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1、老年糖尿病患者血糖管理策略PP-HU-CN-0121目錄老年糖尿病的特點和管理需求 老年糖尿病的流行病學 老年糖尿病的臨床特點 老年糖尿病的治療需求 老年糖尿病胰島素治療的適應癥優(yōu)泌樂老年糖尿病患者的合理選擇2013 IDF指南：全球人口老齡化嚴重，老年糖尿病高發(fā)*15%25%0510152025302013年2050年全球年齡60歲的人群比例(%)113400萬25200萬0500010000150002000025000300002013年2035年全球年齡60-79歲的糖尿病患者數(shù)量(萬) 21. IDF Global Guideline for Managing Older Peopl
2、e with Type 2 Diabetes, 20132. https:/www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people*我國標準：老年人口為60歲的人口2013CDS指南：我國老齡人口增加的同時，老年糖尿病患病率增加10%13%14.3%02468101214162000年2006年2013年我國年齡60歲的人群比例(%)14.30%7.11%6.8%20.4%22.86%0510152025我國年齡60歲人群中糖尿病患病率(%) 21980年1994年2002年2007-2008年2010
3、年老年糖尿病：指年齡60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者11. 2013年中國2型糖尿病防治指南 2. 2013年老年糖尿病診療措施專家共識.中華內科雜志.2014;53(3):243-251老年糖尿病的臨床特點1. 2013年中國2型糖尿病防治指南 2. 2013年老年糖尿病診療措施專家共識.中華內科雜志.2014;53(3):243-251病程長、細胞功能衰竭糖代謝異常特點：餐后血糖高、血糖波動大、低血糖風險高 并發(fā)癥和伴隨疾病多、多器官功能減退、多重用藥認知功能和自我管理能力下降、依從性差老年糖尿病患者的胰島細胞功能減退中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2003;13(17)
4、:77-79中國老年學雜志.2010;30(10):1337-13394.533.6101234560歲糖尿病患者60歲糖尿病患者-CRI(mU/mmol/L)P0.01-CRI，細胞反應指數(shù)，反映細胞在某一血糖濃度刺激下胰島素分泌的情況81.258.2020406080100成年糖尿病患者老年糖尿病患者HOMA-P0.01HOMA-，胰島細胞功能指數(shù)老年糖尿病患者的細胞反應指數(shù)較低1老年糖尿病患者的細胞功能指數(shù)較低2餐后血糖高是老年糖尿病的重要特點00.20.40.60.81空腹血糖餐后血糖0.83 mmol/L0.06-0.11 mmol/L老年人每增長10歲的血糖增幅(mmol/L)老年
5、人隨著年齡增長，血糖不斷升高，餐后血糖升高較快老年期發(fā)病的T2DM患者，病程較短，以餐后胰島素分泌不足伴或不伴胰島素抵抗為主，主要表現(xiàn)為餐后血糖升高中華老年醫(yī)學雜志.2011;30(1):82-84約一半以上老年糖尿病患者的血糖波動較大50.4%59.0%53.5%64.0%43.5%59.7%0102030405060708090100異常MAGE異常SDBG60-70歲(n=117)70-80歲(n=86)80歲(n=134)不同年齡的老年T2DM患者異常血糖波動檢出率(%)MAGE，平均血糖波動幅度，正常標準為3.9 mmol/LSDBG，血糖標準差，正常標準為1.4 mmol/L一項回
6、顧性調查研究，納入337例2007年1月-2011年1月期間行動態(tài)血糖監(jiān)測的老年T2DM患者方福生,老年2型糖尿病血糖波動的臨床特征及控制目標的初步探討,解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進修學院博士學位論文老年糖尿病低血糖風險高，危險因素眾多老年糖尿病患者的低血糖風險因素糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥飲食不規(guī)律或飲食障礙運動自理能力下降低血糖病史肝、腎功能障礙認知功能障礙經皮內窺鏡下胃造瘺(PEG）飼管堵塞ACCORD研究顯示，65歲以上糖尿病患者的低血糖發(fā)生率比65歲以下患者高50%2013 IDF老年2型糖尿病管理全球指南 IDF Global Guideline for Managi
