肝膽外科 病例討論

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1、肝膽外科-病歷討論1 病情摘要v患者常XX，男性，73歲，2011-5-31 10:51步行入院 v主訴：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位2月余 。2 現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間起病情況與患病時(shí)間 患者緣于約2月前體檢于當(dāng)?shù)馗共砍暀z查示“肝占位”。2.主要癥狀特點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn)3.病因與誘因病因與誘因4.病情發(fā)展與演變病情發(fā)展與演變3 現(xiàn)病史5.伴隨癥狀伴隨癥狀 無無 畏寒、發(fā)熱 無無 全身皮膚鞏膜黃染 無無 乏力，納差 無無 反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、嘔血及黑便 無無 全身骨骼疼痛 無無 大小便性質(zhì)改變4 現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過診治經(jīng)過 患者先于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診： （1）MRI檢查示“肝實(shí)性占位”；

2、 （2）腫瘤標(biāo)志物： AFP 1ng/mL；肝功：ALT 175U/L ，AST 159U/L，ALB 33.8g/L； 予護(hù)肝治療（具體不詳）后轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學(xué)第 三附屬醫(yī)院診治。5 現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過診治經(jīng)過 三附院就診經(jīng)過： 腹部增強(qiáng)腹部增強(qiáng)CT示：示：肝右前葉上段富血供占位性病變，肝右后葉上段乏血供性病變，肝右后葉下段囊性灶； 相關(guān)檢驗(yàn)相關(guān)檢驗(yàn)：HCV(+)；AFP 248.1ng/mL，CA-199 133U/mL；ALT 55U/L，AST 44U/L，TBIL 31.5umol/L，DBIL 21.2umol/L； 予護(hù)肝、支持治療。6 現(xiàn)病史7.一般情況一般情況 患者自發(fā)現(xiàn)肝占

3、位以來，精神睡眠可，食欲、食量可，體力正常，大小便未見異常，體重未見下降。7 既往史v1954年因“腸梗阻腸梗阻”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)中有輸血有輸血，具體情況不詳。v發(fā)現(xiàn)糖尿病、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣變、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯月余，均未治療。v否認(rèn)食物藥物過敏史。8 體格檢查 右下腹見一長約右下腹見一長約15cm縱行陳舊性手術(shù)縱行陳舊性手術(shù)瘢痕。瘢痕。全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、脾、腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音3-4次/分。9 輔助檢查（1）v201

4、1-05-11，農(nóng)二師庫爾勒醫(yī)院：，農(nóng)二師庫爾勒醫(yī)院： 腹部超聲腹部超聲：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變；膽囊炎。 上腹部上腹部MRI：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，考慮肝癌；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；膽囊炎；脾臟略大。 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物：AFP 1ng/mL，CA-199 142.2U/mL。 肝功能肝功能：ALT 175U/L，AST 159U/L，ALB 33.8g/L，TBIL 54.5umol/L，DBIL 29.2umol/L。10 輔助檢查（2）v南方醫(yī)科大學(xué)三附院南方醫(yī)科大學(xué)三附院v 心電圖心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。v腹部超聲：腹部超聲：肝內(nèi)多發(fā)低回聲腫塊，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)增粗，未除外早期肝硬化，膽囊多發(fā)息肉

5、樣變、膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎。v上腹增強(qiáng)上腹增強(qiáng)CT：右前葉上段富血供性病變，肝右后葉上段乏血供性病變，肝右后葉下段囊性灶，慢性膽囊炎。v腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物：AFP 248.1ng/mL，CA199 133U/mLv肝功：肝功：ALT 55U/L，AST 44U/L，ALB 30g/L，TBiL 31.5umol/L，DBiL 21.2umol/LvHBA1C（糖化血紅蛋白）7.7%vHCV（+）11 問題1：依據(jù)現(xiàn)有資料，可考慮哪些初步診斷？12 初步診斷v1、肝占位性病變、肝占位性病變v2、丙型肝炎病毒攜帶者、丙型肝炎病毒攜帶者v3、膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石v4、慢性膽囊炎、慢性膽囊炎v5、2

6、型糖尿病型糖尿病v6、腸梗阻術(shù)后、腸梗阻術(shù)后v7、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯13 入院后檢查v2011-06-01v項(xiàng)目 結(jié)果 單位 提示v鉀(K) 3.06 mmol/L Lv白蛋白(ALB) 28.1 g/L Lv球蛋白(G) 34.1 g/L Hv總膽紅素(TBIL) 38.2 mol/L Hv直應(yīng)膽紅素(DBIL) 20.1 mol/L Hv間應(yīng)膽紅素(IBIL) 18.1 mol/L Hv14 入院后檢查v甲胎蛋白(AFP) 338.9ug/L Hv糖化血紅蛋白(HbA1c) 7.5% Hv丙型肝炎抗體定量 302.1COI Hv丙肝病毒定量 1.04E+3 copi

