急性心肌梗死 (2)課件

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1、急性心肌梗死 (2)1大家好大家好急性心肌梗死 (2)2急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarctioncute myocardia infarction（AMIAMI）心內(nèi)科教學(xué)查房急性心肌梗死 (2)3 1.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。 2.掌握急性心肌梗死的診斷。 3.熟悉急性心肌梗死的處理原則。 4.培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。講授目的和要求急性心肌梗死 (2)4病例匯報 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 婚育史急性心肌梗死 (2)5體格檢查急性心肌梗死 (2)6輔助檢查 心電圖 心肌壞死標志物:TNI(+)急性心肌梗死 (2)7診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

2、陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能級（Killip分級)急性心肌梗死 (2)8治療 一般治療 溶栓 抗凝抗血小板 積極處理并發(fā)癥急性心肌梗死 (2)9典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心肌損傷特異性標志物標志物AMI急性心肌梗死 (2)10急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI）急性心肌梗死 (2)11 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得

3、心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。致心肌壞死。新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死 (2)12病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄。嚴重狹窄。急性心肌梗死 (2)13斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜急性心肌梗死 (2)1

4、4破裂的斑塊破裂的斑塊急性心肌梗死 (2)15二二 誘因誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者急性心肌梗死 (2)16 冠狀動脈病變冠狀動脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理急性心肌梗死 (2)17 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始

5、吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心?；蛴闲孕墓＃?急性心肌梗死 (2)18 分 類 舊分類：Q波性和非Q波性 新分類：STEMI和NSTEMI急性心肌梗死 (2)19血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應(yīng)、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭泵衰竭 （ Kill

6、ipKillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源有心源性休克性休克病理生理病理生理急性心肌梗死 (2)20 先兆先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: : 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: : 發(fā)熱、心動過速發(fā)熱、心動過速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: : 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失

7、常: : 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: : 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: : 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴重者可發(fā)。嚴重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性心肌梗死 (2)21急性心肌梗死 (2)22 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減心界輕至中度增大、心率多增快

8、，少數(shù)可減慢；慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦包摩擦 音；收縮期雜音音；收縮期雜音 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征征急性心肌梗死 (2)23心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ST段抬高的傳統(tǒng)標準 V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv ST段抬高的新標準 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

9、。急性心肌梗死 (2)24心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ST段抬高 急性心肌梗死 (2)25急性心肌梗死 (2)26 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性心肌梗死 (2)27心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 病理性病理性Q波傳統(tǒng)標準波傳統(tǒng)標準時限時限40ms振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波波 病理性病理性Q波新標準波新標準時限時限30ms振幅振幅1mm急性心肌梗死 (2)28病理性病理性Q Q波波急性心肌梗死 (2)29T波倒置波倒置急性心肌梗死 (2)30定位診斷定位診斷急性心肌梗死 (2)31定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁

10、下壁 aVF aVF 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁VV1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁VV1 15 5 正后壁正后壁VV7-97-9 右室右室 VV4R4R-V-V5R5R急性心肌梗死 (2)32急性心肌梗死 (2)33 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 MYO MYO 肌紅蛋白肌紅蛋白 CK-MB CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI / TnT TnI / TnT 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I/TI/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GO

11、T AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實驗室檢查實驗室檢查急性心肌梗死 (2)34血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化急性心肌梗死 (2)35 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查急性心肌梗死 (2)36 超聲心動圖超聲心動圖急性心肌梗死 (2)37放射性核素放射性核素急性心肌梗死 (2)38心肌梗

12、死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標記物的動態(tài)變化壞死性標記物的動態(tài)變化急性心肌梗死 (2)39 新的新的 A M I A M I 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT TnT / I/ I ) ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動態(tài)改變動態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 急性心肌梗死 (2)40心

13、前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高急性心肌梗死 (2)41 心絞痛心絞痛 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹癥急腹癥 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷急性心肌梗死 (2)42心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹

14、部可稍低或上腹部 2 2、性質(zhì)、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性壓榨樣或窒息性 更劇烈更劇烈 3 3、誘因、誘因 勞力、情緒激動勞力、情緒激動 不常有不常有 4 4、時限、時限 短、短、1515分內(nèi)分內(nèi) 長、數(shù)小時長、數(shù)小時或或1-21-2天天 5 5、頻率、頻率 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作 不頻繁不頻繁 6 6、NTGNTG療效療效 顯著顯著 無效無效急性心肌梗死 (2)43 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂心臟破裂 17575歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。急性心肌梗死 (2)502 2）禁忌證

15、）禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向?；顒有詢?nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。急性心肌梗死 (2)513 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織

16、型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈靜脈給藥，先推注給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 40mg 2h2h滴完滴完急性心肌梗死 (2)52冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)

17、阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）急性心肌梗死 (2)53左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)54球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失急性心肌梗死 (2)55 消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/

18、:Atropine/起搏起搏 控制休克控制休克 補液補液/ /升壓藥升壓藥/IABP+PTCA or CABG /IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭治療心力衰竭急性心肌梗死 (2)56二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號的為符號的5 5個方面：個方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B B Betaloe Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心

19、臟負荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressureBlood pressure控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E E Education Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉急性心肌梗死 (2)57復(fù)習(xí)思考題1. 心肌梗死的病因和發(fā)病機制是什么？ 2. 心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？急性心肌梗死 (2)58右冠狀動脈近端右冠狀動脈近端9595狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)59左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端95狹窄狹窄急性心肌梗死 (2)60球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失