【急性心力衰竭】醫(yī)學課件ppt49頁

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1、急性心力衰竭病例男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋， 診斷什麼病？急性心力衰竭的概述定義：急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema），嚴重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或

2、心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷治療治療病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負荷過重誘因病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。 病因誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神

3、負荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等。發(fā)病機制發(fā)病機制急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負荷過重 急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高左房壓力升高肺靜脈壓力升高 肺毛細血管壓力升高 30mmHg 急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽臨床表現(xiàn)急性肺水腫典型癥狀：典型癥狀：極度呼吸困難極度呼吸困難頻頻咳嗽頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安等極度煩躁不安等臨床表現(xiàn)急性肺水腫 體征：體征：呈呈端坐位端坐位、兩肺滿布濕羅音兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，蓋，心尖部心尖部S S3 3奔馬律奔馬律、P P2 2亢亢進或分裂進或分

4、裂。 臨床表現(xiàn)心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反應遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細速，尿量減少，30ml/min。影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫 1.肺紋理和肺門陰影邊緣模糊。 2.肺血重新分布現(xiàn)象，即由正常時上肺血管比下肺血管細變?yōu)樯戏我把茉龃帧?3.支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見管壁環(huán)形厚度增寬，邊緣模糊，稱為袖口征。 4.間隔線陰影，其病理基礎是小葉間隔水腫。可分為KerleyA、B、C線，以B線最常見，長度小于2cm，與胸膜垂直。 5.胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。 6.常合并心影增大。可有少量胸水。影

5、像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)肺泡性肺水腫 1.肺泡實變陰影，早期呈結節(jié)狀陰影，約0.5-1cm大小，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像密度均勻。 2.分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。中央型表現(xiàn)為兩肺中內(nèi)帶對稱分布的大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。局限型可見于一側(cè)或一葉，多見于右側(cè)。除片狀陰影外，還可呈一個或數(shù)個較大的圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。 3.動態(tài)變化：肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外側(cè)及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時內(nèi)有顯著變化。 4.胸腔積液：較常見，多為少量積液，呈雙側(cè)性。 5.心影增大。影像學鑒別影像學鑒別腎性肺水腫腎性肺水

6、腫 除上述影像特點外，還可表現(xiàn)有如下特點： 1.肺血管陰影普通增粗。 2.血管蒂增寬。 3.彌漫性分布：見于慢性腎炎尿毒癥。肺野外帶有較多陰影。影像學鑒別影像學鑒別 肺水腫與肺炎鑒別肺水腫與肺炎鑒別 肺水腫的陰影密度均勻呈磨玻璃狀，有間質(zhì)異常陰影，動態(tài)變化明顯較肺炎快，不具有肺炎的臨床和實驗室檢查方面的特點。 影像學鑒別影像學鑒別ARDS ARDS 心原性肺水腫病史 嚴重感染、中毒、休克、溺水等 心臟病 臨床表現(xiàn) 呼吸極度窘迫 呼吸較快 發(fā)紺明顯 輕至中度發(fā)紺 精神狀態(tài)安靜，能平臥 不安，焦慮，不能平臥痰 血樣泡沫 白色或粉紅色泡沫胸部體征 濕羅音少，呈爆裂樣 ； 肺底中小濕羅音； 無心臟雜音

7、 有心臟雜音X線改變 周圍性 肺水腫 ； 向心性肺水腫，肺門 部明顯； 心影正常 心影增大 血氣 低氧血癥明顯，吸氧 輕度低氧血癥，吸氧改善快 難以改善肺楔壓 2,4kpa,如3.3kpa可肯定氣道分泌物蛋白濃度 高 低 治療反應 對強心,利尿,擴血管藥 對強心,利尿,擴血管藥 的即刻療效不明顯 治療反應好 間質(zhì)性肺水腫（圖1）風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。兩肺門血管影增寬模糊，在中下肺野外帶可見間隔線B線（短箭頭），在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細長的線條狀陰影即間隔線A線（長箭頭）。 間質(zhì)性肺水腫（圖2）X線片示間質(zhì)性肺水腫（肺淤血 ），上肺野血管紋理增粗，下野纖細，肺透過度減低，肺門增濃、模糊，肋膈角