7、ng Older People with Type 2 Diabetes, 2013老年糖尿病患者用藥依從性普遍較差，存在多種誘發(fā)因素原因例數(shù)，n百分比，%缺乏糖尿病知識14265.28缺乏用藥知識13361.38記憶力減退12658.30經濟原因10649.28藥物種類多、劑型多8137.62擔心藥物副作用6128.25親屬監(jiān)督不力219.83老年糖尿病患者用藥依從性差的原因(n=216，72%)納入300例、年齡60歲以上糖尿病患者，對其用藥依從性進行問卷調查.中國衛(wèi)生產業(yè).2014;13:116,118老年糖尿病患者分類老年前患糖尿病老年后新發(fā)糖尿病特點P-值發(fā)病年齡（歲）71.70.6
8、76.50.610年患者比例（% )76.73.810.93.20.0001視網膜病變史（% )39.44.312.63.60.0001使用胰島素（% )31.74.76.91.30.00011.Diabetes Care 29:24152419, 20062. Diabetologia. 2013 Dec;56(12):2593-600.3.老年糖尿病診療措施專家共識（2013版）1999-2002 美國NHANES調查數(shù)據(jù)1在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島素細胞代償能力越好2與進入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌3老年糖尿病的治療原則需要
9、綜合評估老年患者整體功能狀態(tài)根據(jù)功能狀態(tài)，控制目標個體化保持降糖與預防低血糖二者的平衡兼顧空腹餐后，減少血糖波動12432013年老年糖尿病診療措施專家共識.中華內科雜志.2014;53(3):243-251老年糖尿病的治療需綜合評估患者的整體功能狀態(tài)2013年老年糖尿病診療措施專家共識.中華內科雜志.2014;53(3):243-251了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調節(jié)能力評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖通過眼底檢查等進行糖尿病并發(fā)癥的早期篩查評估患者的自我管理能力根據(jù)功能狀態(tài)，控制目標需個體化老年糖尿病患者的個體化HbA1c控制標準HbA1c7.5%適用于預期生存期10
10、年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者HbA1c8.0%適用于預期生存期5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者HbA1c8.5%如有預期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標準可放寬至8.5%，尚需避免嚴重高血糖(16.7 mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生，同時消除糖尿(血糖水平11.1 mmol/L)2013年老年糖尿病診療措施專家共識.中華內科雜志.2014;53(3):243-251老年糖尿病需保持
11、降糖與預防低血糖二者的平衡降低血糖預防低血糖血糖管理老年糖尿病的治療：“在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化的控制目標，達到適度的血糖控制”2013年中國2型糖尿病防治指南老年糖尿病的治療需兼顧空腹和餐后，減少血糖波動2013 IDF老年2型糖尿病管理全球指南1. IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes, 20132.中華老年醫(yī)學雜志.2011;30(1):82-84對于老年T2DM患者，餐后血糖的貢獻要相對高于空腹血糖降低餐后血糖的藥物可能更有利于達到血糖控制目標，而不增加空腹低血糖風險2
12、011中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年人糖尿病綜合管理和降糖藥物合理應用專家籌備會會議紀要老年期發(fā)病的T2DM患者：主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，治療上以降低餐后血糖和減少血糖波動為主中年期發(fā)病延續(xù)至老年的T2DM患者：表現(xiàn)為空腹和餐后血糖同時升高，治療上要兼顧空腹和餐后血糖老年糖尿病胰島素治療的適應癥.中國實用內科雜志.2008;28(4):246-251口服2種以上降糖藥血糖難以達標合并DM急性并發(fā)癥、急性感染、急性心腦血管疾病時外傷、手術治療時，需靜脈補充葡萄糖制劑時合并肝、腎功能不全，OADs不宜應用時合并嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者消瘦、營養(yǎng)不良的DM患者，或合并慢性消耗性疾病某時段高血糖，OADs難
