火力發(fā)電廠典型事故案例匯編[149頁]

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1、王家?guī)X綜合利用電廠王家?guī)X綜合利用電廠典型事故案例匯編典型事故案例匯編2012 年 8 月- 1 -目目 錄錄人生事故人生事故.4（8 月 20 日至 8 月 26 日）貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡 (2004 年).4（8 月 27 日至 9 月 2 日）納雍發(fā)電總廠“5.25”惡性誤操作造成人員輕傷(2005 年).6（9 月 3 日至 9 月 9 日）注意力不集中高空墜落死亡（2000 年） .8（9 月 10 日至 9 月 16 日）盤電燃料職工被運行中的斗輪機擠死 (1996 年).9（9 月 16 日至 9 月 22 日）盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡 (1995

2、年).10（9 月 23 日至 9 月 29 日）盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡 (1995 年).11（9 月 30 日至 10 月 6 日）盤電電動葫蘆存在缺陷吊物時下落砸死民工 (1995 年).13（7 月 23 日至 7 月 29 日）盤電汽車吊吊物不伸平衡支腳傾翻造成人身輕傷 (1995 年).14（10 月 7 日至 10 月 13 日）盤電閥桿套筒損壞運行中處理時閥桿彈出造成手骨折(1995 年).15（7 月 2 日至 7 月 8 日）盤電盤上操作電動門就地人員手腕被打傷(1997 年).15（10 月 14 日至 10 月 20 日）外包施工人員隨意改變施工作業(yè)方案造成

3、人身重傷 (2003 年).17（10 月 21 日至 10 月 27 日）西寧供電局紅灣變電所誤操作造成人身輕傷 .20（7 月 9 日至 7 月 15 日）牡丹江電力安裝檢修有限責任公司違章作業(yè)電火燒身死亡 (1999 年).21（7 月 16 日至 7 月 22 日）佳木斯東方熱電廠除焦門未鎖跨焦時高溫灰水噴出燙死行人(1998 年).22（10 月 28 日至 11 月 3 日）秦皇島熱電廠容器內(nèi)焊接充氧氣通風工作人員被燒死 (1997 年).22（11 月 4 日至 11 月 10 日）新華發(fā)電廠無票檢修刮板撈渣機絞傷右腿(1996 年).23（11 月 11 日至 11 月 17

4、日）黑龍江電建四公司吊車維護工違章蠻干被吊車擠死 199625（11 月 18 日至 11 月 24 日）撫順電廠伸手進運行中的輸煤皮帶內(nèi)取物被絞死 (1996) - 2 -25（11 月 25 日至 12 月 01 日）七臺河多經(jīng)公司管理不善民工高空墜落死亡 (1999 年)26（12 月 02 日至 12 月 08 日）東電三公司臨時工高處作業(yè)走鋼梁自墜身亡（1997 年 27（12 月 09 日至 12 月 15 日）赤峰電業(yè)局安全帽未帶好高空墜落后摔成重傷（1999） 28（12 月 16 日至 12 月 22 日）佳木斯電廠清掃 PT 未嚴格執(zhí)行工作票造成觸電死亡199829（12

5、月 23 日至 12 月 29 日）楊柳青電廠無票處理電除塵器故障觸電死亡（1999） 302013 年（12 月 30 日至 01 月 05 日）珞璜電廠 6KV 接觸器故障致多人灼傷（2003） 31（01 月 06 日至 01 月 12 日）華能平?jīng)霭l(fā)電公司滑跌造成人身輕傷(2002 年).40火災(zāi)事故火災(zāi)事故.41（01 月 13 日至 01 月 19 日）黔北電廠#1 機機頭著火事故(2003 年).41（01 月 20 日至 01 月 26 日）黔北電廠#2 爐滅火跳機及火災(zāi)事故分析（2003 年） .42（01 月 27 日至 02 月 02 日）電氣試驗引起火災(zāi)(1996 年)

6、.45（8 月 13 日至 8 月 19 日）牡丹江第二發(fā)電廠電纜著火全廠停電(1999 年).46交通事故交通事故.47盤電汽車吊剎車失靈翻車造成司機死亡(1998 年).47盤電職工煤場被運煤車壓死(1988 年).48營口電廠運備件大貨車與摩托車相撞 (2003 年) .49鍋爐事故鍋爐事故.50鴨溪電廠#1 爐熄火分析(2005 年).50納雍二廠#1 爐發(fā)生局部爆燃使二次風箱垮塌(2005 年).56盤電#1 機組甩負荷鍋爐熄火.57盤電#2 爐爆燃造成鍋爐本體嚴重損壞(1998 年).60盤電#1 爐事故放水動作造成事故放水管嚴重爆破（1994 年）.62黔北電廠#1 機組 A 側(cè)

7、空預(yù)器瞬間卡澀鍋爐熄火.63黔北#1 爐垮大焦使造成鍋爐滅火（2003 年）.65- 3 -黔北#6 爐送風機喘振磨煤機跳閘鍋爐滅火停機 (2003 年).68汽機事故汽機事故.71鴨溪電廠#2 機電動給水泵整套損壞(2005 年).71（8 月 6 日至 8 月 12 日）盤電#2 機廠用電中斷停機燒盤車電機 (1995 年).72阜新發(fā)電有限責任公司汽輪機軸系損壞事故(1999 年).73華能汕頭電廠#2 機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故(1999 年).79大同二電廠 5 號機組啟機過程中人員誤操作引發(fā)燒瓦惡性事故.83阜新發(fā)電有限責任公司 819 汽輪機軸系損壞事故通報 (1999 年) .85華能

8、汕頭電廠操作檢查不到位 2 號汽輪機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故.89湛江電廠“64”全廠停電及#2 機燒軸瓦事故通報.93華能辛店電廠#4 機汽封進水事故通報.95某電廠#5 機組真空低保護動作停機的通報.100金沙發(fā)電分廠 1 號機在啟動過程中操作不當?shù)氖鹿释▓?103電氣事故電氣事故.104鴨溪電廠做 50%甩負荷試驗違章指揮造成#2 高壓廠變嚴重損壞（2005 年）104鴨溪電廠#1 機由于人為和設(shè)備原因跳閘后事故擴大使#2 機跳閘（2005 年）.1066KV斷路器絕緣件濕污閃引起三相短路（1990 年） .110黔北#1 機組開機過程中出現(xiàn)機端過電壓分析(2004 年).111黔北發(fā)電廠#1

9、機B 段廠用電中斷使#1 機跳閘.112鴨溪電廠#1 機 6KV 廠用A 段切換失壓事故(2004 年) .114黔北發(fā)電廠#2 機組假并列時引起主汽門關(guān)閉 (2003 年) .116勵磁調(diào)節(jié)器同步變壓器 C 相碰殼引起發(fā)電機振蕩跳機.117老鼠竄入 6KV 輔機斷路器引起短路跳閘 (1990 年).120電流互感器二次開路造成發(fā)電機差動保護動作(2002 年).121黔北電廠 3 號機 “勵磁調(diào)節(jié)器故障”造成跳機 (2004 年).122熱工事故熱工事故.123- 4 -盤電掃衛(wèi)生誤碰“發(fā)變組故障”信號回路引起跳機（1998 年）.124黔北電廠 MFT 動作跳機分析報告（2004 年）.1

10、25黔北電廠 300MW#1 爐 MFT 動作及事故處理過程的分析(2004 年) .128納雍電廠#3、#4 機組停機事故分析(2005 年).130納雍發(fā)電總廠34 機組循環(huán)水控制系統(tǒng)處理經(jīng)過(2005 年).135關(guān)于納雍電廠 5 月 1317 日 3 號機組 5 次停機事故分析.142（7 月 30 日至 8 月 5 日）熱工人員工作時誤碰接線導(dǎo)致電泵切換.146熱工人員誤動表計造成停機事故.146典型事故案例匯編- 5 -人生事故人生事故 貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡 (2004(2004 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】

