靜脈用胺碘酮(共4頁)

《靜脈用胺碘酮(共4頁)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《靜脈用胺碘酮(共4頁)（5頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上 靜脈用胺碘酮 蚌埠市中心醫(yī)院 幾個問題 ? 靜脈和口服用藥作用一致嗎？ ? 靜脈用藥需用負荷量嗎？ ? 有日用藥最大量嗎？ ? 可用于所有快速心律失常嗎？ ? QT延長需停藥嗎？ ? 何時加用口服制劑？ ? 靜脈和口服用藥副作用相同？ ? 復(fù)發(fā)需再負荷嗎？ ? CAST試驗告訴我們什么？ 胺碘酮的歷史 l 1961年合成 l 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用 l 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用 l 八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重

2、毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮 l 1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST I和II)的結(jié)果表明， IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑 l 重新評價胺碘酮治療心律失常的地位 l BASIS, CAMIAT, EMIAT等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位 l 1990年確立在心律失常治療中地位 電生理作用 ? 多因素作用 – III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程 靜脈給藥時主要作用 – 鈉通道阻滯(輕度) – 鈣通道阻滯(輕度) – 非競爭性抑制、b腎上腺素能受體 ? 延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)

3、 廣譜抗心律失常藥物 藥理作用（1） ? 抗心律失常作用 è 減慢竇性心律 è 延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期 è 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo) 可用于預(yù)激伴房顫 藥理作用（2） l 抗心肌缺血作用 è 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 è 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 è 負性肌力作用輕或無 è 降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 心電圖改變 ? PR間期延長 ? 目前認為QT可延長至0.50 -0.55s ? QRS波通常不增寬 ? 可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波口服 靜脈 達峰時間 (Tmax) 2.5-5

4、小時 15-30分鐘 半衰期(T ) 20-100天 最短可在數(shù)小時之內(nèi) 生物利用度 50% 蛋白結(jié)合率 67%-98% 67%-98% 組織分布 肺、肝、腎、心、脂肪等 肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積 脂肪 脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄 膽汁，糞便，腎排泄極少 膽汁，糞便，腎排泄極少 1/2 靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥： 室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 寬QRS波心速，性質(zhì)不明 器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過I類藥物無效

5、 § 用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果，文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好 ——主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上 § 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果（300mg，一次靜注） § 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷 應(yīng)用適應(yīng)癥 § 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 § 不論那種快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療 靜脈胺碘酮的用法 § 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 § 靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注

6、。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg § 靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定 § 靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間 § 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加 靜脈胺碘酮的劑量 § 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量 § 只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量24h總量不超過2000 - 3000mg 胺碘酮合并用藥注意 (1)與華法令合用 增加

7、華法令濃度100% (2)與地高辛合用 增加地高辛濃度70% (3)與普魯卡因胺合用 增加普胺濃度55% (4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度 與以上藥物合用需減量！ l 禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用 l 謹慎與β受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用 l 術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮 靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項 § 不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異 § 靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長、竇緩等現(xiàn)象 § 靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多

8、 靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項 § 必須在CCU進行，嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用 § 劑量要準確，盡量用輸液泵 § 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 § 負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴 § 每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù) 口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系 § 胺碘酮的藥代動力學(xué)特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度 § 目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗資料 § 靜脈用藥首天即可同時開始口服 心律

9、失常復(fù)發(fā)后的再負荷 ? 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成復(fù)發(fā) ? 因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進行再負荷 ? 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小 ? 靜脈再負荷大約是起始負荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異 ? 再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量 靜注胺碘酮不良反應(yīng) 不良反應(yīng)： (1)短時內(nèi)靜注，幾無促心律失常 (2)低血壓反應(yīng)—多巴胺糾正 (3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力藥 (4)心率減慢—必要時起搏 (5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥 機制：

10、(1)不清楚 (2)可能與抗交感有關(guān) (3)部分與多通道阻滯有關(guān) 長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1) 肺纖維化 0.4 QD 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個月 服藥第二年 胸片/6個月 長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2) 甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 T4?T3 治療病例 T3ˉ 正常反應(yīng) 甲亢反應(yīng) T3-

11、發(fā)生率 1-2% 甲減反應(yīng) TSH- 發(fā)生率 2-4% 口服胺碘酮應(yīng)用中的有關(guān)問題 l 口服 è 負荷量：600mg/d，每天3次，持續(xù)8-10天 è 維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個體反應(yīng)采用最小有效劑量) è 抗室律不齊>抗房律不齊 因人而異！ ? 注意隨訪 § 最好每月隨訪一次 § 隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息 § 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無啰音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療 口

12、服胺碘酮應(yīng)用中的有關(guān)問題 關(guān)于用藥后QT間期的改變 § 口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn) § 雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的 § 只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能 關(guān)于甲狀腺功能的改變 § 胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。

13、此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥 § 甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察 § 明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥 § 惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮 關(guān)于停藥和換藥 § 胺碘酮的消除半衰期特別長 § 停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺 § 停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用 § 注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾） 可達龍的特點 l 多因素作

14、用，廣譜——抑制心律失常，降低死亡率 l 負性肌力作用輕或無，維持心輸出量——不影響心功能，適用于心功能不全者 l 舒張外周及冠狀血管——抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病 l 強有力的抗纖顫作用——房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效 l 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)——有效控制房顫房撲心室率 l 不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)障礙——不產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯 l 延長QT間期，但QT離散度小——致心律失常作用極小 l 小劑量即有效，相對生物利用度高——理想的危險與效益比率 從CAST研究中得到的啟示 CAST試驗否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的觀點，使人們意識到，抗心律失常治療并不是對所有病人都有

15、益處，在某些情況下可能帶來不良后果，評價抗心律失常藥物的療效不能單憑其對心律失常本身的作用，更重要的是其對心律失常死亡率和總死亡率的影響 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降 § Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 § Ⅰb類美西律仍在使用 § 在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 § Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類由于明顯的負性肌力作用，負性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 抗心律失常藥物在維持治

16、療中的地位 β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多 § β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用 § 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 § 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 Ⅲ類藥物在治療中占有主導(dǎo)地位 CAST試驗后，胺碘酮應(yīng)用逐漸增多 危重心律失常病人主張早用 非器質(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用 § 在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮： ——威脅生命的室速或室顫(猝死存活者) ——心肌梗塞后心律失常 ——心

17、律失常伴心功能不全 ——房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 胺碘酮以外的Ⅲ類藥物 § 索他洛爾可以用于惡性心律失常 § 副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應(yīng)考慮減量或暫時停藥 § Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察 抗心律失常藥物在維持治療中的地位 鈣通道阻滯劑 目前尚無前瞻性試驗評價鈣拮抗劑治療室性心律失常的病人 一般而言，鈣拮抗劑在治療室性心律失常中的作用不大 用于部分特發(fā)性室速的治療 專心---專注---專業(yè)