7、es/ml H15 入院后檢查心電圖： 完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯16 入院后檢查v心臟超聲：心臟超聲： 1、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）； 2、左室舒張順應(yīng)性減退。17 入院后檢查v胸片：胸片： 1、主動(dòng)脈硬化。 2、右上肺少許陳舊病灶。18 入院后檢查v腹部超聲：腹部超聲： 1、肝內(nèi)實(shí)性低回聲團(tuán)，多考慮肝Ca；肝內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)，建議進(jìn)一步檢查；肝內(nèi)囊性病變； 2、膽囊多發(fā)結(jié)石； 3、脾、胰未見明顯異常；19 術(shù)前治療 予護(hù)肝、穩(wěn)定凝血機(jī)制、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。20 手術(shù)治療v2011-06-03在全麻下行剖腹探查+肝占位切除+肝占位射頻消融+腹腔引流術(shù)v問題2：選擇行“肝占位射

8、頻消融”的依據(jù)？v問題3：肝惡性腫瘤的治療方法？21 射頻消融 患者肝功能尚不穩(wěn)定，為防止切除過多患者肝功能尚不穩(wěn)定，為防止切除過多肝組織造成術(shù)后肝功能不全，計(jì)劃肝右后葉肝組織造成術(shù)后肝功能不全，計(jì)劃肝右后葉上段之較大占位予手術(shù)切除，肝右后葉下段上段之較大占位予手術(shù)切除，肝右后葉下段之占位結(jié)合術(shù)中具體探查情況決定是否行射之占位結(jié)合術(shù)中具體探查情況決定是否行射頻消融術(shù)。頻消融術(shù)。 22 治療方法v1、肝切除：目前仍是治療肝癌首選和最有效的方、肝切除：目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。法。v2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。水酒精治

9、療。v3、化學(xué)藥物治療。、化學(xué)藥物治療。v4、免疫和基因治療。、免疫和基因治療。v5、放射治療。、放射治療。v6、中醫(yī)中藥治療。、中醫(yī)中藥治療。23 排除手術(shù)禁忌，患者于2011-06-03于全麻下行： 剖腹探查+肝占位切除術(shù) +肝占位射頻消融+腹腔引流術(shù)。24 術(shù)后處置持續(xù)心電監(jiān)護(hù)禁食禁水胃腸減壓留置導(dǎo)尿腹腔持續(xù)引流口腔護(hù)理引流管口護(hù)理記24小時(shí)出入量低流量吸氧抗感染護(hù)肝抑酸止血充分補(bǔ)液營養(yǎng)支持25 病情變化（1）v術(shù)后第一天(6-4)患者血氧飽和度91%，右側(cè)肺部呼吸音減弱；尿量偏少。v血常規(guī)：WBC17.68G/L，NEU% 89.9%；v肝功：ALT 172 U/L，AST 769 U

10、/L， ALB 23.9 g/L，TBIL 26.5 mol/L，DBIL 16.7 mol/L。26 問題4：下一步處理？27 下一步處理v1、復(fù)查胸片、血?dú)夥治鰒2、腎功能、電解質(zhì)v3、相關(guān)科室會(huì)診呼吸科呼吸科外科外科ICU28 血?dú)夥治觯ǖ土髁课跸拢?v總二氧化碳(TCO2) 17.80mmol/L Lv酸鹼濃度(PH) 7.399v二氧化碳分壓(PCO2) 4.28kpaLv氧分壓(PO2) 8.77kpaLv實(shí)際碳酸氫根(HCO3a)19.40mmol/L Lv標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(HCO3S)20.90mmol/L Lv細(xì)胞外堿剩余(BE(VT)-4.50mmol/Lv細(xì)胞內(nèi)堿剩余(BE

11、(VV)-4.10mmol/Lv修正酸堿度(PH_C) 7.399v修正二氧化碳分壓(PCO2_C) 4.28Lv修正氧分壓(PO2_C) 8.77kpaLv氧飽和度(O2SAT) 91.10 %29 30 胸片v2011-6-5 復(fù)查胸片：v1、兩肺炎癥、右側(cè)為著。v2、右側(cè)胸腔積液。v3、主動(dòng)脈硬化。v4、PICC管位于上腔靜脈內(nèi)。 v問題5：患者胸腔積液的原因？處理？31 v根據(jù)解剖，肝臟輸出的淋巴液經(jīng)上、下兩條通路回流，其一是向下經(jīng)第一肝門回流，其二是向上經(jīng)第二肝門和膈肌回流。當(dāng)向上的淋巴輸出通路減少，向下的淋巴回流驟然增多，即經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴液增多，管內(nèi)壓力增大，甚至可能使細(xì)小的淋

