圍手術(shù)期處理 醫(yī)學(xué)ppt

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1、第第10章章圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理Perioperative Management王王 強(qiáng)強(qiáng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院23 患兒：男，21天，因“嘔吐進(jìn)行性加重1周”入院。消瘦，經(jīng)查體觸及腹部劍突下橄欖狀團(tuán)塊及上消化道造影檢查診斷為先天性肥厚性幽門狹窄。 急診全麻下行幽門環(huán)肌切開術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)誤吸、呼吸困難、嗜睡、惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音消失，急轉(zhuǎn)入NICU，經(jīng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境后病情好轉(zhuǎn)。問題：1、術(shù)后出現(xiàn)的癥狀應(yīng)考慮何診斷？ 2、診治過程有無不當(dāng)之處？ 3、正確處理流程是什么？4n掌握掌握：手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理。：手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理。n熟悉熟悉：術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)

2、防和治療。：術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。n了解：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理在外科治療中 的重要性。教學(xué)大綱要求5前前 言言n圍手術(shù)期圍手術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。中、手術(shù)后三個階段。n圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理（perioperative management）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。 為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后

3、康復(fù)。n高度重視圍手術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高度重視圍手術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。高治療效果有重要意義。6圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容： 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中保障術(shù)中保障 術(shù)后處理術(shù)后處理 體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備 手術(shù)方案的選擇手術(shù)方案的選擇 特殊情況的處理特殊情況的處理 術(shù)中的監(jiān)護(hù)術(shù)中的監(jiān)護(hù) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理理7第第1節(jié)節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation）指針對患者的指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方

4、式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)急癥手術(shù)（emergency operation）限期手術(shù)限期手術(shù)（confine operation）擇期手術(shù)擇期手術(shù)（selective operation）9 心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 溝通、簽訂手術(shù)知情同意書。 生理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100gL）10p

5、采取措施、提高患者的體質(zhì)；p 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；p 禁止罹患感染者與患者接觸；p 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則；p 符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù)11p成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；p以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ住⒓毙砸认傺椎龋﹑幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天p結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食,口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉

6、藥，術(shù)前晚清潔灌腸。12p手術(shù)前一天下午或晚上手術(shù)前一天下午或晚上備皮備皮（清洗、剃毛）；（清洗、剃毛）；p手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑保證患者睡眠；劑保證患者睡眠；p發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫體溫升高或婦女月經(jīng)來升高或婦女月經(jīng)來潮延期手術(shù)；潮延期手術(shù)；p估計(jì)手術(shù)時間長（超過估計(jì)手術(shù)時間長（超過3h3h）、或直腸盆腔手術(shù)需）、或直腸盆腔手術(shù)需置導(dǎo)尿管置導(dǎo)尿管；p如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。13（二）特殊準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，往往與貧血并存。常

7、伴低蛋白血癥，往往與貧血并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提 高機(jī)體與組織的抗感染能力。高機(jī)體與組織的抗感染能力。擇期手術(shù)者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營養(yǎng)。擇期手術(shù)者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正Hb 100g/L可不輸血14 腦血管?。耗X血管?。?(Cerebrovascular disease) 圍手術(shù)期腦卒中不常見。80%的腦血管病都發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。15高血壓高血壓注意有無注意有無重要重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血性高血壓壓。血壓在血壓在160/1

8、00mmHg160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物控制血壓，血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓原有高血壓患者患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期。與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期。16心臟病心臟病大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。以下情況以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證成為非心臟手術(shù)的禁忌證：6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償；嚴(yán)重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。不同心臟

9、病類型，患者手術(shù)耐受力不同不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟?。汗跔顒用}硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。急性心梗發(fā)病后急性心梗發(fā)病后6 6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6 6個個月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后，再施行手術(shù)。周后，再施行手術(shù)。17呼吸功能障礙呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。針對肺部原

10、發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。18 腎疾病腎疾病常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)據(jù)2424小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可

11、相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。改善腎功能。19糖尿病糖尿病控制血糖控制血糖, ,糾正水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào), ,改善營養(yǎng)狀況。改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者大手術(shù)患者，血糖血糖最好最好控制在控制在輕度升高狀態(tài)輕度升高狀態(tài)。Why？ (5.6 (5.611.2mmol/L)11.2mmol/L) , ,此時尿糖此時尿糖+ +。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒。胰島素的

