《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2017)要點
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1、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》 (2017)要點 深靜脈血栓形成(deep venous thrombos i s, DVT)是 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病, 多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE) , DVT與 PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE) o是同種疾病在不同階段 的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征 (PTS),它可顯著影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡。 一、病因和危險因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀 態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表 2) o DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后
2、、長期臥床、肢體制 動、腫瘤患者等。 表1 深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素 抗凝血酶缺乏 / 先天性異常纖維蛋白原血癥 / 高同 型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激 活物抑制劑過多 / 凝血酶原20210基因變異 / VIII、 IX、XI因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突變 (活化蛋白C抵抗)/纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血 癥/蛋白S缺乏/刈因子缺乏 表2 深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素 髀靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長 期臥床/高齡/中心靜脈留置導(dǎo)管/下肢靜脈功 能不全 / 吸煙 / 妊娠/產(chǎn)后 / Crohn病 / 腎病 綜合征 / 血液高
3、凝狀態(tài)(紅細胞增多癥、Waldenstrom £ 球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征)/血小板異 常/手術(shù)與制動/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯 化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐 交通工具/ 口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管 或血管腔內(nèi)移植物/ VTE病史/重癥感染 二. 臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時間,DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病14d以內(nèi);亞急性期是指發(fā)病15— 30d;發(fā)病30d以后進入慢性期;早期DVT 包括急性期和亞急性期。 急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等,體 檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高, 在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、
4、股三角區(qū)及患側(cè)髀窩有壓痛。 發(fā)病1~2周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于 小腿肌肉靜脈叢時,Homans征和Neuhof征陽性。 嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫,是下肢DVT中最 嚴(yán)重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮 呈青紫色、皮溫低伴有水泡,足背動脈搏動消失,全身反 應(yīng)強烈,提問升高。如不及時處理,可發(fā)生休克和靜脈性 壞疽。 靜脈血栓一旦脫落,可隨血流漂流、堵塞肺動脈主干或 分支,根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表 現(xiàn)。 慢性期可發(fā)展為PTS, —般指急性下肢DVT6個月后,出 現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn),包括患肢的沉重、 脹痛、靜脈曲張、皮膚
5、瘙癢、色素沉著、濕疹等,嚴(yán)重者 出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在 診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi),即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF 療,仍有約20%?55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%~10%的患 者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 三. 診斷 對于下肢DVT的診斷,無論臨床表現(xiàn)典型與否,均需進 一步的實驗室檢查和影像學(xué)檢查,明確診斷,以免漏診 和誤診。 (一)輔助檢查 1. 血漿D-二聚體測定: D-二聚體測定檢查的敏 感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況 下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的
6、危險程度評估。 2. 彩色多普勒超聲檢查: 靈敏性、準(zhǔn)確性均較 高,臨床應(yīng)用廣泛,是DVT診斷的首選方法,適用于篩查 和監(jiān)測。該檢查對股胭靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高 (>90%),對周圍型小腿靜脈叢和中央型蔣靜脈血栓診斷 的準(zhǔn)確率較低。 3. CT靜脈成像: 主要用于下肢主干靜脈或下腔 靜脈血栓的診斷,準(zhǔn)確性高,聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動脈造 影檢查,可增加VTE的確診率。 4. 核磁靜脈成像: 能準(zhǔn)確顯示蔣、股、胭靜脈 血栓。 5. 靜脈造影 準(zhǔn)確性高,目前仍是診斷下肢 DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈 造影。 (二)臨床可能性評估和診斷流程 1. DV
7、T的臨床可能性評估:件下肢DVT診斷的臨床特征 評分(表3)。臨床可能性:低度W0;中度1—2分;高度 $3。 2. DVT診靳流程:見圖1。 推薦: 對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患 者,首選超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀 體征不典型、Wells評分為低度可能時,行D-二聚體檢 測,陰性排除血栓,陽性者,進一步超聲檢查。 四、治療 (一)DVT的早期治療 1. 抗凝 抗凝是DVT的基本治療。可抑制血栓 蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低PE發(fā)生率和病死 率。但是,單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生 率??鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗 劑和
8、新型口服抗凝劑,后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因 子抑制劑等。 (1) 普通肝素: 治療劑量個體差異較大,使用時 必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80? 100U/kg靜脈推注,之后以10—20U ? kg-1 ? 2靜脈泵入, 以后每4?6小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間(APTT)再作 調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應(yīng)用肝素5d 后出現(xiàn),在使用的第3—10天復(fù)查血小板計數(shù)。 (2) 低子肝素(如那曲肝素等): 使用時大多數(shù) 患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥,每次100U/kg, 每12小時1次,皮下注射,腎功能不全者慎用。 (3) 維生素K拮抗劑(如華法
9、林): 是長期抗凝 治療的主要口服藥物,效果評估需監(jiān)測INR。治療初始常與 低分子肝素聯(lián)合使用,建議劑量2. 5—6. Omg/d, 2?3天后 開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2. 0—3. 0并持續(xù)24小時后停 低分子肝素,繼續(xù)華法林治療。 (4) 直接Xa因子抑制劑: 在國內(nèi),利伐沙班已經(jīng) 被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療,輕、中度腎功能不全的患 者可以正常使用。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為 20mgQDo nnaIzuHUUHUHUUHr r r rnrar (5) 直接II a因子抑制劑: 阿加曲班:主要適 用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。 推薦一:
10、 早期DVT非腫瘤患者,建議直接使用新型 口服抗凝藥物(如利伐沙班),或使用低分子肝素聯(lián)合維 生素K拮抗劑,在INR達標(biāo)且穩(wěn)定24h后,停用低分子肝 素。 推薦二: 早期DVT腫瘤患者,建議首選低分子肝素 抗凝,也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者,如無禁忌,在等待檢查結(jié)果期間,可 先行抗凝治療,然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有 腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制 劑。 2. 溶栓治療 (1) 溶栓藥物: 尿激酶最為常用,對急性期的治 療具有起效快,效果好,過敏反應(yīng)少的特點。常見的不良 反應(yīng)是出血。一般首劑為4OOOU/kg, 30mi
11、n內(nèi)靜脈推注; 繼以60—120萬U/d,持續(xù)72?96h,必要時延長至5? 7do重組鏈激酶,溶栓效果較好,但過敏反應(yīng)多,出血發(fā) 生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑,溶栓效果好,出血 發(fā)生率低,可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶 (rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等,溶栓效果好、單次給 藥有效,使用方便,不需調(diào)整劑量,且半衰期長。 (2) 降纖藥物: 常用巴曲酶,通過降低血中纖維 蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治療DVT的安全性高。 (3) 溶栓治療的適應(yīng)證: 急性近端DVT (詼、股、 胭靜脈);全身狀況好;預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的 危險。 (4) 溶栓治療的禁忌證:
12、①溶栓藥物過敏;②近 期(2?4周)有活動性出血,包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌 尿道出血;③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能 實施壓迫的穿刺;④近期有嚴(yán)重的外傷;⑤嚴(yán)重難以控制 的高血壓(>160/H0mniHg);⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全;⑦ 細菌性心內(nèi)膜炎;⑧出血性或缺血性腦卒中病史者;⑨動 脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者;⑩年齡>75歲和妊娠 者慎用。 溶栓方法: 包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管 接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯,能顯著提高血栓的溶解率, 降低PTS的發(fā)生率,治療時間短,并發(fā)癥少。為臨床首選 的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩 種給藥方式在溶栓效
13、率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計 學(xué)意義。 溶栓治療的并發(fā)癥及處理:(1)出血:(2)肺動脈 栓塞:(3)過敏反應(yīng)(溶栓藥物相關(guān)): 3.手術(shù)取栓: 是清除血栓的有效治療方法,可迅 速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髒靜脈 血栓,用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。 4. 機械血栓清除術(shù): 經(jīng)皮機械性血栓清 除術(shù)(PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或 抽吸血栓,從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈 阻塞的作用。 推薦: 對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情 況好、預(yù)期生存期三1年、出血風(fēng)險較小的患者,可首 選 CDT。如條件允許,可行PMT
14、與CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時,應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、 CDT等治 療。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者,全身情 況良好,無重要臟器功能障礙,也可用手術(shù)取栓。 5. 合并髀靜脈狹窄或閉塞的處理: 推薦: 成功行CDT 或切開取栓后,造影發(fā)現(xiàn)詼靜 脈狹窄>50%,建議首選球囊擴張、支架置入術(shù),必要時采 用外科手術(shù)解除髀靜脈阻塞。 6. 下腔靜脈濾器: 推薦: 對單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng) 用下腔靜脈濾器,對于抗凝治療有禁忌或 有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議 置入下腔靜脈濾器. 對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾 器: (1)髒
15、、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù) 者;(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下 肢手術(shù)的患者。 7. 壓力治療: 血栓清除后,患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪, 以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。 (二)DVT的慢性期治療 DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù) 發(fā)。 1. 抗凝治療: 推薦一: 對于不伴有腫瘤的下肢DVT或 PE,使用 新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其 中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者,抗凝治 療3個月;無誘因的首次近端 DVT或 PE、復(fù)發(fā)的VTE患 者抗凝3個月后,建議延
16、長抗凝治療。 推薦二: 伴有腫瘤的下肢DVT或PE,推薦 低分子肝素抗凝治療,抗凝3個月后袁建議延長抗凝治療. 維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持 在2. 0—3. 0,需定期監(jiān)測。 2.其他治療: 3. 物理治療: 推薦:對于慢性期患者,建議服用靜脈活性藥物,有條 件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。 五、血栓后綜合征的診斷、治療 血栓后綜合征的治療: (1)壓力治療:是PTS的 基礎(chǔ)治療,有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈 力襪(ECSs)和間歇氣壓治療。(2)運動訓(xùn)練:能夠減 輕PTS的癥狀,提高患者生活質(zhì)量。(3)藥物治療:靜 脈活性藥如黃酮或七葉皂昔類,可
17、以在短期內(nèi)改善PTS的 癥狀,其長期有效性和安全性尚需進一步評估。(4)血管 腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的方法只能改善癥狀,無法恢復(fù)深靜脈已 被破壞的結(jié)構(gòu),而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結(jié)果, 所以對于年齡較小預(yù)期壽命較長、Vi I lata評分為輕度和中 度的患者,以保守治療為主。Vi I lata評分為重度或發(fā)生 靜脈性潰瘍,造影或CT見下腔靜脈通暢,患側(cè)股胭靜脈主 干形態(tài)正?;蛟偻己谩⒀魍〞?,站靜脈、股總靜脈狹 窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴張、支架植入 術(shù),技術(shù)成功率較高,近、中期療效滿意,術(shù)后潰瘍自行 愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。 [本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診 斷和治療指南(第三版)》(2017)編寫] (本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。 如欲全面詳盡了解,請看全文) 2017.9.30 如有侵權(quán)請聯(lián)系告知刪除,感謝你們的配合! Y28279 6E77 冷 ii81O2 94D6 U 37655 9317 銭 33637 8365 榮 X4c24791 60D7 恃 3S14S 8949 M 23452 SB9C 宜 36762 8F9A *
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