創(chuàng)面修復(fù)基本知識(shí)

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1、創(chuàng)面修復(fù)基本知識(shí)一、皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚，包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人體最大的器官。在成年人，平均來(lái)說(shuō)，全身皮膚面積約有7600平方厘米，占整個(gè)體重的 15%，而且約有1/3 的循環(huán)血量是供應(yīng)到皮膚的。身體不同部位的皮膚厚度也不盡相同，從最薄的0.04mm (眼瞼部)到最厚的1.6mm (手掌及腳掌部)。皮膚是機(jī)體與自然界之間的第一道屏障，其主要功能是保護(hù)作用，防止環(huán)境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時(shí)，皮膚也具有感覺(jué)、交換以及體溫調(diào)節(jié)等作用。然而，我們也可以通過(guò)皮膚了解個(gè)體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背景等。因此，可以說(shuō)，皮膚是機(jī)體的一個(gè)非常重要的器官。組織結(jié)

2、構(gòu)上，皮膚由外至內(nèi)可以分為三層，即表皮層( Epidermis )、真皮層( Dermis )以及皮下組織( Hypodermis )。I 表皮層 (Epidermis)表皮是皮膚的最外層，厚度約 0.04mm,不含血管，其營(yíng)養(yǎng)是靠基底層細(xì)胞供給。表皮的最外層是角質(zhì)層，這一層是皮膚發(fā)揮保護(hù)功能的重要保障,而且這一層的細(xì)胞會(huì)不斷地脫落，同時(shí)，基底層細(xì)胞不斷分裂增生，向角質(zhì)層推移，補(bǔ)充脫落的細(xì)胞，這個(gè)過(guò)程正常情況下約需28 天。這一時(shí)間稱(chēng)為更替時(shí)間 (Turnover time) 。這一時(shí)間常常在皮膚病理狀態(tài)或者外界因素的作用下發(fā)生改變，從而導(dǎo)致皮膚疾病，如皮膚橡皮樣病變等。上皮細(xì)胞這種分裂增殖與

3、移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。II 真皮層 (Dermis)該層可分為乳頭狀層(Papillary layer )和網(wǎng)狀層( Reticular layer )二層。真皮層富含血管和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白，是表皮的支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是表皮與皮下組織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約0.5mm 。III 皮下組織( Hypodermis )這是整個(gè)皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層，由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成，是皮膚及其附屬器的主要支撐和保護(hù)結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲(chǔ)存脂肪。二、創(chuàng)面的定義創(chuàng)面是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供

4、應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱(chēng)為傷口或者創(chuàng)傷。三、創(chuàng)面的分類(lèi)根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2 個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2 個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱(chēng)之為慢性創(chuàng)面。由此可見(jiàn)，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來(lái)。常見(jiàn)的急性創(chuàng)面有：? 手術(shù)切口 (Surgical incision)? 皮膚擦傷( Abrasion )? 燒傷( Burns)

5、? 供皮區(qū)( Donor site )常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面有:? 褥瘡(Pressure sore?下肢血管性(動(dòng)脈性/靜脈性)潰瘍(Leg Ulcer)?糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot)?其他難愈合創(chuàng)面(Hard-to-healing )創(chuàng)面一旦形成，機(jī)體就會(huì)迅速作出反應(yīng)，啟動(dòng)愈合過(guò)程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不 同的特點(diǎn)，其愈合過(guò)程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種：I類(lèi)創(chuàng)面-表皮性損傷損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過(guò)基底細(xì)胞 的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健

6、存 的基底細(xì)胞開(kāi)始分裂、增殖來(lái)啟動(dòng)愈合過(guò)程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類(lèi)創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡(jiǎn)單。II類(lèi)創(chuàng)面-真皮性損傷損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。III類(lèi)創(chuàng)面-全層性損傷損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。傷口創(chuàng)面的修復(fù)與愈合之二創(chuàng)面愈合過(guò)程(2010-08-12 15:33:02)四、創(chuàng)面愈合過(guò)程創(chuàng)面愈合(Wound healing)是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過(guò)再生(Regeneration)、修復(fù)(Repair)、重建(Reconstruction),進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程。本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因素