12、用法與用量胰島素的用法與用量應(yīng)用長效或口服降糖藥應(yīng)用長效或口服降糖藥者者，術(shù)前均改為，術(shù)前均改為普通胰島素普通胰島素，每，每4 46 6小時小時1 1次。次。先測先測空腹血糖，后開始靜滴空腹血糖，后開始靜滴5%5%葡萄糖，葡萄糖，并并取平時清晨胰島素用量取平時清晨胰島素用量的的1/31/32/32/3作皮下注射。作皮下注射。按按5:15:1比例比例( (葡萄糖葡萄糖5g5g加胰島素加胰島素1U)1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。在葡萄糖溶液中加入胰島素。據(jù)尿糖據(jù)尿糖（4 46 6小時小時一次）一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為調(diào)整胰島素用量，如尿糖為+，用，用12U12U；+，8U8U；+，4U4U

13、；+ +，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加增加4U4U。20 凝血障礙凝血障礙凝血酶原時間（凝血酶原時間（prothrombin time, PT)10-15s活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT）20-40s血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)5109/L，輸血小板。，輸血小板。(100-300)109下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)預(yù)防性使用低分子量肝素；預(yù)防性使用低分子量肝素；間斷氣袋加壓下肢和口服華法林。間

14、斷氣袋加壓下肢和口服華法林。21妊娠患者妊娠患者應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。流產(chǎn)或早產(chǎn)。如允許手術(shù)時機(jī)選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如允許手術(shù)時機(jī)選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如如情況情況允許允許，術(shù)前查體盡可能全面術(shù)前查體盡可能全面（特別是心特別是心.腎腎.肺肺和肝等和肝等）。）。需要禁食需要禁食者者從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。胎兒的正常發(fā)育。確有必要時允許作放射診斷，輻射量盡確有必要時允許

15、作放射診斷，輻射量盡可能小，可能小，加強(qiáng)保護(hù)。加強(qiáng)保護(hù)。必須用藥時，必須用藥時，盡量避免盡量避免使用使用對孕婦對孕婦、胎兒影響胎兒影響較大的藥物。較大的藥物。母體為主母體為主，兼顧胎兒兼顧胎兒，爭取母胎均平安，爭取母胎均平安。 如如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。22 會診會診會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進(jìn)行術(shù)前會診：存在以下情況下時有必要進(jìn)行術(shù)前會診：有醫(yī)學(xué)法律的重要性時治療意見有分歧手術(shù)危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg(shù)前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求 23 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)( (應(yīng)包括以下內(nèi)容應(yīng)

16、包括以下內(nèi)容) )術(shù)前診斷術(shù)前診斷診斷依據(jù)診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術(shù)指征手術(shù)指征擬行手術(shù)擬行手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中注意事項(xiàng)(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點(diǎn)等)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理麻醉選擇麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)日期手術(shù)者手術(shù)者24第第2節(jié)節(jié) 術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后處理（postoperative management） 針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)。癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)。，患者患者應(yīng)由

17、專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察；麻醉麻醉，外科和護(hù)理人外科和護(hù)理人員密切協(xié)作，各司其職。員密切協(xié)作，各司其職。n心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時( (一般需一般需1 13 3小時小時) )，患者患者可離開可離開恢復(fù)（恢復(fù)（蘇醒蘇醒）室室。n需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均的患者，均須轉(zhuǎn)入須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)(ICU)。26（一）常規(guī)處理

18、（一）常規(guī)處理1 1、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑2 2、監(jiān)測生命體征、監(jiān)測生命體征3 3、靜脈輸液、靜脈輸液4 4、引流管、引流管 2728：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流、引流、雙套管引流、T T管引流、胃腸減壓管引流及導(dǎo)管引流、胃腸減壓管引流及導(dǎo)尿管引流等。尿管引流等。根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可流液粘稠，可采取采取負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引。及時換藥并應(yīng)觀察記錄及時換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。引流量和顏色的變化。：根據(jù)具體情況決定。：根據(jù)

19、具體情況決定。29（基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個方面基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個方面）血壓血壓、脈搏脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 術(shù)中如術(shù)中如有有大量失血或大量失血或失失液液, ,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。以評估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。加強(qiáng)監(jiān)測加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)。必要時及時發(fā)現(xiàn)。必要時, ,進(jìn)行血常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、 凝血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因凝血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因。根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定決定。3

