腎損傷病人的護(hù)理

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1、 馬艷波 泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。膀胱及尿道組成。 其主要功能為排泄。排泄其主要功能為排泄。排泄是指機(jī)體代謝過(guò)程中所產(chǎn)是指機(jī)體代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的各種不為機(jī)體所利用生的各種不為機(jī)體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過(guò)程。被排出的送的生理過(guò)程。被排出的物質(zhì)一部分是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的物質(zhì)一部分是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細(xì)胞破壞時(shí)所形成的老的細(xì)胞破壞時(shí)所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無(wú)余物質(zhì)，如多余的水和無(wú)機(jī)鹽類。機(jī)鹽類。 腎臟的解剖

2、及毗鄰腎臟的解剖及毗鄰 腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)，正常腎臟有正常腎臟有12cm的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。 但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。腎臟被擠于脊柱而受到損傷。概述概述 腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組腎臟位于腹腔后，在解剖關(guān)系上受周圍組織的保護(hù)對(duì)于暴力具有一定的緩沖作用，織的保護(hù)對(duì)于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。因此不易受傷。 腎損傷可分

3、為腎損傷可分為閉合性閉合性和和開放性開放性損傷兩大類，損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。以閉合性損傷最為常見。 腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險(xiǎn)。兇險(xiǎn)。分類及受傷機(jī)制分類及受傷機(jī)制 腎損傷可分為腎損傷可分為閉合性閉合性和和開放性開放性損傷兩大類，以損傷兩大類，以閉合性損傷閉合性損傷最為常見。最為常見。 開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷、平時(shí)戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。平時(shí)戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。閉合性腎損傷病因閉合

4、性腎損傷病因 直接暴力直接暴力：跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，車輛的撞擊； 間接暴力間接暴力：自高處跌落著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)。 醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。 自發(fā)破裂自發(fā)破裂： “自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。 閉合性損傷受傷機(jī)制閉合性損傷受傷機(jī)制 腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷； 肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破骨折斷端刺破腎臟； 腎臟受外力作用擠壓外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂

5、； 由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯腎蒂受牽扯撕裂。閉合損傷的病理類型： 腎挫傷腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。 腎部分裂傷腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。 腎全層裂傷腎全層裂傷：時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。 腎蒂損傷腎蒂損傷：腎蒂血管撕裂時(shí)可致腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克大出血、休克。對(duì)沖傷。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能（多

6、發(fā)于右腎）。動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、疼痛 傷側(cè)腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。2、血尿 血尿與損傷程度可不一致。3、腰腹部腫塊 腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。4、發(fā)熱。5、休克 開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。輔助檢查輔助檢查CT檢查檢查 首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無(wú)其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細(xì)胞。X線檢查線檢查根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情

7、況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。放射性同位素掃描放射性同位素掃描對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡(jiǎn)單而安全，可根據(jù)情況采用。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題1、組織灌注量改變組織灌注量改變 與腎損傷后出血或同時(shí)合并其與腎損傷后出血或同時(shí)合并其他器官損傷有關(guān)。他器官損傷有關(guān)。2、疼痛疼痛 與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。和尿外滲刺激腹膜、手術(shù)切口有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與損傷后血腫、尿外滲及免疫力與損傷

8、后血腫、尿外滲及免疫力低有關(guān)。低有關(guān)。4、部分自理缺陷部分自理缺陷 與手術(shù)及臥床有關(guān)。與手術(shù)及臥床有關(guān)。5、恐懼焦慮恐懼焦慮 與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。與外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。 處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。 （一）緊急處理緊急處理 有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定有無(wú)其他臟器損傷，作好手術(shù)準(zhǔn)備。 （二）（二）一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床 休息24周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)。以免過(guò)早活動(dòng)發(fā)生繼發(fā)性出血。 （2）藥物治療藥物治療 1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺； 2）補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代

9、血漿擴(kuò)容，必要時(shí)輸全血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量； 3）抗感染：應(yīng)用廣譜抗生素類藥物預(yù)防和治療感染手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)證適應(yīng)證 經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。 血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。 腰、腹部腫塊明顯增大。 有腹腔臟器損傷可能。 嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。 手術(shù)治療手術(shù)治療 腎部引流：引流必須徹底。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。 腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。 腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度