11、9 月 10 日下午 14 時 10 分，貴州電建二公司黔北項目部起重隊門吊班副班長母（現(xiàn)場指揮）安排沈、歐、袁、安拆出門吊懸臂，安排鐘、吳、袁拆除硬腿側(cè)花欄及卷揚機。拆除懸臂由 50t履帶吊配合，拆卷揚機由 80t履帶吊配合，其余工作人員在地面指揮及配合以上工作的實施。隨后，母和楊及其他上門吊的十人到門吊上開始工作。15 時 30 分左右，因廠房內(nèi)有其他工作，母安排懸臂側(cè)的拆除工作由沈負責指揮，卷揚機側(cè)拆除工作由袁負責指揮。母到廠房后，楊作為隊技術(shù)員在門吊上負責總體指揮。16 時10 分左右，懸臂側(cè)的連接螺栓已拆除完畢，楊在門吊上指揮地面的左去拉住懸臂起吊安全繩，以防懸臂與主梁脫開時碰撞 5

12、0t履帶吊吊臂，當懸臂與主梁脫開時，門吊即向腿側(cè)傾倒，開始傾倒時速度較慢，大約傾至硬腿與地面夾角 50o時，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的發(fā)生?！臼鹿试蚴鹿试颉块T吊傾倒后，通過現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)門吊硬腿與主梁連接螺栓已被火焊割除 28 顆。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，該項工作作業(yè)指導(dǎo)書編寫準確、完善，施工前技術(shù)交底清楚。根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定，在拆除螺栓前應(yīng)先將纜風繩把硬腿及軟腿固定，而且必須用80T 履帶吊和 50T 履帶吊雙機抬吊主梁，且抬吊負荷須接近主梁重量時，才可拆除主梁與硬腿和軟腿的連接螺栓。但是在門吊傾翻時，此項工作還未作。1、吊門傾翻分析：當硬腿與主梁連接螺栓被人為割掉 28 顆后，門吊基本不

13、能承受任何側(cè)向的作用力，而在割除連接螺栓之前，未按作業(yè)指導(dǎo)書的要求拉纜風繩并用兩臺吊車吊住主梁并受力，此時拆除懸臂脫開時對主梁所產(chǎn)生的一個側(cè)向作用力將遠遠大于被割除連接螺栓后門吊所能承受的側(cè)向作用力，導(dǎo)致門吊傾翻。2、直接原因：根據(jù)事故調(diào)查，電建二公司職工楊沒有按照審批作業(yè)指導(dǎo)書施工，擅自安排典型事故案例匯編- 6 -人員割除門吊硬腿與主梁連接螺栓（部分） ，造成門吊失穩(wěn)是這次事故的發(fā)生的直接原因。3、間接原因：1. 現(xiàn)場母（現(xiàn)場指揮）14 時 10 分在安排了工作時，只是安排拆除懸臂，沒有安排割螺栓內(nèi)容。15 時 30 分左右母因離開現(xiàn)場時安排沈負責指揮繼續(xù)拆除懸臂工作，但門吊傾翻后發(fā)現(xiàn)門吊

14、硬腿與主梁連接螺栓部分被割除，顯然擴大了工作內(nèi)容。因沈（已死亡）無法取證。2. 副隊長班、安全員姚現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位?！颈┞秵栴}暴露問題】1. 工程施工過程中沒有嚴格按照審批的作業(yè)指導(dǎo)書施工，違章指揮，違章作業(yè)。2. 各級安全監(jiān)督不力，安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位，現(xiàn)場工作隨意改變標準作業(yè)順序，擅自擴大施工范圍，安全管理不到位。3. 現(xiàn)場作業(yè)人員安全思想松懈，盲目自信，存在自滿情緒和僥幸心理。4.現(xiàn)場作業(yè)人員自我保護能力低下，對違章指揮和違章作業(yè)熟視無睹?！痉婪洞胧┓婪洞胧?. 進一步加強員工尊章守紀的意識，克服松懈和麻痹思想，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督，不斷加大員工安全技術(shù)培訓(xùn)力度，提高員工的整體素質(zhì)。2

15、. 發(fā)生事故的黔北項目部各施工隊全面停工整改，組織學(xué)習有關(guān)安全知識和相關(guān)的安全管理法律法規(guī)，舉一反三，將“9.10”事故情況與本專業(yè)施工具體情況結(jié)合起來，查找存在的問題，并及時進行整改。3. 要求各級人員認真監(jiān)督執(zhí)行安全技術(shù)措施的落實，避免違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。嚴格落實各道工序中的安全技術(shù)措施。作業(yè)前安全技術(shù)措施交底要清楚，明確各級監(jiān)督人員責任，任何人都不準隨意更改作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的作業(yè)程序。4. 各項目部立即組織進行安全檢查，對存在的問題和可能導(dǎo)致事故的隱患及時監(jiān)督整改。5. 加大習慣性違章查處力度，并嚴格考核。6. 各項目部要加大對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查力度，檢查安全防護設(shè)施是否布置合理

16、，施工作業(yè)人員個體防護用品、用具是否正確佩帶，安全技術(shù)措施是否落實，人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)是否消除。對違章者要嚴肅認真地查處。典型事故案例匯編- 7 -7. 堅持班前會制度，總結(jié)前一天的安全生產(chǎn)情況，指出當天工作存在的危險點和危險源，并采取積極有效的防范措施。納雍發(fā)電總廠納雍發(fā)電總廠“5.25”“5.25”惡性誤操作造成人員輕傷惡性誤操作造成人員輕傷(2005(2005 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】事故前#1 機處于檢修狀態(tài)，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 號啟備變帶，6103、6104、6106 開關(guān)均處于合閘狀態(tài)。18：53 值長令電氣值班人員恢復(fù) 1 號爐輔機動力

17、電源，作機組啟動準備。電氣主值安排值班員徐某操作，魏某監(jiān)護。18：58：24 電氣運行操作人員徐某在將#1 爐 C 磨開關(guān)由試驗位置推至工作位置的過程中，開關(guān)上端頭發(fā)生三相弧光短路，開關(guān)爆炸，6104 開關(guān)過流段保護動作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失壓。18：58：35 6106 開關(guān)跳閘，公用 0A 段快切動作成功。19:50-2:00 電氣分場修復(fù) 1 號爐 C 磨開關(guān)倉,5 月 26 日 2:30 6kv 工作B 段母線充電成功,逐步恢復(fù) 6kv B 段負荷。操作人員徐某被電弧燒傷，緊急送廠醫(yī)務(wù)所急救后轉(zhuǎn)六盤水市醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定臉部度燒傷，腿部度燒傷?！臼鹿试蚍治鍪鹿试?/p>

18、分析】經(jīng)過事故調(diào)查組調(diào)查、分析，認為這是一起帶負荷合刀閘的惡性電氣誤操作事故，事故原因分析如下：1.直接原因：1)操作任務(wù)是將#1 爐 C 磨開關(guān)由試驗位置推至工作位置，但值班員徐某、魏某沒有開操作票就進行操作。2)值班員徐某、魏某現(xiàn)場設(shè)備檢查不到位，在進行操作前，沒有對#1 爐 C 磨煤機開關(guān)的合閘與否狀況進行檢查。2、間接原因：1）值長任某、當值電氣主值嚴某沒有審核操作票就同意操作。2）四川電器廠#1 爐 C 磨開關(guān)（ZN28-10） “五防”機構(gòu)定位插桿脫扣板與機構(gòu)典型事故案例匯編- 8 -脫扣板間間隙達 32mm，而插桿插入道軌上銷孔的深度為 20mm 左右，在踩下分閘踏板搖動開關(guān)有試