12、巴管破裂，從而導(dǎo)致胸水的發(fā)生。右肝切除術(shù)時(shí)因需要充分地游離肝臟，分離、切斷肝周的眾多韌帶如右肝冠狀韌帶、三角韌帶、鐮狀韌帶及肝臟與膈、后腹膜的粘連等，走行于這些韌帶中的淋巴管道也隨之被切斷，同時(shí)破壞了膈肌和后腹膜的完整性，向上的淋巴回流通路受阻導(dǎo)致胸水的發(fā)生。32 處理v1、考慮為1型呼吸衰竭，查D-二聚體，痰涂片及培養(yǎng)，將抗生素改為美羅培南，予沐舒坦化痰。v2、改為面罩給氧。v3、B超定位下胸腔穿刺置管抽液。33 v血漿D-二聚體定量測(cè)定 3643g/Lv不能除外患者存在肺栓塞，考慮患者低氧血癥可能為肺栓塞、肺水腫引起所致。v治療重點(diǎn)：控制出入量平衡，調(diào)整凝血機(jī)制，補(bǔ)充白蛋白減輕組織間隙水腫

13、，加強(qiáng)利尿，規(guī)律行抽胸水治療，加強(qiáng)抗感染及護(hù)肝治療。34 復(fù)查v2011-6-9 胸片v1、兩肺炎癥，較前片吸收好轉(zhuǎn)。v2、左側(cè)胸腔中等量積液。v3、主動(dòng)脈硬化。v4、PICC管位于上腔靜脈內(nèi)。 35 復(fù)查v2011-06-08 胸水生化v項(xiàng)目 結(jié)果單位提示v總蛋白(TP)22.9g/Lv乳酸脫氫酶(LDH)244U/LHv葡萄糖(GLU)7.6mmol/L Hv腺苷脫氨酶(ADA)9.8U/LvC反應(yīng)蛋白(CRP)12.2v2011-06-09 細(xì)菌、胸水、穿刺液：未查到細(xì)菌、真菌36 復(fù)查v2011-06-08 胸水常規(guī)v項(xiàng)目結(jié)果 單位 提示v顏色(COL)紅色v單個(gè)核細(xì)胞(LY) 30%

14、v多個(gè)核細(xì)胞(GRA)70%v蛋白定性(Rivalta) 陽性(+)Hv胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)(X_WBC)270 /Lv濁度(cloudy) 渾濁37 v患者血氧飽和度再次降至91%，并出現(xiàn)發(fā)熱，肺部炎癥控制效果不明顯。v痰液檢查：查到G+球菌，G-球菌，G-桿菌，未查到真菌。v針對(duì)G+加用替考拉寧，并將美羅培南改為特治星。38 v依據(jù)患者病情，是否考慮為SIRS?v全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systmic inflemmatery response syndromeme SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，

15、導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能衰竭綜合征（MOFS）.39 vSIRS的診斷：符合以下的診斷：符合以下2項(xiàng)或項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診項(xiàng)以上者可診斷：斷：v1體溫38或90次/分v3呼吸20次/分或Paco212109/L或10%。40 41 尿量少42 液體正平衡 v機(jī)體在大手術(shù)、重癥外傷、燒傷、大出血、重癥感染及中毒等強(qiáng)烈有害刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，可使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其實(shí)質(zhì)是各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加，即毛細(xì)血管滲漏綜合征（ CLS）v研究發(fā)現(xiàn)，CLS 時(shí)血漿滲漏的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

16、胞間隙，其根本原因是全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增加此時(shí)，除了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙，表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。43 液體正平衡v1961 年，Shires 等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效應(yīng)” 或“細(xì)胞外液扣押” ，必須用晶體液補(bǔ)充。隨后，Carrico 等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過失血量，“失多少輸多少”并不能糾正此時(shí)，由于SIRS 及CLS（毛細(xì)血管滲漏綜合征），輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無功能的細(xì)胞外

17、液”，表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量） 的總和，即液體正平衡。因此，“第三間隙效應(yīng)”是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因44 液體負(fù)平衡v一旦原發(fā)病得到控制或術(shù)后24 72 h SIRS減弱或消失，毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，液體治療中正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡，扣押到組織間液的細(xì)胞外液重吸收進(jìn)入循環(huán)，表現(xiàn)為排尿明顯增加和水腫消退，尿量等液體出量明顯大于輸液量，即液體負(fù)平衡 。v液體負(fù)平衡的及時(shí)出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好45 病情變化（2）v2011-6-9 患者出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹，給予開塞露肛用緩解腹脹，囑患者少量進(jìn)食。v2011-6-12患者腹脹緩解不明顯，肛門已排氣、排便，予口服萬古霉素注射液治療。v問題6：患者腹脹的原因？下一步處理？46 病情變化（3）v2011-6-12 抽出胸水約310mL后，患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，最快心率180次/分，血壓88/56mmHg,血氧飽和度88%，自覺心慌、氣促、肢體發(fā)冷。v急查心電圖：快速性心房纖顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。v急查離子六項(xiàng)、心肌酶譜、BNP未見明顯異常。v問題7：患者突發(fā)房顫的原因是什么？47