13、以有效控制時初診斷DM過高者的短期替代治療總結：老年糖尿病的治療需求改善血糖控制使用方便降低餐后血糖降低低血糖發(fā)生率減少血糖波動目錄老年糖尿病的特點和管理需求優(yōu)泌樂老年糖尿病患者的合理選擇 改善血糖控制，HbA1c達標率高，達標速度快，持續(xù)時間長 降低空腹和餐后血糖 減少血糖波動 降低低血糖發(fā)生率 減少胰島素用量，使用更方便優(yōu)泌樂25治療老年T2DM患者治療前 vs. 治療后顯著降低空腹和餐后血糖可餐后15分鐘注射，使用更方便對于口服藥控制不佳的老年糖尿病患者，優(yōu)泌樂25顯著降低空腹和餐后血糖納入22例口服降糖藥血糖控制不佳的老年T2DM患者(平均年齡74歲)，使用優(yōu)泌樂25治療(起始劑量為0
14、.3-0.5 U/kg/天)并觀察12周14.316.86.58.3024681012141618FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)治療前治療2周后血糖濃度(mmol/L)*FPG，空腹血糖；2hPPG，餐后2小時血糖*P0.01 vs. 治療前.中國醫(yī)藥導刊.2012;14(3):505優(yōu)泌樂25可餐后15分鐘注射，不影響老年T2DM患者的血糖控制，使用更方便Herz M, et al. Clin Ther. 2002 Jan;24(1):73-86. 一項為期16周、隨機、開放性、平行、對照研究，納入127例、年齡60-80歲、磺脲類治療不佳的老年T2DM患者，優(yōu)泌樂25組隨
15、機分為餐前亞組(早餐和晚餐進餐前即刻注射)和餐后亞組(早餐和晚餐進餐15分鐘后注射)-1.20%-1.08%-2-1.6-1.2-0.8-0.40餐前亞組餐后亞組HbA1c(%)P=0.748治療新診斷老年T2DM患者優(yōu)泌樂25 vs. 優(yōu)泌林更快實現(xiàn)血糖達標顯著降低餐后血糖低血糖發(fā)生率低胰島素使用量少與優(yōu)泌林相比，優(yōu)泌樂25治療新診斷老年T2DM患者能夠更快實現(xiàn)血糖達標.浙江中西醫(yī)結合雜志.2013;23(5):383-385納入98例、年齡60歲以上、新診斷、老年住院T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=51)和優(yōu)泌林組(n=47)，優(yōu)泌樂組三餐前起始劑量為早餐8U/天、中餐4U/天和晚
16、餐8U/天，逐步調整；優(yōu)泌林組三餐前起始劑量均為6U/天(優(yōu)泌林R)，晚8點起始劑量為4U/天(優(yōu)泌林N)，逐步調整9.36.7012345678910優(yōu)泌林組優(yōu)泌樂25組實現(xiàn)血糖達標所需時間(天)P0.05浙江中西醫(yī)結合雜志.2013;23(5):383-385納入98例、年齡60歲以上、新診斷、老年住院T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=51)和優(yōu)泌林組(n=47)，優(yōu)泌樂組三餐前起始劑量為早餐8U/天、中餐4U/天和晚餐8U/天，逐步調整；優(yōu)泌林組三餐前起始劑量均為6U/天(優(yōu)泌林R)，晚8點起始劑量為4U/天(優(yōu)泌林N)，逐步調整14.913.814.28.29.88.414.31
17、3.614.69.810.69.80246810121416早餐餐后血糖中餐餐后血糖晚餐餐后血糖優(yōu)泌樂25組治療前優(yōu)泌樂25組治療后優(yōu)泌林組治療前優(yōu)泌林組治療后血糖濃度(mmol/L)* #* #*P0.01 vs. 治療前，#P0.01 vs. 優(yōu)泌林組與優(yōu)泌林相比，優(yōu)泌樂25治療顯著降低新診斷老年T2DM患者的餐后血糖與優(yōu)泌林相比，優(yōu)泌樂25治療新診斷老年T2DM患者的低血糖發(fā)生率更低.浙江中西醫(yī)結合雜志.2013;23(5):383-385納入98例、年齡60歲以上、新診斷、老年住院T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=51)和優(yōu)泌林組(n=47)，優(yōu)泌樂組三餐前起始劑量為早餐8U/天