19、驗位置推至工作位置時，抬起定位插桿，開關(guān)不能分閘，開關(guān)“五防”機構(gòu)存在嚴重缺陷?！臼鹿守熑畏治鍪鹿守熑畏治觥拷?jīng)事故的原因分析，認定有關(guān)人員責任如下：1）值班員徐某、魏某無操作票就進行操作，并未仔細檢查確認開關(guān)狀態(tài)，造成帶負荷合刀閘的惡性誤操作事故，是事故直接責任者，負主要責任。2）當值電氣主值嚴某、值長任某負次要責任。3）操作票制度未得到執(zhí)行，管理松懈，運行分場主要管理人員負領(lǐng)導(dǎo)責任。【事故暴露的主要問題事故暴露的主要問題】1. 運行值班員嚴重違反“兩票三制” ，未認真執(zhí)行安規(guī)、標準和制度的有關(guān)規(guī)定，安全意識淡薄，在工作中存在“違章、麻痹、不負責任”行為，未對現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)做認真分析，盲目操作。

20、2. 生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理和安全監(jiān)督不到位。3. #1 爐 C 磨開關(guān)“五防”機構(gòu)存在嚴重缺陷，設(shè)備的缺陷管理不到位?！臼鹿史婪洞胧┦鹿史婪洞胧?. 針對“兩票三制”執(zhí)行情況進行檢查整改，加強安全工作教育和人員培訓(xùn)，杜絕習慣性違章、違章操作和違章指揮，確立不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害的安全生產(chǎn)理念。2. 對現(xiàn)役的 6kv 開關(guān)“五防”機構(gòu)進行全面檢查，經(jīng)調(diào)整不符合要求的安排進行改造。在整改完成前，運行人員操作 6kv 開關(guān)時應(yīng)認真檢查開關(guān)狀態(tài)及位置信號指示正確。3. 6kv 開關(guān)停電時，應(yīng)將開關(guān)操作至檢修位置，防止二次回路信號誤合開關(guān)。4. 加強各配電室的進出管理，嚴格工作票制度；沒有

21、工作票，非運行人員不得進入。5. 廠用電系統(tǒng) 6kv 小車開關(guān)操作至檢修狀態(tài)后，應(yīng)將小車開關(guān)釋能，并檢查開關(guān)在斷開位置；該操作內(nèi)容應(yīng)補充到 6kv 開關(guān)停電操作票內(nèi)。6. 按照“四不放過”原則對本起事故責任人員嚴肅處理，并做好相關(guān)措施防止類似事故再次發(fā)生。典型事故案例匯編- 9 -注意力不集中高空墜落死亡（注意力不集中高空墜落死亡（20002000 年）年）【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】2000 年 5 月 12 日，慶陽電力局西峰供電所報裝班安排李、王、范三人，為慶陽地區(qū)房地產(chǎn)開發(fā)公司施工工地等 4 處裝表接火工作。李為工作負責人，在辦理了工作票后，三人到工作現(xiàn)場工作。李、王二人在用戶配電室干完安裝表

22、盤工作后，李繼續(xù)在配電室做緊固螺絲、清理配電室等掃尾工作，范與王負責接火工作。接火需用的黑皮線工地電工房已配合放置在桿下，因電源桿砌入工地門房后墻中，范、王二人用梯子上到門房房頂，準備由房頂再上電桿接火(電桿為 10M 桿)，地面以上 8M，該門房為坡頂，前檐高 27 米，后檐高408 米)。范從房頂準備登上電桿進行接火，王在桿下遞線和監(jiān)護，當范剛剛上電桿，聽到工地上有人喊“有人從房頂?shù)粝氯チ恕?，回頭看時，王己不在屋頂，范立即下桿，從梯子下到地面，發(fā)現(xiàn)王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿彎曲，頭靠墻角，半側(cè)臥蹲姿態(tài)，安全帽掉落在腳下面。在場人員緊急送醫(yī)院搶救，但一直昏迷不醒，經(jīng)搶救治療 1

23、0 天無效，于 5 月 22 日 19：45 死亡。經(jīng)事故后現(xiàn)場勘察分析，王從高 408m 的門房上先跌落在距地面 278M門房旁邊石棉瓦頂?shù)呐R時建筑上，將石棉瓦砸斷，又跌落到地面?！臼鹿试蚴鹿试颉?.工作人員王工作中注意力不集中，安全意識不強，對高處作業(yè)的危性認識不足。2.習慣性違章屢禁不止，工作人員高處作業(yè)安全帽沒有系牢。3.營業(yè)用電方面安全管理薄弱，缺乏相應(yīng)的安全組織措施。【事故暴露問題事故暴露問題】1.全員、全方位安全管理落實不夠，生產(chǎn)系統(tǒng)安全管理制度及現(xiàn)場安全措施比較完善，各項安全措施落實較好，但營業(yè)用電系統(tǒng)崗位責任制、安全措施落實不到位。2.職工安全教育培訓(xùn)有差距，個別職工安全

24、意識不強，工作中未能嚴格技要求典型事故案例匯編- 10 -使用安全防護用品。3.電表報裝工作安全管理有漏洞，現(xiàn)場安全責任不清，工作缺乏規(guī)范化的程序盤電燃料職工被運行中的斗輪機擠死盤電燃料職工被運行中的斗輪機擠死 (1996(1996 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1996 年 8 月 13 日 15 時許，燃料運行民工班班長吳 X（死者）帶領(lǐng)本班 4 人前去#8 輸煤皮帶尾輪處清理軌道兩側(cè)通道上的積煤，4 個民工在清理積煤，吳 X 在#8帶運行值班室休息了大約 10 分鐘。#8 帶運行值班人員在作啟動前檢查時看見吳 X 在推土機班和幾個人說話，16 時 9 分#8 帶及斗輪機啟動開始取煤，此

25、時在尾輪清煤的民工胡 XX 看見吳從#8 帶頭輪往尾輪既從東向西對他們走來，還未走到就又返回與斗輪機相向而行。16 時 10 分左右，胡 XX 無意中抬頭看見吳 X 躺在斗輪機控制電源箱靠西側(cè)的地上向他招手，胡 XX 與鮑 XX 先后跑到吳身旁，準備將吳 X 扶起來，吳 X說：“不能扶起來，快把皮帶拉停，打電話叫部領(lǐng)導(dǎo)下來” 。16 時 14 分左右有關(guān)人員到達現(xiàn)場，迅速組織救護，經(jīng)廠醫(yī)務(wù)室李醫(yī)生現(xiàn)場診斷為內(nèi)臟受傷，即刻用擔架抬上救護車送往盤江礦務(wù)局總醫(yī)院急救，于 19 時 20 分動手術(shù)，全力搶救無效于 8月 14 日零時 20 分死亡。主治醫(yī)生手術(shù)診斷為：脾臟破裂、腎臟破裂、胰腺破裂、通往

26、下肢的動脈血管破裂，造成體內(nèi)大量出血?！臼鹿试蚴鹿试颉?.在吳 X 通往工作地點的途中，當斗輪機行走至控制電源箱處時，其間距離較小，吳 X 心存僥幸心理，硬從其間通過，正好被斗輪機爬梯護欄擠壓在控制電源箱上，是造成該事故的直接原因。2.由于斗輪機控制電源箱現(xiàn)場布置不和理，當斗輪機行走至該電源箱處時，兩者之間的距離較小，而它們之間又是人行通道，這就給安全生產(chǎn)埋下了隱患，是造成這次事故的間接原因。3.皮帶機、斗輪機等機械啟動運行時的警告信號（如蜂鳴器）不太明顯（如聲音小） ，危險點無明顯標示牌等，也是造成此次事故的一定原因?！臼鹿时┞秵栴}事故暴露問題】1.一些部門存在長期對職工的安全教育不夠，

