加強責(zé)任追究。 科主任簽字:徐國莉 2013年12 月31日
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