20、0n全麻未醒：應(yīng)全麻未醒：應(yīng)平臥平臥，頭，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)使口腔內(nèi)分泌轉(zhuǎn)向一側(cè)使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物容易流出，物或嘔吐物容易流出，避免吸入氣管。避免吸入氣管。n顱腦手術(shù)：如無休克及顱腦手術(shù)：如無休克及昏迷，可取昏迷，可取1515度度3030度度頭高腳低斜坡臥位頭高腳低斜坡臥位。31n蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）：去枕平臥：去枕平臥1212小時。小時。n腹部手術(shù)：低半坐臥位。腹部手術(shù)：低半坐臥位。n休克：休克： 頭頭20-3020-30度，足度，足15-2015-20度。度。n頸胸手術(shù)：高半坐位臥式頸胸手術(shù)：高半坐位臥式n脊柱或臀部手術(shù)：俯或仰脊柱或臀部手術(shù)：俯或仰臥位。臥位。32 疼

21、痛疼痛與與切口切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。度等因素有關(guān)。24h24h內(nèi)最劇烈，內(nèi)最劇烈，2 23d3d后明顯減輕。后明顯減輕。3d3d后后持續(xù)疼痛持續(xù)疼痛, ,或減輕后再度加重，或減輕后再度加重，提示提示切口可能存在切口可能存在問問題題（血腫、炎癥乃至膿腫形成血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查應(yīng)仔細(xì)檢查, ,及時處理及時處理。教教患者患者學(xué)會學(xué)會咳嗽咳嗽、翻身翻身、活動肢體活動肢體的正確方法（的正確方法（減少切口張力減少切口張力）。）。必要時必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物?？诜?zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后大手術(shù)后l l2 2

22、天內(nèi)，天內(nèi)，可可用哌替啶肌肉或皮下注射用哌替啶肌肉或皮下注射。必要時必要時4 46 6小時小時可重復(fù)使用?？芍貜?fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。33惡心、嘔吐惡心、嘔吐 常常為為麻醉反應(yīng)麻醉反應(yīng)所致所致，反應(yīng)反應(yīng)消失后即可停止。消失后即可停止。也可見于也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。可可用用阿托品、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物阿托品、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對性應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)

23、行針對性處理。處理。有胃潴留時應(yīng)予胃腸減壓。有胃潴留時應(yīng)予胃腸減壓。34 腹脹腹脹早期腹脹早期腹脹常為常為胃腸蠕動受抑制所致胃腸蠕動受抑制所致，一般，一般可自行緩解?？勺孕芯徑?。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸梗阻性腸梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，影響較大，故需及時處理。故需及時處理。持續(xù)胃腸減壓，放置肛管

24、，高滲溶液低壓灌腸等。持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明新斯的明等等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動。肌肉注射促進(jìn)腸蠕動。腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效無效，常需再次手術(shù)。，常需再次手術(shù)。35 呃逆呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性。多為暫時性，但有時可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。一般措施：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻特別警惕吻合口或十二指

25、腸殘端漏、膈下感染合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。如未查明原因且一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉頸部膈神經(jīng)封閉。36非腹部手術(shù)非腹部手術(shù) ( (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定) )局麻局麻、體表或肢體手術(shù)體表或肢體手術(shù), ,全身反應(yīng)輕全身反應(yīng)輕, ,術(shù)后即可進(jìn)食；術(shù)后即可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者, ,術(shù)后術(shù)后3 36 6小時可進(jìn)食；小時可進(jìn)食；全麻者，待麻醉清醒，惡心全麻者，待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后嘔吐反應(yīng)消失后, ,方可進(jìn)食方可進(jìn)食；手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯明顯

26、者者，2 24 4天后方可進(jìn)食天后方可進(jìn)食。37 腹部手術(shù)腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24244848小時。小時。待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等。電解質(zhì)、維生素等。持續(xù)禁食超過持續(xù)禁食超過7 7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持。天者，需給予腸外營養(yǎng)支持。38患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(特殊情況例外)?；顒恿繐?jù)患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒，麻醉消

27、失，盡早鼓勵和協(xié)助患者 在床上活動。術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo) 和幫助。深呼吸，四肢主動活動及間歇翻身,有利于 促進(jìn)靜脈回流。鼓勵患者咳嗽、排痰。手術(shù)后第13天，可酌情離床活動。39活動活動頭、面、頸部頭、面、頸部術(shù)后術(shù)后4 45 5天拆線，天拆線，下腹部、會陰部下腹部、會陰部6 67 7天，天，胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部7 79 9天天四肢四肢10101212天天( (近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長) )，減張縫線減張縫線1414天，天，青少年患者時間可適當(dāng)縮短，青少年患者時間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先