27、安全管理存在真空地帶，未真正典型事故案例匯編- 11 -落實“安全管理，層層有人負責，并把工作落到實處”的嚴格要求。2.部分職工缺乏安全生產(chǎn)緊迫感，一貫放松了對自己的要求，遇事常常冒險蠻干，自我保護意識極差，習慣性違章突出，臨危應(yīng)急缺乏經(jīng)驗。3.現(xiàn)場裝置性違章嚴重，危險地段無警告標志；機械運行存在設(shè)計、安裝上的缺陷，警告信號不明顯而在生產(chǎn)中并未消除這些隱患。【防范措施防范措施】1.各層領(lǐng)導(dǎo)時刻不忘安全，真正履行“安全第一責任者”的神圣職責，加大安全管理、安全宣傳攻勢；深入持久地開展反“三違”活動；認真查找、總結(jié)不安全因數(shù)，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。2.多次事故中均有現(xiàn)場裝置性違章的事實，全廠范圍內(nèi)

28、進行仔細的裝置性違章檢查，舉一反三，加以整改、完善。3.職工應(yīng)加強學(xué)習，嚴格要求自己，增強對自己、對廠、對家庭的責任感，提高自我保護意識，工作時對現(xiàn)場的不安全因數(shù)應(yīng)有清醒的認識，并做好各種事故予想。4.對在設(shè)計、安裝以及設(shè)備本身先天的不足、隱患，工作中應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)，及時消除其對設(shè)備本身及人身的威脅。盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡 (1995(1995 年年) )序#1 機組停運檢修，由于水膜除塵器內(nèi)積灰垢嚴重，影響其正常工作，需要徹底清理。該項工作便承包給鍋爐運行臨時工包 XX（死者）完成。在工作中，包違規(guī)工作造成觸電死亡?！臼鹿式?jīng)過事故經(jīng)過】1995 年 8 月

29、3 日下午，運行分場臨時工包 XX 與鍋爐專業(yè)臨時負責人馬 X 簽定了清理#1 爐水膜除塵器的承包合同（合同規(guī)定，工作過程中一定要使用行燈照明；不得隨意變更工作成員；無人監(jiān)護時，不允許隨意加班） ，于次日 8 時包開始工作，至 8 月 8 日下午#1、2、3 除塵器已清理完畢，僅#4 除塵器剩下部分積灰。8 日晚 19 時 40 分，包私自帶領(lǐng) 6 個民工來到#4 除塵器現(xiàn)場加班（包原找的民典型事故案例匯編- 12 -工不愿干，包擅自臨時找人頂替） ，發(fā)現(xiàn)除塵器工作照明不亮，包便自己去接照明（違反規(guī)程規(guī)定進行操作，所接照明電壓是 220 伏） ，照明接好后，大約 20 時左右進入除塵器內(nèi)開始工

30、作，發(fā)現(xiàn)照明燈擺放偏斜，包去移動照明燈泡，右手觸摸到燈罩的金屬部分，造成觸電倒地（約 20 時 10 分） 。其他民工見狀，立即將電源切斷，但電源并未即時切斷，因為包手里的燈仍然亮著，第二次才將包觸電的電源切斷。民工們一邊對包采取人工呼吸搶救，一邊匯報了當班運行人員，運行人員即刻電話通知醫(yī)務(wù)人員，同時匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。20 時 20 分左右，醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕到出事現(xiàn)場，將包轉(zhuǎn)移到生辦樓急救室進行搶救，21 時 40 分送往月亮田礦醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡?！臼鹿试蚴鹿试颉?.包已是入廠多年的民工，是經(jīng)過安全教育培訓(xùn)并考試合格上崗的，8 日下午收工時，擅自撤除安全防護措施（將 36 伏行燈及行燈

31、變壓器折除交給另一民工張元祥） ，至晚上私自加班時而失去照明，擅自搭接電壓 220 伏的燈作為工作照明，是造成這次事故的直接原因。2.包違反合同規(guī)定，私自變更工作成員，未得任何人許可的情況下加班，無人監(jiān)護，隨意工作，是造成這次事故的間接原因。3.包等人對電器使用常識不甚了解，拿燈時應(yīng)拿絕緣手柄而不應(yīng)拿燈罩的金屬部分；當包觸電時其他人兩次才將電源斷掉，增長了包觸電時間，也是造成這次事故的重要原因。4.對臨時工的安全教育不夠，管理不嚴；簽定的合同也不夠嚴謹（如未規(guī)定明確的作業(yè)時間） ，是一定的事故隱患?！痉婪洞胧┓婪洞胧?.進一步加強對民工的安全培訓(xùn)教育，提高民工的安全意識及自我保護意識；提高民

32、工“三不傷害”意識。2.凡非民工長期從事的熟練工作，現(xiàn)場均應(yīng)派人指導(dǎo)和監(jiān)護。3.完善我廠民工進出廠區(qū)的管理制度，嚴格執(zhí)行，防止非工作人員非工作時間仍能進入生產(chǎn)區(qū)域。4.進一步完善容器內(nèi)及潮濕的地方工作必須使用安全電壓作工作照明等的管理工作，防止人身觸電事故發(fā)生。典型事故案例匯編- 13 -盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡 (1995(1995 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1995 年 5 月 18 日 16 時 0 分，檢修部鍋爐本體班鉗工何 XX（工作負責人）和焊工黃 X 補焊完#2 爐#2 角上層三次風管漏粉缺陷后，發(fā)現(xiàn)#2 爐#5 一次風管方圓接頭

33、處也在漏粉，何遂于 16 時 05 分到集控室與鍋爐運行值班人員聯(lián)系處理該缺陷。運行人員便布置安全措施（停運#5 給粉機，關(guān)閉#5 一次風門） ，檢查完善后，交代何可以開工。何與黃于 16 時 10 分一起上到#2 爐前 14.5 米平臺，共同搭好施工場地的跳板，何系好安全帶，黃將把鉗、手套、榔頭、面罩、焊條等工具遞給何，何便自己開始補焊工作，并未注意黃的去向。大約 16 時 45 分，何補焊完工后，喊黃收工，連喊數(shù)聲均無人回應(yīng)，于是自己收起工具走到#2 爐#1 角 10 米平臺，看見#2 爐給水操作平臺微噴水管處躺著一人，頭部有一灘血，見是黃侃，即跑到#2 集控室叫上鄒 X、周 XX 等人對

34、黃進行現(xiàn)場急救，同時通知醫(yī)務(wù)室及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到場，將黃立即送往盤江礦務(wù)局總醫(yī)院急救，經(jīng)全力搶救無效，于 5 月 18 日 19 時 30 分死亡。事后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：黃是在工作中休息時，座靠在 14.5 米平臺前邊緣右側(cè)立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽墊做） （落差 4.5m） ?！臼鹿试蚴鹿试颉?.安全意識淡薄，自我保護意識差，休息中擅自解除個人安全防護工具（安全帽） ，違章違紀，是造成這次事故的主要原因。2.“張冠李戴” ，工作負責人應(yīng)是該項工作的監(jiān)護人而自己進行補焊，失去工作監(jiān)護，是這次事故的間接原因。3.裝置性違章：平臺本應(yīng)有護欄等設(shè)施，而當時現(xiàn)場卻沒有，也是此次事故的間接原因?！颈┞兜?/p>

