創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療

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1、創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療技術(shù)2011年12月 主講人 高曉華 是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。 VSD發(fā)展與現(xiàn)狀l 1992年 德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)VSD技術(shù)，并在骨科中 廣泛應(yīng)用。l 1993年 Fleischman博士首次報道VSD技術(shù)治療各種急性軟組織缺損和感染創(chuàng)面。l 1994年 裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，并在全球首次應(yīng)用于普外科。如急性壞死性胰腺炎和其他各種腹腔內(nèi)感染，

2、開創(chuàng)了VSD在普外科應(yīng)用的先河。l 1996年 美國醫(yī)師Argenta.LC發(fā)明類似VSD方法的VAC技術(shù)，從此在北美統(tǒng)稱VAC系統(tǒng)。 l 1997年 德國醫(yī)生Kovacs etal報道了用VSD技術(shù)治療慢性潰瘍。l 2002年 裘華德教授總結(jié)多年在國內(nèi)的臨床經(jīng)驗編著負(fù)壓封閉引流技術(shù)一書，由人民衛(wèi)生出版社出版。l 2004年 開始 武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司聯(lián)合多家高等院校和科技研究所，研制出VSD技術(shù)專用的維斯第敷料，并在臨床使用中取得了優(yōu)良的效果和全球領(lǐng)先的技術(shù)地位。 特 點 可控制的負(fù)壓，促進(jìn)血流量增長和蛋白合成，促進(jìn)肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供了動力。 生物半透膜

3、的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機(jī)會。 全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。負(fù)壓封閉引流術(shù)作用機(jī)理封閉使作為引流動力的高負(fù)壓得以維持，同時也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔的環(huán)境；增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。VSD能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗研究發(fā)現(xiàn)施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大。調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善

4、創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合負(fù)壓封閉引流術(shù)作用機(jī)理減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。 近年的研究認(rèn)為，原癌基因在早期胚胎發(fā)育，細(xì)胞生長控制、細(xì)胞分化和組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要的作用。在VSD促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的過程中，能快速啟動皮膚創(chuàng)面的愈合過程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)?？墒箘?chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見收縮性纖維合成增多.促進(jìn)創(chuàng)面愈合

5、，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。 負(fù)壓封閉技術(shù)適應(yīng)證 創(chuàng)傷性傷口 重軟組織挫裂傷及軟組織缺損 治療深部組織及竇道 治療燒傷、放射性創(chuàng)面、植皮術(shù)后的植皮區(qū) 手術(shù)后切口感染 治療慢性感染、潰瘍、褥瘡優(yōu) 點 治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，并減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫(yī)生免除換藥之勞。 有效地避免交叉感染,VSD是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)零聚積。而且VSD能防止創(chuàng)面污染，充分引流和刺激創(chuàng)面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創(chuàng)面愈合，減少抗生素的應(yīng)用優(yōu) 點 高效、全方位、零積聚，保證引流效果促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)采用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，變被動引流為持續(xù)主動吸

6、引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運(yùn)。更重要的是，持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)了創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創(chuàng)面的血運(yùn)提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力。 避免死腔形成及縮小創(chuàng)面VSD在引出滲液的同時使引流腔壁內(nèi)陷，隨著醫(yī)用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有效地預(yù)防了殘余膿腫及死腔的形成。對于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織，縮小創(chuàng)面，減小植皮面積的功效。 缺 點 創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴(yán)密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來代償封閉不嚴(yán)密的不足。 對于骨外露的感染創(chuàng)面， VSD

7、只是一個過渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面。 費(fèi)用較貴。 負(fù)壓封閉引流術(shù)使用注意事項盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2 w以上亦不會引

8、起皮膚過敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負(fù)壓能否保持，因而需要細(xì)致耐心的操作。在粘貼時采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。負(fù)壓封閉引流術(shù)使用注意事項接通引流管的負(fù)壓可用吸引器，優(yōu)點是封閉不夠嚴(yán)密時仍有足夠的負(fù)壓引流，缺點是病人行動不便，也可用負(fù)壓瓶，優(yōu)點是病人行動方便，缺點是如封閉不嚴(yán)密，負(fù)壓很快消失。有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)面處于封閉而無負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重