18、、中餐4U/天和晚餐8U/天，逐步調整；優(yōu)泌林組三餐前起始劑量均為6U/天(優(yōu)泌林R)，晚8點起始劑量為4U/天(優(yōu)泌林N)，逐步調整17.0%5.9%01020304050優(yōu)泌林組優(yōu)泌樂25組低血糖發(fā)生率(%)P=0.03與優(yōu)泌林相比，優(yōu)泌樂25治療新診斷老年T2DM患者的胰島素使用量更少.浙江中西醫(yī)結合雜志.2013;23(5):383-385納入98例、年齡60歲以上、新診斷、老年住院T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=51)和優(yōu)泌林組(n=47)，優(yōu)泌樂組三餐前起始劑量為早餐8U/天、中餐4U/天和晚餐8U/天，逐步調整；優(yōu)泌林組三餐前起始劑量均為6U/天(優(yōu)泌林R)，晚8點起始劑
19、量為4U/天(優(yōu)泌林N)，逐步調整64.454.448505254565860626466優(yōu)泌林組優(yōu)泌樂25組胰島素使用量(U/天)P0.05DURABLE研究短期起始治療優(yōu)泌樂25 vs. 甘精胰島素改善患者HbA1c患者HbA1c達標率高DURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂25顯著降低老年糖尿病患者的HbA1c，優(yōu)于甘精胰島素Wolffenbuttel BH, et al. Diabet Med. 2009 Nov;26(11):1147-55. 8.8%8.7%7.3%7.0%0123456789甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組基線治療24周后HbA1c(%)=-1.5，P0.001=
20、-1.7，P0.001P0.001DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究，本研究為DURABLE研究老年亞組的事后分析，納入480例、年齡65歲、未使用胰島素的老年T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=258，BID)和甘精胰島素組(n=222，QD)，同時聯(lián)合口服降糖藥，進行24周的起始治療DURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂25治療老年糖尿病患者的HbA1c達標率顯著高于甘精胰島素Wolffenbuttel BH, et al. Diabet Med. 2009 Nov;26(11):1147-55. 41.0%55.6%010203040506
21、0甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組達到HbA1c7.0%的患者比例(%)P=0.005DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究，本研究為DURABLE研究老年亞組的事后分析，納入480例、年齡65歲、未使用胰島素的老年T2DM患者，隨機分為優(yōu)泌樂25組(n=258，BID)和甘精胰島素組(n=222，QD)，同時聯(lián)合口服降糖藥，進行24周的起始治療臨床實踐低預混轉為樂50后，晚餐后、睡前血糖增幅明顯減小Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680p 研究目的：評價優(yōu)泌樂50對晝
22、夜血糖波動和餐后血糖的影響p 研究方法：既往：人胰島素70/30、門冬胰島素70/30或賴脯胰島素25/75 BID治療轉為優(yōu)泌樂50BID方案評價晝夜血糖波動和餐后血糖控制情況p 入組標準：治療方案：門冬胰島素70/30 ， 預混人胰島素30/70 ，賴脯胰島素75/25HbA1c 7.0% *與轉換前相比 P0.05* 與轉換前相比P0.01相較晚餐前血糖改變量（mg/dl） 晚餐后睡前低預混轉為樂50后，血糖波動范圍明顯減小Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680低預混轉為優(yōu)泌樂50治療過
23、程中，沒有觀察到低血糖假定清晨空腹血糖為0與空腹血糖的差值 (mg/dl)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 轉為優(yōu)泌樂50前 轉為優(yōu)泌樂50后轉為樂50前的血糖波動范圍轉為樂50后的血糖波動范圍 * P0.05，* P0.01 vs. 轉換前Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680 *P0.05*P0.01 每頓餐后血糖變化值（mg/dl）晚餐后午餐后早餐后轉換優(yōu)泌樂轉換優(yōu)泌樂50之前之前轉換優(yōu)泌樂轉換優(yōu)泌樂50之后之后 每頓餐后血糖變化值（mg/dl）晚餐后低預混轉為樂50，早、晚餐后