35、問題暴露的問題】1.職工安全意識淡薄，自我保護意識差，進入生產(chǎn)現(xiàn)場后有不帶或帶有不使用安全防護用具的現(xiàn)象。2.安全教育不夠，習慣性違章嚴重，工作隨意性大。典型事故案例匯編- 14 -3.安全管理有死角，未徹底更除現(xiàn)場的裝置性違章現(xiàn)象，留下安全隱患?！痉婪洞胧┓婪洞胧?.大力開展安全教育活動，強化職工安全意識，提高自我保護能力。2.以“三鐵”反“三違” ，嚴抓工作中的違章違紀行為。3.加大安全管理力度，不留死角，認真檢查現(xiàn)場安全隱患和裝置性違章現(xiàn)象，加以整改。盤電電動葫蘆存在缺陷吊物時下落砸死民工盤電電動葫蘆存在缺陷吊物時下落砸死民工 (1995(1995 年年) )序序1995 年 8 月

36、29 日，在我廠搞技改的水城路橋公司更換輸煤系統(tǒng)#5 甲#6甲皮帶落煤管，用#5 帶頭輪吊物孔運輸所需物料時，參與工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的電動葫蘆減速器砸在頭部，當場死亡?！臼鹿式?jīng)過事故經(jīng)過】1995 年 8 月，盤電輸煤系統(tǒng)進行部分技改工作，由水城路橋公司施行，我廠機修人員協(xié)助。29 日 8 時 30 分，工作負責人田 XX 辦理了更換輸煤系統(tǒng)#5 甲#6 甲皮帶落煤管的廠內(nèi)申請和工作票，許可工作成員八人。更換所需物料需由零米運至現(xiàn)場，田 XX 向生技部聯(lián)系用電梯運送，但#1、2 電梯均有缺陷，不能使用，于是用#5 帶頭輪處的電動葫蘆起吊。朱 XX9 時 20 分聯(lián)系二次班陳侃

37、接電動葫蘆電源，10 時 40 分接好，試轉(zhuǎn)正常后，朱 XX 安排包 XX 拿麻繩到#6 帶平臺往下放至零米拉鋼絲繩，鋼絲繩拉至吊物孔 1/3 處時，田 XX 拿起滑輪及另一根 2 米長的鋼絲繩到#5 帶頭輪，準備安裝滑輪。此時包從倫走到吊物孔下（零米） ，主動指揮包 XX 拉繩子，被朱 XX 喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。當朱 XX離開 2 米左右時，聽到響聲，回頭一看，包從倫已被落下的重物砸中，當場死亡。原來，田 XX 在安裝滑輪時被電動葫蘆擋住，就拿起電動葫蘆控制手柄，見零米無人，操作移動電動葫蘆，以便安裝滑輪，哪知包從倫神不知鬼不覺的又到了吊物孔下，田 XX 一按動控制按鈕，電

38、動葫蘆左側(cè)的減速器就落下，剛好砸在包的頭上，釀成了這幕悲劇?！臼鹿试蚴鹿试颉?.包某嚴重違反安全規(guī)定，擅自跑到使用中的起吊設(shè)備下，是造成這次事故的典型事故案例匯編- 15 -主要直接原因。2.電動葫蘆質(zhì)量存在嚴重的缺陷，緊固螺栓僅有 4 顆且有松動現(xiàn)象，未吊重物即落下，也是造成這次事故的主要原因。3.工作人員安全意識淡薄，所使用的工、器具用前未作詳細檢查，是造成事故的一定原因。4.工作現(xiàn)場混亂，安排工作不當，加上工作成員自我保護意識差，也是此次事故發(fā)生的一定原因。【防范措施防范措施】1.加大安全管理力度，特別對民工、臨時工強化安全教育培訓(xùn)，提高自我保護意識及“三不傷害”意識。2.嚴格執(zhí)行安

39、全規(guī)定，對使用的工器具作定期檢查和維護，起重設(shè)備等還應(yīng)作試驗，檢驗其工作可靠性。3.嚴肅認真地對待每項工作，有布置，有檢查，并多作事故預(yù)想。4.大力開展現(xiàn)場的以“三鐵”反“三違”活動，杜絕工作中一切不安全行為。5.所有的吊物孔，均應(yīng)加裝圍欄并懸掛警告標志。盤電汽車吊吊物不伸平衡支腳傾翻造成人身輕傷盤電汽車吊吊物不伸平衡支腳傾翻造成人身輕傷 (1995(1995 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1995 年 8 月 14 日，我廠車隊一輛大貨車載著裝滿燒堿的堿罐?？吭诨幚淼乃釅A儲存罐旁，等待吊罐。15 時 40 分左右，車隊駕駛員兼起重工劉 X 駕著本廠貴B/30024#QY20A 汽車吊執(zhí)

40、行起吊任務(wù)。起吊過程中，由于劉對重物估計不足，未將汽車吊平衡支腳全部伸出，使吊車失去平衡而傾倒。發(fā)生傾斜時，劉即慌忙推開駕駛室門欲跳車，還未跳出即被車倒下壓在堆積的原煤上，造成劉右腿關(guān)節(jié)錯位，吊車吊臂損壞的事故（吊車修復(fù)費用達 101689.27 元） ?！臼鹿试蚍治鍪鹿试蚍治觥?1.駕駛員對所吊重物憑估計辦事，未按起吊規(guī)范作業(yè)，在未將吊車平衡支撐腳伸出的情況下即起吊重物，是造成車輛傾翻的主要直接原因。典型事故案例匯編- 16 -2.駕駛員對車輛傾翻的危險性估計不足，盲目跳車是造成人身輕傷的主要原因。3.安全管理不力，對大型起吊作業(yè)無人監(jiān)護也是造成這次事故的次要原因。【防范措施防范措施】

41、1.強化安全教育及管理工作，杜絕違章作業(yè)，規(guī)范操作。 2.職工自身應(yīng)加強學(xué)習，提高技術(shù)水平和臨危應(yīng)變能力。 3.安全工作要真正落到實處，特別是領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴格執(zhí)行工作監(jiān)護制度。盤電閥桿套筒損壞運行中處理時閥桿彈出造成手骨折盤電閥桿套筒損壞運行中處理時閥桿彈出造成手骨折(1995(1995 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1995 年 11 月 29 日，#2 機滿負荷運行，二抽至輔助蒸汽聯(lián)箱電動門原在關(guān)閉狀態(tài)開不出。該電動門位置在 5 米層平臺下約 1 米處，但電動頭接近平臺，檢修極不方便。即日 21 時左右，汽機分場檢修工程 XX 等人奉命來到現(xiàn)場，準備將該門開出，履行工作許可手續(xù)后即開始工作

42、。經(jīng)檢查，該門閥桿套筒損壞，門不能直接開出，遂將電動頭撤除，在閥桿上套上一套筒，閥桿末端擰上一顆螺母，利用套筒抵在盤根壓蓋上，擰螺母將閥門開出。程緊握扳手，彎著腰費力的擰著螺母，當閥門開出一點后，突然閥桿有效行程全部彈出（閥內(nèi)有 2.6Ma 左右的壓力，閥桿彈出是受壓所致） ，將程右手連扳手一起擠壓在 5 米平臺頂板上，造成其右手手掌第二掌骨開放性骨折。后經(jīng)治療，于 12 月 6 日康復(fù)。【事故原因事故原因】 1.工作場地狹窄、局限，帶壓作業(yè)，是造成事故的直接原因。2.工作人員缺乏經(jīng)驗，工作中未采取有效防范措施，安全意識不強，是發(fā)生事故的次要原因。3.布置安全措施不周全，考慮欠妥，也未說明高溫

43、高壓的危險，也是此事故的次要原因。【防范措施防范措施】 1.加強安全知識和業(yè)務(wù)技術(shù)的教育培訓(xùn)，提高生產(chǎn)技能及安全意識。典型事故案例匯編- 17 -2.多研究生產(chǎn)對象，掌握其結(jié)構(gòu)特點及性能，工作前作好各種事故預(yù)想。3.嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，布置安全措施應(yīng)完善，正確，認真考慮隔絕范圍并向工作人員說明哪些有高溫高壓的危險。盤電盤上操作電動門就地人員手腕被打傷盤電盤上操作電動門就地人員手腕被打傷(1997(1997 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】1997 年 12 月 22 日 19 時 35 分左右，汽機運行人員余 XX（零米值班）在恢復(fù)#3 機#1 給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧

44、給水值班員雷XX 在沒有與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導(dǎo)致出口電動門手輪高速旋轉(zhuǎn)，打傷操作人員余 XX 的左手腕部，醫(yī)院鑒定為開放性骨折。【事故原因事故原因】 1.除氧給水值班員雷 XX 操作前不進行聯(lián)系，也不核實電動門的狀態(tài)，憑印象，習慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。 2.當班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人擅作主張即用電動操作，當班司機不過問也未實行操作監(jiān)護。 3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關(guān)檢修情況和更改內(nèi)容，而值班員既不進行認真記錄，也未向當班司機、班長匯報?！颈┞兜膯栴}暴露的問題】 1.值班人員責任

45、心差，思想麻痹大意，操作程序混亂，工作聯(lián)系制度形同虛設(shè)，習慣性違章嚴重。 2.缺陷管理混亂，司機、班長均無給泵缺陷記錄，檢修后也未補填缺陷單或在缺陷記錄本上進行登記。 3.檢修人員工作一相情愿，不辦理工作票即在重要輔機上工作，也未按規(guī)程規(guī)定：無票搶修，也應(yīng)按工作許可程序進行工作許可?！痉婪洞胧┓婪洞胧?1.進一步強化職工安全生產(chǎn)思想意識，強化責任心教育。典型事故案例匯編- 18 - 2.加強反違章的監(jiān)督檢查，即時糾正違章行為，嚴格執(zhí)行操作聯(lián)系、監(jiān)護制度，嚴格操作下令、復(fù)誦命令制度。 3.搶修工作，也應(yīng)按缺陷管理制度進行填單、登記；工作前認真履行工作許可手續(xù)，完善安全措施。外包施工人員隨意改變

46、施工作業(yè)方案造成人身重傷外包施工人員隨意改變施工作業(yè)方案造成人身重傷 (2003(2003 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】2003 年 8 月 31 日早班燃料運行發(fā)現(xiàn)#1 卸船機機內(nèi)皮帶東側(cè)邊絲磨斷約 6 米，9 月 1 日早上，燃料部策劃決定更換此#1 卸船機機內(nèi)皮帶，工作安排由寶輕勞務(wù)公司派員進行，并實行“檢修工作票”雙簽發(fā)。寶輕公司由簽發(fā)人蔣紀明安排沈迪良作為工作負責人，工作班人員為張、王、陸明云等 5 人承擔此工作。電廠燃料部派出馮朝暉作為工作聯(lián)系人協(xié)調(diào)。寶輕公司工作負責人沈迪良按要求進行作業(yè)危險點辨識和確定預(yù)控措施、安全交底后，工作班成員全部在預(yù)控措施卡上簽字。8：50檢修工作獲運

47、行許可。整個上午作業(yè)內(nèi)容主要是吊起固定#1 卸船機機內(nèi)皮帶的罩殼、和拆卸機內(nèi)皮帶欄桿等；下午的作業(yè)內(nèi)容則是割斷皮帶和牽引新皮帶，然后進行膠接。由于當時 C1B 皮帶正在進行卸煤作業(yè)，沈迪良（工作負責人）與工作班人員張、陸明云考慮到割斷上層皮帶，可能會對運行的 C1B 皮帶造成影響，遂自行決定在返程皮帶靠近尾滾筒 4 米左右處割斷機內(nèi)皮帶，這樣既不影響 C-1B 的運行，又能利用下垂的皮帶牽引新皮帶。13：10左右工作班人員陸明云頭朝西的鉆進機內(nèi)皮帶正、返程之間，跪著由西向東倒退著切割舊皮帶（此過程由于現(xiàn)場臨時決定，沒有重新進行危險點辨識，因此也沒有采取防止高空墜落安全措施） ；13：25左右當

48、陸切割開舊皮帶的三分之二時，準備從舊皮帶的正、返程中間往東退出，返回平臺繼續(xù)切割；在退出的過程中，右腳踩在一根電纜管上著力，突然電纜管的鑄鋁接線盒斷裂，造成陸明云從 4.8米高度（電纜管與地面的高度）墜落地面。造成寶輕勞務(wù)所職工陸明云（男、39 歲、初中文化程度、機械檢修作業(yè) 8 年工齡、焊工 5 年工齡）右手手腕和骨盆右側(cè)骨折，典型事故案例匯編- 19 -經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院對其“右手大拇指上方和右手腕上部分別埋入 2 根鋼釘，并用一根萬向不銹鋼連桿進行牽引，來固定右手腕；右髖關(guān)節(jié)內(nèi)安裝一塊鈦合金定位鐵板，幫其恢復(fù)” 。并于 9 月 25 日離院，在家療傷?！臼鹿试蚴鹿试颉?.寶輕公司現(xiàn)

49、場工作負責人沈迪良，在改變施工作業(yè)方案后未與甲方工作聯(lián)系人聯(lián)系，未重新進行危險點辨識和采取預(yù)防措施；并擅離工作現(xiàn)場，對危險場所作業(yè)失去監(jiān)護，是事故的主要原因。2.寶輕公司作業(yè)人員陸明云違反安全操作規(guī)程，高空作業(yè)未使用安全帶，腳踩不宜作為支撐的電纜管，致使電纜接線盒斷裂，造成高空墜落事故，是事故的直接原因。3.電廠工作聯(lián)系人馮朝輝在作業(yè)現(xiàn)場沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展情況，督促施工安全措施(改變檢修工藝方案后的安全措施沒有做，作業(yè)危險點也沒有進行辨識。)的執(zhí)行，工作聯(lián)系人的職責沒有到位。是事故的間接原因?！痉婪洞胧┓婪洞胧?禁止施工單位的任何人隨意改變已確定的檢修(技術(shù))工藝方案; 如確因工作需

50、要改變的，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續(xù)，并重新進行危險點辯識與做好安全措施。對外包工程沒有工藝方案的，在開工前一定要事先確定工藝方案，這不僅是外包工程的要求，也是體系標準的要求。對于從來沒做過的工作，必須要事先編制工藝計劃（或工作步驟） ，并做好相關(guān)的安全措施和對作業(yè)危險點進行辨識。如確因工作需要改變工藝計劃（或工作步驟） ，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關(guān)手續(xù)，并必須進行危險點辯識與做好安全措施后，方可開工。2禁止各施工作業(yè)項目工作負責人擅離工作現(xiàn)場，如確因工作需要離開工作現(xiàn)場的，要中斷或停止工作，并采取相應(yīng)的措施。如不能中斷或停止工作的，必須指定臨時工作負責人并對其進行交底，并及時向發(fā)

51、包方工作聯(lián)系人報告。3從合同源頭抓起，在簽訂工程合同時就要明確承、發(fā)包的安全責任，包括組織現(xiàn)場安全施工管理的貫徹落實等。對在外包工程應(yīng)該明確在交任務(wù)的同時要交施典型事故案例匯編- 20 -工方案與相關(guān)的安全措施，發(fā)包方的項目主管部門必須用文件包（任務(wù)書）的形式來布置任務(wù)，對承包單位進行必要的安全、技術(shù)交底，并經(jīng)承包方簽字確認。承包單位在接受項目任務(wù)后，針對該項目施工的要求，應(yīng)事先要制訂出相應(yīng)的施工安全、技術(shù)措施，并在施工中嚴格執(zhí)行。4在審核施工的工藝方案時，發(fā)包方審核人必須按照規(guī)范認真地進行審核，對方案的確定性審批人要負全責。工作聯(lián)系人必須確認了解工藝方案并掌握具體的安全技術(shù)要求。5對外包工程

