解決醫(yī)療服務(wù)中收紅包問題探討

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3、理道德， 扭曲了醫(yī)患之間合理正常關(guān)系， 使患者付出了“不得不為”的經(jīng)濟(jì)和精神損失， 讓人們深惡痛絕， 更為重要的是它破壞了公平、公正的秩序。它受社會風(fēng)氣影響而日益嚴(yán)重，反過來又影響社會風(fēng)氣。找尋紅包現(xiàn)象的深層次原因， 探討醫(yī)患雙方對于紅包的心理動機(jī)，分析紅包現(xiàn)象形成、 變遷與穩(wěn)定的過程，研究相關(guān)的制度性對策是本文的邏輯思路。 二、 何為醫(yī)療紅包 改革開放以來， 隨著商品經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 紅包現(xiàn)象在我 國社會廣為流行，衛(wèi)生部門也不例外。衛(wèi)生部門的紅包大致有兩種， 反映了兩種不同的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。 一種是醫(yī)藥產(chǎn)品銷售活動中的回扣。 他 發(fā)生在醫(yī)藥產(chǎn)

4、品購銷活動中， 是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為了促進(jìn)產(chǎn)品銷售而給 予促銷方和購買方的好處費(fèi)。 另一種發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)活動中， 是患者 為了住進(jìn)醫(yī)院， 做好手術(shù)，治好疾病或疾病治好后向醫(yī)療人員表示感 謝之情而給予醫(yī)務(wù)人員的好處費(fèi)。 三、醫(yī)療紅包的表現(xiàn)形式 1．公開索要。有些醫(yī)務(wù)人員憑借自己在醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位和掌 握的醫(yī)療技術(shù)向患者索要紅包。這是醫(yī)療紅包中最惡劣的一種形式， 雖然所占比例不大，但影響最壞。 2．危言聳聽。有些醫(yī)務(wù)人員利用患者的求救心理和不懂醫(yī)學(xué)知識的 弱點(diǎn)，故意夸大病情，給患者和家屬造成極

5、大的心理壓力。同時，他 們向患者說明只要醫(yī)生精心治療， 家屬各方面配合好， 還是可以治愈 的?；颊邽榍蟮冕t(yī)生的精心治療，甘愿送上紅包。這是醫(yī)療紅包中比 較隱蔽的一種 ，也是常見的一種 。 3．反復(fù)暗示。 有些醫(yī)護(hù)人員利用患者對醫(yī)務(wù)人員工作辛苦的同情心， 反復(fù)暗示患者送紅包。 4．半推半就。當(dāng)患者和家屬主動送來紅包時，往往表示拒絕，甚至 生氣，但是當(dāng)患者不依不饒一再要求醫(yī)生收下時， 他們也就順?biāo)浦郏? 欣然笑納了。半推半就，是醫(yī)療紅包中相當(dāng)普遍的一種形式。 5．先收后退。有些醫(yī)療人員醫(yī)德高尚，當(dāng)病人送來紅包

6、時堅(jiān)決不收， 推脫不掉的就暫時收下， 再以各種方式退還給患者， 或?qū)⑵涑淙氩∪? 的醫(yī)療費(fèi)用。先收后退式是醫(yī)療紅包中一種特殊的形式，值得稱道。 四、醫(yī)療紅包的特點(diǎn) 1．醫(yī)療紅包是患者的救命錢，是用來挽救患者的生命和健康的。它 既不同于傳統(tǒng)的用于喜慶之事的紅包， 也不同于當(dāng)今社會蕓蕓眾生求 人辦事的紅包。它是患者生了病，生命安全和身體健康收到威脅時， 為了能住進(jìn)醫(yī)院， 治好疾病而給醫(yī)療人員的好處費(fèi)， 是地地道道的救 命錢。 2．醫(yī)療紅包是醫(yī)患雙方共同參與下出現(xiàn)的，它體現(xiàn)了一種特殊的商