9、，可能在第一次負(fù)壓封閉5天后再作第二次負(fù)壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2334，更有利于肉芽生長和填充死腔。 手術(shù)分二次進(jìn)行，第一次手術(shù)行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，有骨折者應(yīng)用外固定架固定，將VSD按創(chuàng)面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術(shù)后硅膠引流管連接高負(fù)壓引流裝置，制成并保持高負(fù)壓封閉引流，高負(fù)壓維持4O一6OkPa。515 d后去掉VSD行第二次手術(shù)，再次手術(shù)時根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況決定是否再次使用VSD，或者單獨應(yīng)用組織瓣移植還是聯(lián)合游離植皮術(shù)覆蓋骨外

10、露創(chuàng)面。 護(hù) 理術(shù)前護(hù)理l 心理疏導(dǎo)創(chuàng)傷對人體是一種打擊，護(hù)理上應(yīng)采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患者自信心，使其積極主動地配合治療和護(hù)理。 l 皮膚準(zhǔn)備多毛部位需備皮， 以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。l 用物準(zhǔn)備應(yīng)在患者回病房前備好負(fù)壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。 護(hù) 理術(shù)后護(hù)理l 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。l 封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20ml

11、注射器向外抽吸或用09生理鹽水lO20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。 負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。使用過的負(fù)壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用.護(hù) 理l 疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。 營養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，

12、防止并發(fā)癥的發(fā)生。l 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。l 心理活動的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護(hù)理。使用VSD時應(yīng)注意以下事項早期合理應(yīng)用：對有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事半功倍的療效，而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的，經(jīng)濟(jì)情況不佳的患者，不應(yīng)盲目濫用。早期徹底清創(chuàng)不可替代，特別是要注意去除異物和消滅死腔。引流不能代替清創(chuàng)，適度的清創(chuàng)仍是必要的。保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是暢通引流的關(guān)鍵：密切觀察負(fù)壓的狀態(tài)，如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀，薄膜下有液體積聚

13、，提示負(fù)壓失效，應(yīng)給予處理；如負(fù)壓引流作用停止可考慮以下幾種情況：停電、電機(jī)損壞、中心負(fù)壓源障礙或壓力不夠；負(fù)壓引流管被患者的體重所壓迫而發(fā)生折疊，引起持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)中斷。中斷引流時間過長，可能會造成半透膜下滲液聚集，甚至創(chuàng)面可以聞到壞死臭味。及時觀察引流是否通暢，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫膨脹，則提示半透膜密閉不良，有漏氣；可在漏氣處以半透膜重新加覆；同時避免引流管彎曲打折或受壓?？筛鶕?jù)引流的具體情況在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)整負(fù)壓的大小，以保證引流通暢徹底。中心負(fù)壓吸引較理想，如無條件可用電動吸引，但噪音較大。如引流物不多，使用負(fù)壓引流瓶較方便。若吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷，或封閉漏氣，應(yīng)及時更新管道或重新封

14、閉。使用VSD時應(yīng)注意以下事項定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。 一般VSD可維持有效引流31 0天。超時或泡沫變硬時需及時更換。配合抗感染治癤。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。負(fù)壓封閉引流護(hù)理要點負(fù)壓效果觀察，透明膜下PVA：如果癟陷表示有效，如果恢復(fù)原狀，表明膜下積液，負(fù)壓失效。密封管理，定期檢查各接口，接口松動常發(fā)生在：近關(guān)節(jié)大創(chuàng)面、“地形”復(fù)雜創(chuàng)面（近會陰、手足）負(fù)壓緣管理：壓力調(diào)節(jié)（壁負(fù)壓），負(fù)壓氣囊（不夠壓力），特制負(fù)壓球（成本高）引流量時間觀察：引流時間57天拔除或更換，引流量少于20ml可拔除。常見問題處理： a，堵塞：引流物粘稠（3天更換）、,凝血塊（術(shù)中徹底止血）、未及時接高 負(fù)壓、更換不及時b、出血：創(chuàng)面大、深負(fù)壓過大、血友病c、皮膚：張力性水泡（過度牽拉）、毛囊炎（膜下積液處理不及時）d、膜下積液：近關(guān)節(jié)部、骶尾部、更換薄膜、更換引流e、特殊感染：陰性桿菌效果差，皮下竇道（及時清理） 謝 謝本文觀看結(jié)束！謝 謝欣 賞！