52、項目明確電廠工作聯(lián)系人就是項目代表，發(fā)包方的安全第一責任人，要在發(fā)包方責任范圍內(nèi)對項目的施工安全負責。6每天領(lǐng)班在布置工作任務(wù)和相關(guān)的安全措施后，接受任務(wù)的所有工作人員都要進行簽字，目的是讓每一個人都知道工作任務(wù)與相關(guān)的安全措施。工作聯(lián)系人也要簽字，目的就是對這項工作的工藝方案和安全措施要清楚的理解，并要確認這些工作人員做這項工作是否合適。【責任認定責任認定】1.事故由上海市寶輕勞動服務(wù)公司組織調(diào)查上報；上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局組織現(xiàn)場復(fù)核、取證，并以“寶安監(jiān)監(jiān)（2003）066 號”文批復(fù)對上海市寶輕勞動服務(wù)公司負事故全部責任的認定。2.電廠燃料部工作聯(lián)系人馮朝輝沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展

53、情況，未能在外包工程過程中盡到甲方的全部職責，對事故負有間接責任?！咎幚硪庖娞幚硪庖姟?.上海市寶山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察局以第 2120030061 號行政處罰決定書，作出了對上海市寶輕勞動服務(wù)公司罰款人民幣貳仟元的處罰。2.上海市寶輕勞動服務(wù)公司對事故責任人陸明云、沈迪良和工地負責人蔣紀明分別進行下浮工資和扣獎。 （略）3.電廠對事故間接責任人馮朝輝作出了離崗培訓(xùn)二周、扣發(fā)當月所有獎金、三個月生產(chǎn)獎、年終安全獎的處理。4.鑒于電廠安全責任制，對其他相關(guān)人員處理意見：（1）燃料部機械班領(lǐng)班顧微萍負有現(xiàn)場審核不到位的責任；離崗培訓(xùn)二周；扣典型事故案例匯編- 21 -發(fā)當月所有獎金、兩個月生產(chǎn)獎、年終安

54、全獎；離崗培訓(xùn)內(nèi)容：學(xué)習相關(guān)的安全規(guī)程和危險點預(yù)控的有關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)期間協(xié)助燃料部做好危險點預(yù)控卡片的整理完善和完善檢修工藝方案。（2）燃料部檢修主管邵新建負有直接的管理責任，對疏于管理要進行反省，保證工作的扎實落實；扣發(fā)兩個月生產(chǎn)獎、年終安全獎 50%。（3）燃料部主任盧林發(fā)作為燃料部安全第一責任人, 負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任，要從事故中吸取教訓(xùn)，按有關(guān)要求認真組織落實整改，扣發(fā)一個月生產(chǎn)獎、年終安全獎50%。（4）對燃料部按安全生產(chǎn)責任書的要求進行考核。（5）安監(jiān)室人員負有對燃料部安全管理工作監(jiān)督不到位的責任，近期要重點監(jiān)督好燃料部安全管理的整改措施落實，要長期做好相應(yīng)的監(jiān)督工作?？郯l(fā)當月生產(chǎn)獎

55、、年終安全獎的 30%。（6）廠部對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，特別是在去年發(fā)生事故后，對去年曾提出的一些措施，有落實不到位的情況，對去年發(fā)生事故的相關(guān)責任處理不到位。對徐星雄、王建林扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的 30%。廠領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員扣發(fā)當月生產(chǎn)獎、年終安全獎的 20%。西寧供電局紅灣變電所誤操作造成人身輕傷西寧供電局紅灣變電所誤操作造成人身輕傷【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】7 月 19 日，西寧供電局紅灣變電所按計劃進行“10kV 紅五路#08 開關(guān)停電、小修、保護定檢、線路檢修”工作，11：40 分開關(guān)檢修工作結(jié)束，檢修工作負責人馬要求運行人員進行驗收，11：43 分該站值班長馬對#08 開關(guān)進行驗

56、收，同時要求對負荷側(cè) 082 刀閘操作卡澀(停電操作時，臨時發(fā)現(xiàn)的缺陷)進行處理，馬拿程序鎖鑰匙插進#08 開關(guān)柜門，然后拔出鑰匙插入 082 刀閘進行試合，馬低頭觀察柜下方的 082 刀閘合閘情況，確認后馬合 082 刀閘時，母線側(cè) 081 刀閘自動合閘(因#08 開關(guān)與 081 刀閘有一組#9 地線)造成帶地線合閘，并引發(fā) 10kV II段母線故障，2 號主變 10kV 閉鎖過流保護動作跳開，#12、#82 開關(guān)，由于#08 開關(guān)臨近 10kV 分段#07 開關(guān)，短路弧光又引發(fā) 10kVI 段母線故障，#1 號主變 10kV 閉鎖過流保護動作跳開低壓側(cè)#13 開關(guān)，從而造成 10kVI 母

57、、II 母停電事故。081 刀閘弧典型事故案例匯編- 22 -光短路時造成在#08 開關(guān)柜下方觀察 082 刀閘合閘情況的檢修負責人馬頸部、右肩部輕微灼傷，灼傷面積 8。同時造成保護工作人員王輕微灼傷?！颈┞秵栴}及原因分析暴露問題及原因分析】1是 081 刀閘防誤程序鎖銷子間隙過大，閉鎖不到位，人為的強行操作，并且081 刀閘與 082 刀閘之間有機械閉鎖，從而造成運行人員合 082 刀閘時，機械聯(lián)動合上 081 刀閘，造成帶地線合閘。2運行人員對防誤閉鎖裝置有機械聯(lián)動不清楚，并且在程序鎖銷子閉鎖不到位的情況下，盲目強行操作。3習慣性違章未得到有效控制，表現(xiàn)為無監(jiān)護操作，票外工作及工作人員著裝

58、不符合要求。【防止對策防止對策】1熟悉防誤閉鎖裝置的功能，明確使用范圍和管理規(guī)定。2全面核查防誤裝置的安裝及使用情況。1在 10kVI、II 段母線分段處加裝絕緣隔板。 牡丹江電力安裝檢修有限責任公司違章作業(yè)電火燒身死亡牡丹江電力安裝檢修有限責任公司違章作業(yè)電火燒身死亡 (1999(1999 年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1999 年 11 月 14 日，牡丹江電力安裝檢修有限責任公司在處理牡二電廠 7主變壓器油質(zhì)不好過程中，為了達到過濾效果，決定采用蒸汽加熱方案，并在7 主變附近梧設(shè)了臨時苫布棚，將濾油設(shè)備罩在棚內(nèi)，由于室內(nèi)外溫度低，最后決定采用電加熱器與壓力式濾油機串接方式加熱變壓器油，

59、晚間刀時，值班人員張某去側(cè)所，王某坐在凳上看書，待張某回來時，發(fā)現(xiàn)苫布棚內(nèi)起火，15 時零時 30 分左右，將火撲滅，檢查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)王某的尸體已被嚴重燒焦?！臼鹿试蚴鹿试颉?.經(jīng)對王某死亡過程分析情況看，王某處理油加熱器缺陷時，既沒停電，也未停止油循環(huán)，是本次油著火及本人致死的直接原因。2.油加熱器元件根部焊接存在缺陷，導(dǎo)致在運行中蕊管脫落是本次著火的主要典型事故案例匯編- 23 -原因。3.加熱器使用前未進行認真檢查，缺陷未能發(fā)現(xiàn)是油著火的間接原因4.加熱器接線端子沒有加裝防護罩措施是此次油著火的間接原因?！窘?jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)】1.處理運行設(shè)備缺陷必須停止設(shè)備的運行，在做好安全措施后方可