10、手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。 腎切除適應(yīng)于無(wú)法控制的大出血；廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；無(wú)法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。護(hù)理措施護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理 1、一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息2 4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。過(guò)早、過(guò)多離床活動(dòng)，均有可能再度發(fā)生出血。 2、病情觀察 1）動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色的變化，每2 4h留取1份尿液于試管內(nèi)，若尿液顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重； 2）準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增

11、大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲； 3）定時(shí)觀測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染； 4）定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。 3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生。 4、對(duì)癥護(hù)理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動(dòng)而加重出血。二、手術(shù)治療病人的護(hù)理 1、術(shù)前護(hù)理 1）病情觀察：密切觀察生命體征，每隔1 2h測(cè)量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身癥狀。 2）防治休克：保證休克病人輸血、輸液的通暢，補(bǔ)充血容

12、量。 3）術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克同時(shí)，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。危急病人盡量少搬動(dòng)以免加重?fù)p傷預(yù)休克。 4）心理護(hù)理：關(guān)心幫助病人和家屬了解治療的方法，解釋手術(shù)治療的必要性和重要性，解除思想焦慮，以取得配合。 2、術(shù)后護(hù)理 1）一般護(hù)理 麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎損傷修補(bǔ)、腎周引流術(shù)后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食; 2）預(yù)防感染 定時(shí)觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)損傷后局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。 3）傷口護(hù)理 保持手術(shù)切口情節(jié)干燥，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作； 4）引流管的護(hù)理 妥

13、善固定腎周圍引流袋及集尿袋，防止?fàn)坷蚧摚３忠魍〞?，翻身活?dòng)時(shí)避免引流管被拉出，扭曲，一集引流袋接口脫落。 觀察引流物的量、顏色、性狀和氣味 引流管一般于術(shù)后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間 5）心理護(hù)理 術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時(shí)性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)康復(fù)的意義并發(fā)癥并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥、近期并發(fā)癥 繼發(fā)性出血；繼發(fā)性出血； 尿性囊腫；尿性囊腫； 殘余血腫并發(fā)感染；殘余血腫并發(fā)感染； 形成膿腫；形成膿腫； 特發(fā)性血尿。特發(fā)性血尿。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥 高血壓和腎積水。高血壓和腎積水。

14、對(duì)單腎的保健常識(shí)對(duì)單腎的保健常識(shí) 1、避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。、避免今后再次受到腎臟創(chuàng)傷。 2、在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。、在飲食方面避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物。 3、使用藥物時(shí)選擇對(duì)腎臟副作用小的藥物。、使用藥物時(shí)選擇對(duì)腎臟副作用小的藥物。 4、隨時(shí)觀察血壓的變化。、隨時(shí)觀察血壓的變化。 5、觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。、觀察尿量變化，定期檢查腎臟功能情況。對(duì)出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及對(duì)出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)癥狀如腰痛、血尿等及時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)時(shí)就診，及早治療。再次手術(shù)時(shí)要提示醫(yī)生曾經(jīng)做過(guò)腎臟切除術(shù)。生曾經(jīng)做過(guò)腎臟切除術(shù)。 健康教育健康教育 腎損傷修補(bǔ)術(shù)或腎

15、部分切除術(shù)后，近腎損傷修補(bǔ)術(shù)或腎部分切除術(shù)后，近13個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，注意有無(wú)腰部脹痛、血尿及尿量避免劇烈活動(dòng)，注意有無(wú)腰部脹痛、血尿及尿量改變等情況，有不適要及時(shí)就診。改變等情況，有不適要及時(shí)就診。 1、多飲水，保持尿路通暢。、多飲水，保持尿路通暢。 2、經(jīng)常注意觀察尿液顏色、腎局部有無(wú)脹痛，發(fā)、經(jīng)常注意觀察尿液顏色、腎局部有無(wú)脹痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。現(xiàn)異常及時(shí)就診。 3、手術(shù)后、手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)，不做劇個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)。烈運(yùn)動(dòng)。 4、血尿停止，腫塊消失，、血尿停止，腫塊消失，5年內(nèi)定期復(fù)查。年內(nèi)定期復(fù)查。3月月10日是一年一度的世界腎臟日日是一年一度的世界腎臟日1） 要保持小便通暢要保持小便通暢2） 防止感染防止感染3） 防止疾病損害腎防止疾病損害腎臟臟 4） 防止藥物對(duì)腎臟防止藥物對(duì)腎臟損害損害5） 注意飲食：低鹽注意飲食：低鹽低脂低脂 高蛋白高蛋白