24、血糖增幅明顯減小*與轉換成優(yōu)泌樂50之前相比，P0.05*與轉換成優(yōu)泌樂50之前相比，P0.01低預混轉為樂50后，并不增加低血糖風險 在低預混胰島素70/30或75/25 一日兩次方案改為優(yōu)泌樂50一日兩次方案過程中，沒有觀察到低血糖。Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680DURABLE研究長期維持治療優(yōu)泌樂25 vs. 甘精胰島素改善患者HbA1c患者HbA1c達標率高HbA1c達標維持時間長改善餐后血糖控制DURABLE研究顯示：長期維持治療中，優(yōu)泌樂25治療老年糖尿病患者的HbA1c降
25、幅顯著高于甘精胰島素Jovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21. -1.24-1.56-1.6-1.4-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組HbA1c自基線的降幅(%)P=0.003DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機分為優(yōu)泌樂25組和甘精胰島素組進行治療；6個月后，各組HbA1c7.0%的T2DM患者進入維持治療階段，治療24個月。本研究對DURABLE研究中維持治療階段年齡65歲的老年T2DM患者進行亞組分析DURA
26、BLE研究顯示：長期維持治療中，優(yōu)泌樂25治療老年糖尿病患者的HbA1c達標率顯著高于甘精胰島素Jovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21. 30.4%49.2%0102030405060甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組維持HbA1c7.0%的患者比例(%)P=0.003DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機分為優(yōu)泌樂25組和甘精胰島素組進行治療；6個月后，各組HbA1c7.0%的T2DM患者進入維持治療階段，治療24個月。本研究對DURABLE研究中維持治療階
27、段年齡65歲的老年T2DM患者進行亞組分析DURABLE研究顯示：長期維持治療中，優(yōu)泌樂25治療老年糖尿病患者的HbA1c達標維持時間顯著長于甘精胰島素Jovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21. 15.419.602468101214161820甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組維持HbA1c7.0%的時間(月)P=0.007DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機分為優(yōu)泌樂25組和甘精胰島素組進行治療；6個月后，各組HbA1c7.0%的T2DM患者進入維持治療階
28、段，治療24個月。本研究對DURABLE研究中維持治療階段年齡65歲的老年T2DM患者進行亞組分析DURABLE研究顯示：長期維持治療中，優(yōu)泌樂25治療老年糖尿病患者的餐后血糖控制顯著優(yōu)于甘精胰島素Jovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21. DURABLE研究是一項為期30個月、全球性、多中心、隨機、開放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機分為優(yōu)泌樂25組和甘精胰島素組進行治療；6個月后，各組HbA1c7.0%的T2DM患者進入維持治療階段，治療24個月。本研究對DURABLE研究中維持治療階段年齡65歲的老年T2DM患者進行亞組分析171.67158.86152154156158160162164166168170172174甘精胰島素組優(yōu)泌樂25組餐后血糖濃度(mg/dL)P=0.017優(yōu)泌樂滿足老年糖尿病的治療需求改善血糖控制使用方便降低餐后血糖降低低血糖發(fā)生率減少血糖波動小結老年糖尿病的發(fā)病率高，具有餐后血糖高、血糖波動大、低血糖風險高、細胞功能衰竭等諸多特點，需要進行個體化管理優(yōu)泌樂能夠滿足老年糖尿病的治療需求，是老年糖尿病患者的合理選擇：改善血糖控制，HbA1c達標率高，達標速度快，持續(xù)時間長降低空腹和餐后血糖減少血糖波動降低低血糖發(fā)生率減少胰島素用量，使用更方便Thank You!
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