60、進行。2.對新使用的臨時設(shè)備一定要掌握其性能，并做認真的檢查后方可投入。佳佳木斯東方熱電廠除焦門未鎖跨焦時高溫灰水噴出燙死行人木斯東方熱電廠除焦門未鎖跨焦時高溫灰水噴出燙死行人(1998(1998年年) )【事故經(jīng)過事故經(jīng)過】 1998 年 8 月 20 日 12 時 20 分，佳木斯東方熱電廠因6 爐水冷壁突然發(fā)生爆破，泄出的汽水連同熱灰從乙側(cè)除焦口噴向零米空間，使完成6 爐除塵器沖洗管清掃任務(wù)，途徑到此的馮某被高溫灰、水燙傷，經(jīng)搶救無效，于當日 21 時死亡?！臼鹿试蚴鹿试颉?除焦門未上鎖封住，當水冷壁管突然大面積爆破產(chǎn)生的正壓將除焦門沖開。泄出的汽水連熱灰噴出，將路徑到此的馮某燙傷并

61、致死?！窘?jīng)驗教訓(xùn)經(jīng)驗教訓(xùn)】1.鍋爐“四管” 爆破本是一種常見的事故，但如果設(shè)備存在其它缺陷， 、哪怕是很小的缺陷就可能擴大成人身死亡事故。2.工作中一定認真執(zhí)行規(guī)程，不能流于形式。如鍋爐運行中規(guī)定了各人孔門、看火孔、除焦門等都應(yīng)緊閉鎖住。3.鍋爐爆管停爐后運行人員聽到強烈的爆破聲，并看到大量灰塵及蒸汽從爐膛內(nèi)噴出，不去現(xiàn)場檢查，只是停爐就算完事。4.人員不應(yīng)在各人孔門、檢查孔、看火孔、險焦月等處停留，如在其工作，應(yīng)與司爐聯(lián)系好，同時應(yīng)按要求著裝。典型事故案例匯編- 24 -秦皇島熱電廠容器內(nèi)焊接充氧氣通風工作人員被燒死秦皇島熱電廠容器內(nèi)焊接充氧氣通風工作人員被燒死 (1997(1997 年年)

62、 )【事故概況事故概況】1997 年 6 月 8 日 8 時 40 分秦皇島熱電廠鍋爐管閥班焊工班共人對爐定排擴容器圍極進行焊接工作，考慮容器內(nèi)通風不好，向擴容器內(nèi)充氧氣，安全員及在場工作負責人等其它人員不但沒有提出疑，問卻一起動手向擴容器內(nèi)充氧、 時二又分左右，工作負貢人張某某的手套被焊花引燃，并沒有引起張本人及現(xiàn)場安全員的警惕，隨后工作負責人離開人孔！刁處，容器內(nèi)兩位焊工繼續(xù)工作時，火花引燃魏某某衣褲，因容器內(nèi)氧氣濃度高助燃迅速，焊工張某幫助魏某撲火時，自身衣物也引燃，高某見火撲不滅，拉魏某沒拉動。隨即爬出擴容器（此人受輕傷）因擴容器內(nèi)煙氣大一時無法進入，又無滅火措施，時左右，魏某才被從擴

63、容器下部割孔敕出。人早已被燒死。 ?！颈﹩栴}爆漏問題】1.現(xiàn)場施焊人員嚴重違反實現(xiàn) （熱機部分）第條等相關(guān)在容器內(nèi)工作“嚴禁向內(nèi)部輸送氧氣”等規(guī)定。2.安全意識極其淡薄，現(xiàn)場工作人員沒有一人對向容器內(nèi)充氧氣提出異議，且一起群體違章，結(jié)果是“自己傷害了自己” 。3.現(xiàn)場監(jiān)護形同虛設(shè)，工作負責人思想麻痹到了極點，一起幫忙向容器內(nèi)充氧，手套著火仍不中止工作，更不用說監(jiān)護別人，完全失職。4.工作現(xiàn)場安全防范措施有嚴重漏洞，沒有采取安全通風及滅火措施。5.特種培訓(xùn)、安全培訓(xùn)以及班組安全學(xué)習存在嚴重的形式主義。兩天前焊工班安全活動中記錄著“安全第一，要遵章作業(yè)，不要麻痹大意” ，但僅兩天，行動完全是另一

64、樣，沒有結(jié)合專業(yè)的特點、工種的特點，作業(yè)的環(huán)境在干活前學(xué)習安規(guī)相應(yīng)部分。【吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn)】1.檢修人員作業(yè)前必須結(jié)合專業(yè)的特點，工種的特點、作業(yè)的環(huán)境，學(xué)習安規(guī)的相關(guān)部分，用以完善安措，決不能搞形式主義。2.對特殊環(huán)境下作業(yè)，如容器、粉倉、油罐、酸堿罐、地下通道等畝關(guān)的安全措施必須要針對作業(yè)對象的特點來制定，由車間專工親自制定并由車間主任雷查后，報安監(jiān)處批準后實施，必須把住安全措施關(guān)。典型事故案例匯編- 25 -3.生產(chǎn)技能培訓(xùn)、安全培訓(xùn)、班組培訓(xùn)及班組安全學(xué)習、安全活動要落實到實處，杜絕走過場和不負責的虛假現(xiàn)象。新華發(fā)電廠無票檢修刮板撈渣機絞傷右腿新華發(fā)電廠無票檢修刮板撈渣機絞傷右腿(19

65、96(1996 年年) )【 事故概況事故概況】 1996 年 2 月 2 日，新華發(fā)電廠鍋爐本體班在3 爐撈渣機和碎渣機的改進工作中，將工作人員分為兩組，一組由 5 人組成，調(diào)整撈渣機刮板間距，另一組由 4 人組成處理碎渣機內(nèi)部沖灰水管。 當日 14 時 30 分負責調(diào)整撈渣機刮板間距的小組要試轉(zhuǎn)撈渣機，小組負責人安排工作組成員李某到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓某兩次對李說“碎渣機中有人，不能啟動” ，李說“沒人，可以啟動” 。韓沒到現(xiàn)場檢查，按啟動程序轉(zhuǎn)動碎渣機，將另一工作組成員盧某的右腿絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術(shù)?！臼鹿史治鍪鹿史治觥?1鍋爐本體班同一系統(tǒng)

66、兩項作業(yè)均無工作票，屬于嚴重違章作業(yè)。2兩項作業(yè)同時進行，又屬交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險點分析，未制定可靠的安全措施，工作前班長未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施和進行安全交底。 3班長工作不細，分工不明確，沒有明確誰是工作總負責人（監(jiān)護人）誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。 4在碎渣機內(nèi)工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進去作業(yè)，屬于違章冒險作業(yè)。 5班長做為工作總負責人（監(jiān)護人）在監(jiān)護過程中沒有認真履行監(jiān)護職責，離開現(xiàn)場去處理其它缺陷時，又不指派臨時監(jiān)護人。副班長也離開監(jiān)護崗位做其它工作，嚴重違反工作監(jiān)護制度。 6零米值班員對檢修人員無票作業(yè)，不但沒有制止，而且又聽從檢修人員指揮，隨便啟動設(shè)備又沒向司爐或班長匯報。 7檢修提出要求設(shè)備試轉(zhuǎn)，運行人員雖然兩次提出異議，便啟動設(shè)備之前，沒典型事故案例匯編- 26 -有按“規(guī)程”規(guī)定到現(xiàn)場進行實際檢查?！疚〗逃?xùn)吸取教訓(xùn)】1嚴格執(zhí)行安全工作規(guī)程，按“規(guī)程”規(guī)定的工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無票作業(yè)。2每項工作開工前，必須由工作負責人帶領(lǐng)，開展事前危險點分析術(shù)安全措施交底，全體工作人員明