7、 品交換關(guān)系?；颊咭?yàn)樯瞬?，生命和健康收到威脅，要求醫(yī)方伸出 援助之手救助； 而作為救助的代價， 就是患者除了按醫(yī)院規(guī)定繳納醫(yī) 療費(fèi)用外，還要送紅包。醫(yī)院因?yàn)檎莆樟酸t(yī)療壟斷權(quán)和醫(yī)療技術(shù)，總 是處于救助者的地位， 他們往往以患者紅包之有無或大小， 確定是否 救助患者。這種關(guān)系一旦確立就打上了周瑜打黃蓋的烙印。 3．醫(yī)療紅包金額的多少收多種條件制約。主要有當(dāng)?shù)氐氖杖胨胶? 居民的一般送禮水平。患者社會地位的高低，收入水平和主觀意愿； 患者病情的嚴(yán)重程度和手術(shù)難度的大??； 醫(yī)院知名度的高低， 優(yōu)質(zhì)醫(yī) 療資源的使用情況，

8、醫(yī)務(wù)人員的職位、職稱、技術(shù)水平和其在對患者 的救助過程中發(fā)揮作用的大小。 4．醫(yī)療紅包一般是患者和醫(yī)方暗中進(jìn)行的，很隱蔽。實(shí)踐證明，隨 著各方面對醫(yī)療紅包的關(guān)注程度越來越高，這種行為越來越隱蔽。 5．醫(yī)療紅包在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員中發(fā)生的頻率是極不均 衡的。醫(yī)療紅包一般發(fā)生在城市大醫(yī)院， 那里優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，“三 難”問題突出，是醫(yī)療紅包的重災(zāi)區(qū)。一般的小醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源 稀缺，醫(yī)療紅包現(xiàn)象很少發(fā)生。 五、醫(yī)療紅包的危害性 1．延誤了患者疾病的治療，使患者的生命和健康收到威脅。因?yàn)榛?

9、者沒有送紅包，或者送的不周全，該住院的不讓住院，該手術(shù)的不安 排手術(shù)。 2．增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。特別是農(nóng)村的貧困患者，生 病如同遭災(zāi)，甚至有些脫貧農(nóng)民因病返貧。 本來就無力負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī) 療費(fèi)， 紅包更是讓他們雪上加霜。那些收受紅包的醫(yī)生在給患者帶 來經(jīng)濟(jì)壓力的同時也給患者帶來精神的壓力。 3．腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，損害了“白衣天使”形象。醫(yī)療紅包浸透 了拜金主義的思想，它扭曲了人們的價值觀，是人們唯利是圖，認(rèn)錢 不認(rèn)人。 4．惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了醫(yī)療糾紛。多年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張

10、， 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的下滑是主要原因， 而醫(yī)療紅包的蔓延， 是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑重 要表現(xiàn)。 5．沖擊公費(fèi)醫(yī)療制度，浪費(fèi)醫(yī)療資源。醫(yī)務(wù)人員拿了公費(fèi)醫(yī)療患者 的紅包，就會無原則的為他辦事，多開藥，開好藥，冒名頂替，不必 要的延長住院時間等等，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 6．增加醫(yī)院職工之間的矛盾，造成醫(yī)院內(nèi)部凝聚力的下滑。醫(yī)院里 有人拿紅包，有人不拿或者拿不到，心理就會不平衡。 7．影響社會各界對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解，造成醫(yī)療改革難度加大。醫(yī)療 紅包等等不正之風(fēng)遲遲不能解決， 造成社會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿， 給改 革帶來難度。

11、 六、對策研究 （一）用制度彌合產(chǎn)生紅包現(xiàn)象的漏洞。 1、在非營利性醫(yī)院中建立合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級救治體系。 人性的社會不可能單獨(dú)或主要使用價格杠桿的力量來篩選享有 高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的人群，不能讓患者如在市場中一般展開自由競爭。 富有的人可以因?yàn)轭^痛腦熱而占有并享用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源， 貧窮的人 患有嚴(yán)疴重疾卻難以求醫(yī)治病， 這不是我們追求的社會。 解決這一問 題，市場機(jī)制不完全適用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通 過建立科學(xué)嚴(yán)格合理的分層梯級救治體系以及平衡醫(yī)療資源配置， 來 保