7、作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來(lái)組織細(xì)胞的完全復(fù)原”-稱(chēng)之為再生”(Regeneration);也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來(lái)替代原有的組織細(xì)胞，形成不完全復(fù)原”一一稱(chēng)之為 修復(fù)(Repair),不過(guò)，這兩種不同的結(jié)果，其過(guò)程卻是相同的。再生(Regeneration)再生是對(duì)于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償，因此是創(chuàng)面愈合的始動(dòng)和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細(xì)胞會(huì)不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充，稱(chēng)之為生理性再生(Physiological regen

8、eration ),如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱(chēng)之為完全性再生(Complete regeneration) o而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱(chēng)之為病理性再生(Pathological regeneration )或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種組織細(xì)胞 分裂增生來(lái)補(bǔ)充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見(jiàn)于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時(shí)，則機(jī)體修復(fù)時(shí)常由另一種替代組織 一一結(jié)締組織來(lái)填補(bǔ)，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。

9、臨床上絕大多數(shù)是這種類(lèi)型的再生。創(chuàng)面愈合的過(guò)程(重點(diǎn)了解哦)創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì) 胞等的一系列生物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。愈合過(guò)程之一凝血期? 從創(chuàng)面形成的一瞬間開(kāi)始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過(guò)程。這一過(guò)程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)：? 先是創(chuàng)面周?chē)男⊙?、毛?xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來(lái)的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；? 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如 5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢，同時(shí)釋放的磷脂和ADP 將吸引更多的血小板聚集。? 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過(guò)程也將被啟

10、動(dòng)。凝血過(guò)程結(jié)束后，機(jī)體即開(kāi)始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。愈合過(guò)程之二炎癥期( Inflammation phase )這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開(kāi)始的前2-3 天。由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺( Histamine )和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng))：免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片。同時(shí)，這些炎性細(xì)胞組織破壞后釋放出來(lái)的自身蛋白溶酶，即膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清

11、潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過(guò)程。膠原酶分解的膠原肽段作為一種趨化因子可促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞移向傷處而加速清創(chuàng)。巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時(shí)也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過(guò)程也被稱(chēng)為清創(chuàng)階段(Debridement phase)。同時(shí)，創(chuàng)面會(huì)反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時(shí)期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱(chēng)為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會(huì)被一層薄薄的腐爛失活組 織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀(guān)呈黃色，因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的創(chuàng)面稱(chēng)為黃色期。愈合過(guò)程之三修復(fù)期( Reconstruction phase )這一時(shí)期又可以分為 2 個(gè)階

12、段： 上皮 再生( Epithelialisation )和肉芽組織形成( Granulation )。也稱(chēng)之為增生期( Proliferation )。這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的 2-24 天。上皮 細(xì)胞再生創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始增生，并向中心部位移行。這個(gè)過(guò)程中，巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞可釋放FGF,刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活劑(PA)和膠原酶原，前者將纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，進(jìn)而將膠原酶原轉(zhuǎn)變成活化的膠原酶，共同消化基底膜，使內(nèi)皮細(xì)胞透過(guò)基底膜到達(dá)傷口位置，膠原酶還能使內(nèi)皮細(xì)胞的移動(dòng)速度增加。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。當(dāng)創(chuàng)面被新生的

13、上皮 細(xì)胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀(guān)呈粉紅色，故而又稱(chēng)此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期。肉芽組織形成隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，膠原酶通過(guò)分解殘存的膠原促使成纖維細(xì)胞向傷口潛行，并通過(guò)降解膜蛋白而促使其生長(zhǎng)和繁殖。同時(shí)，巨噬細(xì)胞釋放的生長(zhǎng)因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF) ,3轉(zhuǎn)型生長(zhǎng)因子(3-TGF)和a轉(zhuǎn)型生長(zhǎng)因子(a-TGF)等，加速肉芽組織的形成。肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：1. 填補(bǔ)組織的缺損2. 保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血3. 機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物由于新生健康的肉芽組織外觀(guān)呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱(chēng)之為紅色期。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的

14、缺失被填充， 上皮 細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的 上皮 細(xì)胞覆蓋。創(chuàng)面愈合過(guò)程之成熟期(Maturation phase )然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的 上皮 細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過(guò)程并沒(méi)有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和 上皮 細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂 分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。這一過(guò)程主要表現(xiàn)在以下3 個(gè)方面：1. 新形成的 上皮 細(xì)胞不斷 分裂 ，使表皮層增厚2. 肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。3. 這一過(guò)程需要的時(shí)間很長(zhǎng)，常常超過(guò) 1 年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時(shí)期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。