8、區(qū)見KerleysB線，心影呈二尖瓣型 急性中央型肺水腫 （心/圖）男性，56歲。有心梗病史，現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲。X線所見：兩肺沿肺門分布陰影呈蝶翼狀 心影增大。意見：心衰肺水腫。鑒別診斷：肺泡細胞癌。做個CT看看 。急性中央型肺水腫 （腎/圖）急性腎功能衰竭患者。兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影，以肺門區(qū)明顯，分布較對稱，呈“蝴蝶狀”。 彌漫型肺水腫 （心/圖）左心衰竭患者。兩上中肺野分布大小不一，輪廓不清的增密陰影。（臨床特點：心臟病，大心臟，向心性肺水腫 ）彌漫型肺水腫 （ARDS/圖1）非典患者，周圍性肺水腫，心影大致正常。彌漫型肺水腫 （ARDS/圖2）患者女性，48歲，游泳時發(fā)生溺水，

9、18分鐘后送至急救部。入院時患者呈昏迷狀態(tài)，口唇紫紺，口吐紅色泡沫，心音弱，呼吸每分鐘13次，雙肺布滿濕羅音，血氧飽和度39。胸片示雙肺肺水腫。 彌漫型肺水腫 （ARDS/續(xù)圖2）立即給予行氣管插管上呼吸機（PEEP加至15cmH2O ），甲強龍等治療，2小時后患者病情初步穩(wěn)定，血氧飽和度升至97。4小時30分患者意識逐漸清醒。1天后停呼吸機，拔除氣管插管，治療1周，痊愈出院。局限性肺水腫 （圖）風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。局限于右側(cè)和左上肺見團狀和片狀增密陰影。 大葉性肺炎 （圖）胸部X線線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影 診 斷根據(jù)典型癥狀體 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困難

10、和休克目前診斷上的最新進展診斷心力衰竭的金標準血漿腦利鈉肽（BNP） 心房利鈉肽（NT-ANP）鑒別診斷心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 項 目 心原性哮喘 支氣管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基礎 族史或過敏史 心臟病，病程 長期反復發(fā)作 較短。 史 ，病程長。 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘病 癥狀 多見于中老 多從青少年起病 年人，有極 為呼氣性呼吸困 度呼吸困難， 難,持續(xù)時間長， 咳白色或粉 達數(shù)小時或數(shù)天。 紅色泡沫狀 痰，持續(xù)時 間短。 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘體征有基礎心臟病 兩肺滿布哮鳴 的體征心尖部 音，可有肺氣 可聞及舒張期 腫征濕羅音少 奔馬律，兩肺 或

11、無。 可聞及濕羅音 或哮鳴音，以 濕羅音為主。項目 心原性哮喘 支氣管哮喘治療 快速利尿、 氨茶堿、腎上反應 血管擴張 腺皮質(zhì)激素有 劑、洋地 效。 黃、嗎啡 等有效。 治療治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應該爭奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時可以挽救病人的生命，否則就可導致病人死亡。其治療對策包括三個方面：治療治療搶救措施：搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療急性肺水腫搶救措施 體位：半臥位或坐位 高流量吸氧： 嗎啡： 快速利尿： 血管擴張劑： 強心劑： 氨茶堿等：搶救措施：搶救措施：體位：體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回

12、流。高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。 搶救措施：搶救措施：嗎啡嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕 病人的煩躁不安。 用藥注意事項：嚴密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。 老年體弱者減量。 搶救措施：搶救措施：快速利尿快速利尿：是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴張靜脈作用，而且此作用對肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2

13、mg靜注。搶救措施搶救措施： 硝普鈉：硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應首選。伴心原性休克者應與多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事項：從小劑量開始，直至達到所需效果。避光；每6小時更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。搶救措施：搶救措施：硝酸甘油：硝酸甘油： 用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時無硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。搶救措施：搶救措施：

14、強心甙：強心甙： 適用于快速心房顫動或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應用。禁用于嚴重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時最好不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。 搶救措施：搶救措施：氨茶堿氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。搶救措施：搶救措施：有條件時可應用漂浮導管監(jiān)測肺毛細血管鍥嵌壓指導治療。去除誘因去除誘因有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常-及時糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復律。避免快速大量補液，避免體力及精神負荷?；静∫虻闹委熁静∫虻闹委煾哐獕赫哐杆俳祲海还谛牟≌邤U張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。