12、證提供適度的醫(yī)療服務(wù)。 在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立分級醫(yī)療救治體系的關(guān)鍵在于：第一，加強(qiáng)宏觀規(guī)劃，按照不同醫(yī)院層級配置資源。第二，組織業(yè)內(nèi)專家，制定分級醫(yī)院救治范圍與標(biāo)準(zhǔn)。第三，將社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付同醫(yī)院等級和疾病種類進(jìn)一步配合起來。這樣做，有諸多好處。首先，醫(yī)療資源布局會進(jìn)一步合理。其次，“合適的病”在合適層級的醫(yī)院中診治，防止醫(yī)療資源不合理使用。再次，病人在不同層級醫(yī)院的流動，主要是依據(jù)客觀病情，通過規(guī)范來選擇，減少了醫(yī)生利用收治入院的機(jī)會進(jìn)行尋租的機(jī)會。 最后，可以減少患者就醫(yī)選擇的盲目性和從眾心理。 對營利性醫(yī)院而言， 可以不受上述限制。 根據(jù)市場需求滿足部分患者的

13、個性化需求，這是對非營利性醫(yī)院很好的補(bǔ)充。 2、建立醫(yī)療服務(wù)評價機(jī)制， 用信譽(yù)度替代表達(dá)醫(yī)生的私人信息。通過上述對策， 可以緩解大醫(yī)院人滿為患， 中小醫(yī)院門可羅雀的狀況，提高有限醫(yī)療資源的使用效率； 可以促進(jìn)中小醫(yī)院不斷提 高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量； 可以減少大醫(yī)院醫(yī)生利用收治入院的環(huán)節(jié)收受紅包的可能性。但這難以防止醫(yī)生的不恰當(dāng)診治， 因?yàn)橹委煹那‘?dāng)與否是醫(yī)生的私人信息。 要防止不恰當(dāng)診治， 必須比較準(zhǔn)確地界定什么是恰當(dāng)診治，并由專家利用恰當(dāng)治療的原則標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)生診治的個案進(jìn)行 比照衡量，做出判定。 判定是否恰當(dāng)治療需要 3 個充分條件：一是價值

14、中立的醫(yī)療評價專家；二是記錄完備、 真實(shí)的病歷；三是醫(yī)學(xué)科學(xué)中存在一般性的診治原則。在現(xiàn)實(shí)中上述 3 個條件均能夠?qū)崿F(xiàn)。條件二、三輕易實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵需要通過合理設(shè)計(jì)機(jī)制保證條件一成立。所謂價值中立，一方面是防止醫(yī)療評價專家因來源于醫(yī)生， 而偏袒醫(yī)生；另一方面又要容許醫(yī)生正常存在的技術(shù)性失誤， 保護(hù)醫(yī)生合法權(quán)益。做到價值中立，要求組織評價的機(jī)構(gòu)不隸屬于政府醫(yī)療行政部門， 還需要聘任的醫(yī)療評價專家醫(yī)德品行端正， 擁有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 這些醫(yī)療評價專家按照學(xué)科劃分為若干評價組， 通過病歷抽樣， 負(fù)責(zé)對隱匿名稱和姓名的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行評價。 以上評價的結(jié)果其實(shí)反映了醫(yī)生投機(jī)性使用其私人信息的概率， 我們可

15、以將其定義為“信譽(yù)指數(shù)”， 公開發(fā)布以指導(dǎo)患者選擇醫(yī)院。在這里我們回避了看不見、摸不著的私人信息，取而代之的是一個簡單的、 患者易于把握的信譽(yù)度指標(biāo)。 在反復(fù)博弈的情況下，這一指標(biāo)可以比較準(zhǔn)確地反映醫(yī)生的誠信以及醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對醫(yī)生和醫(yī)院具有一定的約束力。在進(jìn)行評估時，社會勞動保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司可以發(fā)揮積極的作用。 公布醫(yī)院的信譽(yù)度是一種公益性信息服務(wù)。 保障這類信息服務(wù)的公信度和公正性需要政府積極創(chuàng)建制度性規(guī)則， 引入政府、社會和個人之間相互促進(jìn)、相互監(jiān)督的機(jī)制。政府、社會、私人這三方面的互動和制約關(guān)系假如建立在良好的制度基礎(chǔ)上形成合力， 將滋養(yǎng)出對公共事務(wù)負(fù)責(zé)任的公共精