28、間隔拆線，可先間隔拆線，1 12 2天后再將剩余縫線拆除。天后再將剩余縫線拆除。40切口分三類切口分三類（初期完全縫合），用，用“”表示表示，“”表示表示，用，用“”表示表示。愈合分三級愈合分三級，愈合優(yōu)良，愈合優(yōu)良，用用 “”表示表示，有炎癥反應(yīng)，有炎癥反應(yīng)，“” ” 表示表示，切口化膿，切口化膿，用用“”表示表示 切口愈合記錄切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為記為“甲甲” ” 胃大部切除術(shù)后切胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為口有血腫，則記為“乙乙” 闌尾穿孔切除術(shù)后闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則切口愈合優(yōu)良，則記為記為“甲甲”41愈合分級：

29、愈合分級：甲級愈合甲級愈合“甲甲”乙級愈合乙級愈合“乙乙”丙級愈合丙級愈合“丙丙”42434445術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。n絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。n術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。n術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：術(shù)后并發(fā)

30、癥可分為二類：有其共性有其共性與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 ( (相應(yīng)章節(jié)介紹相應(yīng)章節(jié)介紹) )。48術(shù)后出血術(shù)后出血術(shù)中止血不完善，原痙攣的小 動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等?？梢园l(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。 只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行穿刺。預(yù)防為主預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，確保沒有出血點(diǎn))。一旦確診，保守治療無效保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。應(yīng)緊急手術(shù)止血。49術(shù)后術(shù)后2424小時以內(nèi)升高幅度在小時以內(nèi)升高幅度在1.01.0左右，稱為吸收熱。左右，稱為吸收熱。術(shù)后術(shù)后3 36 6天的發(fā)熱，警惕感染的可能天的發(fā)熱，警惕感染的

31、可能（切口、尿路、肺部）（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)，應(yīng)注意注意排除排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般行一般行對癥處理對癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對性針對性檢查（檢查（胸片、胸片、B B超、超、CTCT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等檢查等），），明確診斷并作相應(yīng)治療。明確診斷并作相應(yīng)治療。52呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 多發(fā)于老年人，胸腹部大手術(shù)后尤其有吸煙史或既往有慢性多發(fā)于老年人，胸腹部大手術(shù)后尤其有吸煙史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，術(shù)后肺泡

32、、氣管的分泌物堆積咳嗽（呼吸道感染）病史者，術(shù)后肺泡、氣管的分泌物堆積+ +咳痰不利咳痰不利肺膨脹不全、術(shù)后肺炎、肺脂肪栓塞肺膨脹不全、術(shù)后肺炎、肺脂肪栓塞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n術(shù)后早期發(fā)熱，最常發(fā)生在術(shù)后術(shù)后早期發(fā)熱，最常發(fā)生在術(shù)后4848小時內(nèi)；小時內(nèi)；n呼吸、心率變快；呼吸、心率變快；nWBCWBC；n胸透；胸透；n限局性濕羅音，管狀呼吸音等，或呼吸音減弱。限局性濕羅音，管狀呼吸音等，或呼吸音減弱。53呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)預(yù) 防：防：1 1術(shù)前深呼吸鍛煉；術(shù)前深呼吸鍛煉； 2 2術(shù)前術(shù)前1 12 2周停止吸煙；周停止吸煙； 3 3協(xié)助咳痰；協(xié)助咳痰； 4 4防止術(shù)后嘔吐物吸入。防

33、止術(shù)后嘔吐物吸入。治治 療：療：1 1協(xié)助咳痰；協(xié)助咳痰； 2 2霧化吸入稀釋痰液；霧化吸入稀釋痰液； 3 3必要時氣管切開。必要時氣管切開。54術(shù)后感染術(shù)后感染 a.腹腔膿腫和腹膜炎： 發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加， B超或CT可明確診斷。 b.真菌感染：多為假絲酵母菌（念珠菌） 所致，血培養(yǎng)檢查真菌。55 a.血腫、積血和血凝塊 是最常見的并發(fā)癥。 b.血清腫（積液） c.傷口裂開傷口裂開原因。 常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時。 分為全層裂開和部分裂開。56切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥c.傷口裂開發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫

34、合切口；及時處理腹脹；患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時加用減張縫線術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。57切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥 d.切口感染 細(xì)菌侵入，血腫、異物、局部缺血、全身抵抗力削弱等。術(shù)后34天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿

35、腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。58切口并發(fā)癥切口并發(fā)癥尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。術(shù)后68小時未排尿,或尿量甚少，次數(shù)頻繁，提示尿潴留。安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛促使患者自行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。n 一次導(dǎo)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l2天。n 腹會陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置45天。59泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥60泌尿道感染尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。主要是預(yù)防和及時處理尿潴留。 在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。 安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。 主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。61泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥62END結(jié)束結(jié)束