16、神， 有助于人類進(jìn)行制度創(chuàng)新和多樣化的 制度安排的大膽實(shí)踐。 具體到醫(yī)療服務(wù)評價機(jī)制來說， 在社會中介機(jī)構(gòu)評價的同時，也要充分聽取患者的呼聲，考慮患者的訴求，賦予他們一定的評價權(quán)力。 患者根據(jù)社會中介機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的信譽(yù)評估進(jìn)行醫(yī)院選擇，在診治結(jié)束后， 患者可以依照自己的切身感受對中介單位的評價結(jié)果進(jìn)行評估。 如此形成一個中介評價機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)院、 醫(yī)院監(jiān)督醫(yī)生、患者監(jiān)督中介評價機(jī)構(gòu)的循環(huán)控制體系。 這一體系對所有處于明顯信息弱勢的交易群體均有較強(qiáng)的保護(hù)作用。 （二）用競爭治理紅寶 醫(yī)療領(lǐng)域中的紅包現(xiàn)象是醫(yī)務(wù)人員腐敗的一個表象。 醫(yī)療領(lǐng)域中存在的腐敗現(xiàn)象也

17、可以用醫(yī)院、醫(yī)生之間的充分競爭加以治理。 1、賦予患者在同一層級醫(yī)院中自由選擇的權(quán)利?；颊咴谕t(yī)生 的重復(fù)搏弈中會對醫(yī)生所屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)形成主觀的 判定。賦予患者自由選擇的權(quán)利， 患者會“用腳投票”來表達(dá)他們對醫(yī)院是否滿足。目前的社會基本醫(yī)療保障實(shí)施辦法僅答應(yīng)患者在選擇 的 3 個指定醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)， 限制了患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利， 不利于醫(yī)院充分地公平自由競爭，忽視了醫(yī)院的動態(tài)發(fā)展變化。 2、應(yīng)積極扶持私營非營利性醫(yī)院的成長 私人或社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)是一種十分積極的現(xiàn)象， 正如同民營企業(yè)在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展中展露勃勃生氣一樣，

18、私立營利性醫(yī)院必將在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮越來越重要的作用， 應(yīng)對私立醫(yī)院和公立醫(yī)院一視同仁，加強(qiáng)政策引導(dǎo)與扶持，不要人為地設(shè)置不平等的條件，挫傷它們的積極性。目前實(shí)力強(qiáng)勁的非營利性醫(yī)院一般均依托醫(yī)學(xué)院或科 研單位，形成了醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合的持續(xù)發(fā)展模式。這種優(yōu)勢是營利性醫(yī)院無法比擬的， 營利性醫(yī)院在短時間內(nèi)也不可能趕超這些“巨無霸”型的公立醫(yī)院。 但部分具有一定實(shí)力與發(fā)展前景的私立醫(yī)院依靠其靈活的機(jī)制、 嚴(yán)格的治理和周到的服務(wù)， 已經(jīng)為醫(yī)療領(lǐng)域帶來了一縷清新的空氣， 已經(jīng)對非營利性醫(yī)院形成了隱隱的威脅， 促進(jìn)了競爭氛圍的逐步形成。另外，私人或社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，打破了

19、公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的壟斷， 這本身對促進(jìn)競爭就具有里程碑的意義。私立醫(yī)院的迅速成長以及外資醫(yī)院的逐步進(jìn)入， 必定會催促公立醫(yī)院職業(yè)化經(jīng)營的改革步伐。 充分競爭的結(jié)果必然使有真正實(shí)力的醫(yī)院存活并成長起來， 必然使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置趨于合理， 必然使廣大老百姓獲得了質(zhì)量更高、服務(wù)更好，更為便捷的醫(yī)療服務(wù)，必然使紅包現(xiàn)象日益消亡。 3、加強(qiáng)醫(yī)生同醫(yī)生之間的競爭 同一醫(yī)院的醫(yī)生也一定存在著態(tài)度、 水平、努力程度方面的差異，假如他們獲得同樣的酬，并且缺乏其他激勵，那么，對優(yōu)等醫(yī)生而言，他們會自動減少努力程度， 在醫(yī)院內(nèi)可能會出現(xiàn)“劣車驅(qū)逐良車”的情況， 醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)周到醫(yī)療服務(wù)輸出會減少； 對劣等醫(yī)生而言，他們至少不會增加個人的努力程度， 他們寧愿采取“搭便車”的行為。因此，醫(yī)院也需要通過評價、監(jiān)督等行為，引入競爭機(jī)制，根據(jù)績效差異拉開支付酬的檔次，激勵醫(yī)生努力提高服務(wù)水平。